超声检查申请单的填写及报告单的解读PPT课件.ppt

超声检查申请单的填写及报告单的解读 1 医学发展到今天 已经越来越离不开各种辅助检查 要进行这些辅助检查 临床医生就必须开出各种申请单 开好这些申请单 使有关医技科室明确临床医生检查的目的和要求 了解病人的相关信息 从而提供准确 可靠 有效的检查信息 这对于疾病的诊断和治疗大有裨益 超声检查申请单的填写 2 超声检查申请单的填写 我们发现在平时工作当中 临床医生往往由于病号多 工作忙碌而忽略填写申请单的重要性 主要表现为 一般项目填写不全 如住院号 门诊号 病区 床号等 临床病史填写不全或出现空项 有以往影像学检查结果但不填写 实验室检查经常空项 无临床诊断等 3 超声检查申请单的填写 一 基本要求1 病人信息填写患者姓名 性别 年龄 门诊科别或病区 床号 住院号 临床诊断 住址 联系电话 经常出现患者身份不符情况 影响病人以前影像资料的查询 不能进行有效的前后对比 2 申请医师姓名 3 申请时间 年 月 日 4 急诊检查需注明时分 急诊 危重患者需注明 急 或 危 字样 5 床旁超声需注明 4 超声检查申请单的填写 二 重点要求一定要提供病史 如肿瘤史 手术史等 抓住重点 有的放失 要求围绕检查的目的和检查部位重点 简明 扼要地描写 一定要提供重要的实验室检查 如HCG 血尿常规 肝功能等 一定要提供重要的体格检查 如腹部压痛点等 一定要提供已有的阳性检查结果 复诊病例一定要提供以往检查结果 5 超声检查申请单的填写 三 申请单中临床诊断这一项 除了写目前病历上所写诊断的同时 还可将高度怀疑的诊断也写上 并在其后面加上 这样会给医技科室诊断提供更多的相关信息 总之 超声诊断结果与临床医生提供的信息是密切相关的 有时候临床的一些信息可以左右我们的诊断 6 超声检查申请单的填写 超声检查前准备 上腹部 消化系统 腹部肿块 要空腹8 12小时 进餐影响胆囊和胰腺的显示 下腹部 妇科 泌尿系统 须充盈膀胱 特别强调怀疑输尿管结石一定要充盈膀胱 小儿不合作者要进行镇定后方可检查 妇科检查申请单一定注明经阴道还是经腹部 阴道超声适用于已婚妇女 有性生活史女性 7 超声报告的解读 超声成像实际上就是利用探头向人体发射超声脉冲 遇到组织器官的界面时将发生反射和散射脉冲信号 检测此回声信号 就能对人体的组织器官进行定位 并检测其组织的特征 8 超声报告的解读 超声报告单分上项 中项 下项 上项 为病人的基本信息中项 记录检查时的发现 包括图片和文字 应细致 客观 文字简练 描述全面 不加入任何主观判断 病变描述由面到点 由整体到局部 局灶性病变要做定位 测量及其他重点描述 下项 超声检查后提示意见 包括有无病变以及病变的性质 9 超声报告的解读 黏贴超声报告单一份 10 超声报告的解读 看图要点 1 先看体表标记 大体知道显示的是什么脏器 2 再看图上的注释 3 分析图像 4 得出自己的印象 11 超声报告的解读 回声强度描述可分为 强回声 相当于结缔组织 钙化 骨 或结石的回声 高回声 相当于肝血管瘤 息肉的回声 等回声 相当于肝 脾的回声 低回声 相当于肾皮质的回声 无回声 相当于胆囊和膀胱的回声 混合回声 具有上述两种以上的回声 如包块内部既有实性部分又有液性部分 或者既有强回声又有低回声 12 超声报告的解读 黏贴不同回声的图像 13 超声报告的解读 回声分布的描述 实质性脏器回声的分布程度常用的描述词语 均匀 尚均匀 欠均匀 不均匀 尚 欠 不 14 超声报告的解读 图像描述 形态轮廓 脏器的大小 形态 包膜等 内部回声 均匀 欠均匀 不均匀 边界情况 边界清或不清 后方回声 囊性肿物后方回声增强 结石 骨骼后方可见声影 金属后方可见彗星尾征 周邻关系 有无挤压 粘连或侵犯周围邻近器官 压缩性 加压探头 观察肿物的柔韧性 15 超声报告的解读 特殊征象的描述 1 双筒猎枪征或平行管征 胆总管扩张 2 牛眼征或靶环征 肝脏恶性肿瘤 3 假肾征 肠道肿瘤4 彗星尾征 金属或气体5 键盘征或鱼骨刺征 小肠梗阻6 双边征 胆囊炎7 同心圆或套筒征 肠套叠形象化地描述某种病变的声像图特征 在诊断中具有重要意义 16 超声报告的解读 解读技巧 1 首先阅读检查发现部分的描述 获得所检查器官的情况概要 2 根据检查发现部分的描述 有针对地观看报告中的图像 3 结合临床资料和超声发现描述 阅读超声诊断意见 17 超声报告的解读 4 根据其它资料 客观地评价超声检查结果 5 清醒认识 任何辅助检查都有局限性 临床医生是信息最全面的指挥员 要相信在病史 体检 辅助检查三大类资料面前 只有自己才能得到最接近真实的病情判断 坚持首先相信病人 病史 其次相信自己 体检结果 第三才相信其它资料的良好职业习惯 并在临床处置和观察中验证自己的判断 临床医生的综合判断 在辅助检查 金标准 面前仍然非常重要 18 超声报告的解读 超声检查的优缺点 优点 操作方便可非常好地显示内脏器官的解剖图像无损害无痛苦可多次重复检查价格实惠 19 超声报告的解读 局限性 1 定位能力相对较强 定性能力较差 超声检查的影像属于大体解剖图像 定位能力强 但不具有病理检查这种微体解剖的定性能力 例如实质脏器的占位性病变 单凭超声图像常难以明确其良恶 20 超声报告的解读 2 对器官之间解剖关系判断有一定局限 因是小探头获得的局部解剖图 常常只能小范围内显示器官与周围组织的空间关系 加之切面的可变范围很大 空间关系特征表达有限 难以达到CT 磁共振这类固定切面和大范围扫查所获得的图像对器官空间关系的表达效果 特别在病理情况下 解剖结构改变 难以明确真实的解剖关系 容易给诊断带来困难或判断失误 21 超声报告的解读 3 病人检查前准备的好坏会明显影响图像质量和判断 不同的准备状态 病人图像可发生很大的变化 例如膀胱不同充盈状态下同一个人子宫内回声可以发生由极低回声到强回声的显著变化 误导医生作出错误的判断 4 测量数据是相对值 超声图像是超声切面图 每次的切面都不可能完全在同一处 测量数据只能是相对值 换句话说 每次检查同一个病人器官的数据都会有小范围的误差 不可能完全相同 22 超声报告的解读 5 医生的经验仍然会较大影响结果判断 看图说话 必将受到图像范围 显示质量 同病异像 异病同像的制约 此时经验显得比较重要 6 临床资料 病史 可影响超声图像的判断 有多部妇产科超声专著说 妇产科超声结论50 来源于病史 23 超声报告的解读 7 检查有一定的假阴性 例如胆囊颈结石 胆总管结石 输尿管结石 阑尾炎等 8 特殊情况下 肥胖 气体干扰明显 骨骼遮挡 声阻抗大的病人 体位受限的病人 常难以获得清晰 准确的图像 24 超声报告的解读 注意事项 1 气体对超声检查的影响极大 有时胃肠胀气 胰腺及腹腔内肿块很难被发现 2 超声对实质性脏器显示较满意 而对有些空腔脏器显得有些 无能为力 比如胃肠道 3 某些结构在没有严重病变时往往很难被超声显示 如阑尾 输卵管 输尿管 因此输尿管不扩张 并不能排除输尿管结石的可能 4 对同一个患者同一个部位同一位超声医生来测量 数据可能存在一定的差别 这是不可避免的 CT 核磁等大型检查设备有固定切面 每次测量 切面固定 误差较小 5 超声设备允许存在一定的误差 3mm 两台设备同时测量同一部位 可以存在一定的误差 25 超声报告的解读 临床技术操作规范超声医学分册 中华医学会 对于某些常见病 检查方法与分析手段已经较为成熟 可结合病史及其他临床资料 做出明确诊断 例如囊肿 结石 早孕等 对于多数病变 主要针对超声检查的发现作出描述性的报告 其中器官与组织异常的区域 对其物理性质进行判断 例如实质性 含液性 含气性等 至于病因性诊断 则仅为分析性或推断性意见 对于比较复杂或疑难诊断的病变 以现象描述为主 仅供临床医师作为参考 26 如何搞好临床与超声检查间的协作 临床医生与超声医生间的有趣现象 1 临床医生既离不开超声检查 又不满意超声检查结果2 在认为超声检查结果与临床情况 不吻合 时 常会找不同医生 不同医院进行再次检查 然后不自觉地像打蓝球一样 采取 三打二胜 的方式决出自己的最终判断结果3 为判断对超声医生的信任度有多大 在申请单上有意不写出其已有的阳性检查结果 包括其它医院检查 考验超声医生 看你认不认得 如果认得到 信任度增强 否则 信任度大打折扣 27 如何搞好临床与超声检查间的协作 临床医生与超声医生互相协作 无论临床医生还是超声医生都应该主动与对方多多沟通 随访临床治疗 特别是手术 结果 验证和提高检诊水平 长时间协作及反复沟通 临床医生与超声医生之间会达到一定的默契 28 如何搞好临床与超声检查间的协作 临床医生认真书写检查申请单 特别是写出已经检查到的阳性结果 这对B超医生