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神经康复 主讲 唐朝彬 2020 3 18 1 脑卒中康复脑外伤康复脑性瘫痪康复多发性硬化康复帕金森病康复老年期痴呆康复脊髓炎康复面神经康复癫痫康复脑炎和脑膜炎康复胶质瘤和脑膜瘤康复 2020 3 18 2 主要内容 3 3 概述 康复治疗 小结 2020 3 18 3 定义脑卒中 也可称之为脑血管意外 是指突然发生的 由脑血管病变引起的局限性脑功能障碍 并维持时间超过24小时或引起死亡的临床综合征 2020 3 18 4 分类出血性 脑出血 蛛网膜下腔出血 缺血性 脑血栓形成 脑栓塞 流行病学 发病率 死亡率 致残率高 2020 3 18 5 康复小组神经内科医生 早期 康复科医生康复治疗师 PT OT ST 神经内科或康复医学科护士心理治疗师家属社会志愿者 2020 3 18 6 主要功能障及问题1 肺部感染7 肢体瘫痪2 深静脉血栓8 关节僵硬 挛缩3 胃肠反流9 肩痛4 尿路感染10 肩关节脱位5 褥疮11 语言障碍6 膀胱控制障碍12 吞咽障碍13 三大并发症 2020 3 18 7 偏瘫及肌力分级偏瘫 脑卒中患者一侧肢体的运动功能障碍肌力分级 0级肌肉完全麻痹 触诊肌肉完全无收缩力 级肌肉有主动收缩力 但不能带动关节活动 可见肌肉轻微收缩 级可以带动关节水平活动 但不能对抗地心引力 肢体能在床上平行移动 级能对抗地心引力做主动关节活动 但不能对抗阻力 肢体可以克服地心吸收力 能抬离床面 级能对抗较大的阻力 但比正常者弱 肢体能做对抗外界阻力的运动 级正常肌力 肌力正常 运动自如 2020 3 18 8 肩痛 肩关节半脱位 发病率81 发病早期 肩关节被动活动范围结束时锐痛 整个活动范围内出现的剧痛 接触后出现的难以忍受的疼痛 2020 3 18 9 失语症指正常地获得语言能力后因某种原因使得语言区域及相关区域受到损伤而产生的后天性语言功能障碍 听 说 读 写都或多或少发生障碍 构音障碍是由于发音构音器官异常 神经肌肉的器质性病变或功能性因素而造成的发声 发音 构音 共鸣 韵律等言语运动控制障碍 表现为发音含糊不清 语调及速率 节奏异常 鼻音过重等言语听觉性的改变 2020 3 18 10 吞咽障碍脑卒中所致吞咽障碍主要是由于舌咽 迷走和舌下神经的核性或核下性损害产生的真性延髓麻痹和双侧大脑皮质或皮质脑干束损害引起的假性延髓麻痹 吞咽障碍的患者常发生误吸引起呛咳 肺部感染 严重者引起窒息死亡 2020 3 18 11 废用综合征 由于急性期后担心早期活动有危险而长期卧床 这样 限制主动性活动的结果是使肌肉萎缩 骨质疏松 神经肌肉的反应性降低 心肺功能减退等 加之各种合并症和并发症的存在和反复 如肺部感染 泌尿系感染 褥疮 严重的肩痛和其它疼痛等 致使患者的主动性活动几乎完全停止下来 时间一久 就形成严重的 废用状态 2020 3 18 12 误用综合征 相当多的患者和医务工作者虽然认识到应该较早的进行主动性训练 但由于缺乏正确的康复知识 一味地进行上肢的拉力 握力和下肢的直腿抬高训练 早早地架着患者下地 走 结果是加重了抗重力肌的痉挛 严重地影响了主动性运动向随意运动的发展 而使联合反应 共同运动 痉挛的运动模式强化和固定下来 于是形成了 误用状态 2020 3 18 13 过用综合征 有的患者卒中后心急如焚拼命训练 如过度用偏瘫步态行走造成健侧膝关节滑膜炎甚至产生膝关节积水 因此 最好在医院中接受正确的训练方法后再回家训练 2020 3 18 14 康复治疗 一 康复治疗原则1 选择合适的康复时机 一般在生命体征平稳48小时 2 康复评定贯穿于脑卒中治疗的全过程 包括急性期 恢复早期 亚急性期 恢复中后期和后遗症期 3 康复治疗计划是建立在康复评定的基础上 由康复治疗小组共同制订 并在治疗方案实施过程中逐步加以修正和完善 4 康复治疗注意循序渐进 要有脑卒中患者的主动参与及其家属的配合 并与日常生活和健康教育相结合 5 采用综合康复治疗包括物理治疗 作业治疗 言语治疗 心理治疗 传统康复治疗和康复工程等 6 常规的药物治疗和必要的手术治疗 2020 3 18 15 康复治疗1 重视患侧刺激2 保持良好的肢体位置3 体位变换 翻身 4 床上运动训练5 床上坐起训练6 语言肌群训练 2020 3 18 16 重视患侧刺激通常患侧的体表感觉 视觉和听觉减少 加强患侧刺激可以对抗其感觉丧失 避免忽略患侧身体和患侧空间 房间的布置应尽可能地使患侧在白天自然地接受更多的刺激 如床头柜 电视机应置于患侧 所有护理工作如帮助病人洗漱 进食 测血压 脉搏等都应在患侧进行 家属与病人交谈时也应握住患侧手 引导偏瘫病人头转向患侧 避免手的损伤 尽量不在患肢静脉输液 慎用热水袋热敷 2020 3 18 17 肢体功能位 在早期治疗中起重要作用 是为防止或对抗痉挛的出现 保护肩关节 早期诱发分离运动而设计的一种治疗体位 正确的卧位姿势可以减轻患肢的痉挛 水肿 增加舒适感 患侧卧位 健侧卧位 仰卧位 坐卧位 2020 3 18 18 头部自然舒适 患侧上肢尽量前伸 将患肩拉出 避免其不受压和后缩 肘关节伸直 前臂旋后位 掌心向上 腕关节自然背伸 指关节伸展 患侧髋关节伸展 膝关节微曲 健侧上肢自然放置于体侧 健侧髋 膝关节屈曲 下垫一较长枕 踝背屈90 注意 患肢勿受压患侧卧位 2020 3 18 19 患者取最舒适的体位 在躯干前后各置一软枕 以保持躯干完全侧卧位 而非半侧卧位 患上肢充分前伸 肘 腕 指个关节伸展 掌心向下 肩关节屈曲100 左右 患上肢下垫 患下肢髋膝下方垫枕 髋关节自然屈曲 并防止踝关节内翻 健侧上肢自然舒适 健侧下肢髋膝略微屈曲 自然放置 健侧卧位 2020 3 18 20 患者肩胛骨和骨盆下应垫薄枕 防止日后的后缩 患侧上肢呈肩关节稍外展 伸肘 伸腕 伸指 掌心向上 患侧下肢呈屈髋 屈膝 足踩在床面上 必要时给予一定的支持或帮助 或伸髋 伸膝 踝背屈90 足底可放支持物或置丁字鞋 但痉挛期的除外 以免足底受刺激引发紧张性反射而加重足下垂 注意 不在手心及足底部放置硬物而加重痉挛 仰卧位 2020 3 18 21 足下垂的防治 2020 3 18 22 坐位坐位时应保持病人躯干的直立 可用大枕垫于身后 髋关节屈曲90度 双上肢置于移动桌上 防止躯干后仰 肘及前臂下方垫软枕以防肘部受压 2020 3 18 23 2020 3 18 24 床上坐位 椅上坐位握小立柱 2020 3 18 25 方法 被动向健侧翻身 主动翻身动作训练 被动向患侧翻身 体位变换 2020 3 18 26 被动向健侧翻身旋转上半身时 护理人员一手放在颈部下方 另一手放在患侧肩胛骨周围 将头及上半身转呈侧卧位 旋转下半身时 护理人员一手放在患侧骨盆 另一手放在患侧膝关节后方 将其转成侧卧位 下肢放置于自然屈曲位 2020 3 18 27 被动向患侧翻身护理人员先将患侧上肢放置于外展90 的位置 再让患者自行将身体转向患侧 若患侧不能自行翻身可采用向健侧翻身的方向 帮助患者翻身 2020 3 18 28 主动向健侧翻身双手手指十字交叉握手 患手拇指置于健手拇指上 以支持患侧上肢 健腿插入患腿下方 双上肢伸直上举做左右侧方摆动 借助摆动的惯性 让双上肢和躯干一起翻向健侧 康复护理人员可协助其旋转骨盆 2020 3 18 29 患手拇指置于健手拇指上 健腿插入患腿下方 Bobath 2020 3 18 30 上肢自助被动运动 2020 3 18 31 四肢关节的康复训练1 按摩上肢 3次 肩关节活动 外展 上举 搭对侧肩各10次 按摩上臂 肘关节活动 屈伸10次 旋 按摩前臂 腕关节活动 屈伸10次 旋 按摩手掌 指关节活动 各3次 2 按摩下肢 3次 髋关节活动 外展 上举髋关节 膝关节屈曲 伸展到最大限度 内收外展髋关节 各10次 按摩大腿 膝关节活动 屈伸10次 按摩小腿 踝关节活动 屈伸10次 旋 按摩足面 趾关节活动 各3次 注 训练顺序从近端到远端 先上肢后下肢 2020 3 18 32 患者仰卧位 上肢放于体侧 双下肢屈髋屈膝 足平踏于床面 伸髋使臀部抬离床面 维持此姿势并酌情持续5 10秒钟 双侧桥式运动目的 学习控制骨盆的运动 为以后的良好的行走模式做准备 2020 3 18 33 单桥训练 2020 3 18 34 肩关节 内旋和外旋 屈曲和外展 2020 3 18 35 2020 3 18 36 牵张跟腱 预防足下垂 2020 3 18 37 2020 3 18 38 语言训练训练的方法 语言的动作训练 重点是练习舌的活动功能和发音肌群的动作 发音练习 先用简单的词 如同婴儿学语言一样 可以先教爸爸 妈妈 朗读一些简单的句子 如报刊上的大标题 日常生活中的常用语等 教他原先熟悉的歌曲 小调等这样一方面可锻炼语言功能 另一方面还可唤起语言的记忆 总之 语言康复锻炼要先易后难 结合实际生活循序渐进的原则进行 不厌其烦地反复进行 每天至少三次 每次半小时 另外 也要注意给病人一定的鼓励措施 以增强配合康复锻炼的信心 2020 3 18 39 2020 3 18 40 鼓腮 吹吸训练 舔舌 语言训练 肌群运动 2020 3 18 41 饮食护理指导脑卒中患者进食高蛋白 高维生素 低盐 低脂 低胆固醇的清淡饮食 多食蔬菜 水果 鱼类 豆类等 患者不能自口进食或吞咽时给予鼻饲流质饮食 注意保持大便通畅 可服麻仁丸 番泻叶等以通腑泻浊 切忌暴食暴饮 辛辣肥甘厚味 烟酒 限制动物性脂肪 蛋黄和含糖食物的过量摄入 2020 3 18 42 2020 3 18 43 小结 脑卒中康复治疗过程中的注意事项可以做 在卧床期间必须给患者的偏瘫侧肩关节和髋关节下垫枕头 防止关节脱位 每天拍打偏瘫侧上肢外侧 下肢后方 和患者讲话时应站在患者的偏瘫侧 上肢只能练习伸肌 伸手臂 下肢只能练习屈肌 屈腿 最佳坐姿 双脚垂到床下的坐位 每天牵拉跟腱 防止挛缩 在康复医生指导下进行关节的被动活动 让患者按发病前的作息时间活动和休息 2020 3 18 44 不可以做 不要触摸患者的手心和脚心 加重痉挛 不能触摸偏瘫上肢内侧和下肢前方 在没有经过康复医生同意下不要行走 易造成误用综合征和无实用性步行 不要让患者在床上采用半躺的姿势 如双脚伸直上身斜坐在床上 上肢不能练习屈曲 拉的动作 下肢不能练习踢腿动作 伸直腿抬动作 不要让患者练习用力抓握 不能用握力器和滑轮装置 不要拉患者瘫患侧的肩膀 尽可能早的做到不在床上大小便 2020 3 18 45 膀胱康复治疗 每次导尿前30min对患者进行膀胱功能手法训练 即用手指在患者耻骨联合上方进行有节奏的轻拍 连拍7 8次 停顿3s 反复进行2 3min 摩擦大腿内侧 刺激会阴部或阴茎体部 牵拉阴毛 每个部位重复2 3次 以寻找引起排尿动作的部位 诱发膀胱的反射性收缩而产生排尿 2020 3 18 46 物理治疗 音频电疗具有改善局部血液循环 调节微循环 促进神经功能恢复 解除膀胱痉挛作用 治疗以患者有明显震颤感 轻度的紧缩感为宜 治疗结束时观察局部皮肤情况 每天进行l以次 每次20min 每周6d 2周为1个疗程 微波治疗利用微波的热效应和生物效应 能使局部肌肉松弛 缓解肌肉痉挛 促进膀胱功能恢复 每天行微波治疗1 2次 每次15 20min 每周使用6d 2周为1个疗程 2020 3 18 47 直肠康复治疗 1 手指刺激诱导法 戴手套 手指插入直肠 刺激直肠和盆底肌 耻骨直肠肌激发便意 这时令其收缩盆底肌和括约肌使手指在肛管内有收缩感 每小时20 30次 2 直肠球囊训练法 将连接细导管的气囊置于直肠向气囊内注气 使直肠膨胀