老大学冠心病防治PPT课件.ppt

1 冠状动脉性心脏病coronaryheartdisease 滨州医学院附院心内科刁树玲 2 冠状动脉 3 冠心病的发生 4 概述 基本概念 冠状动脉粥样硬化 斑块形成 管腔阻塞或 和 冠脉痉挛致心肌缺血缺氧或坏死 统称为冠状动脉性心脏病 coronaryheartdisease 简称冠心病 亦称缺血性心脏病 多见于成年男性 女性绝经后发病多于男性已成为威胁人类生命健康的大敌欧美发病率最高 中国发病率逐年上升 5 动脉粥样硬化atherosclerosis AS 6 肥胖儿童 7 AS的病因和发病情况 主要危险因素 一 年龄 性别 40岁多见 49岁以后进展较快男 女 2 1女性绝经后发病高于男性二 血脂异常TC TG LDL VLDL ApoB Lp a HDL ApoA 8 AS的病因和发病情况 三 血压增高SBP 和 或 DBP 四 吸烟五 糖尿病和糖耐量异常 9 AS的病因和发病情况 吸烟AS的发病率和病死率较不吸烟者高2 6倍与吸烟量成正比 10 AS的病因和发病情况 次要危险因素 1 肥胖体重指数 体重 Kg 身高 m 2体重指数 24Kg m2为超重体重指数 28Kg m2为肥胖代谢综合征的首要因素 11 AS的病因和发病情况 2 静息生活方式 3 西方饮食方式 4 遗传因素 5 A型性格 6 高半胱氨酸血症 7 胰岛素抵抗 8 血纤维蛋白原 凝血因子 9 病毒 衣原体感染 12 脂斑期 标本取自5岁儿童的主动脉 13 脂纹期 标本取自20岁青年的主动脉 14 纤维斑块期 主动脉纤维斑块 15 斑块破裂 主动脉斑块中有溃疡形成 16 分型 1979年WHO分型 一 无症状性心肌缺血无症状 有心肌缺血客观证据二 心绞痛三 心肌梗死四 缺血性心肌病五 猝死 17 心绞痛anginapectoris 18 特点 在冠脉狭窄基础上 心肌负荷增加引起心肌急剧的 暂时的缺血 缺氧的临床综合征 胸骨后或心前区压榨样疼痛可放射至左肩和左上肢持续数分钟多在劳累后发作休息或药物可缓解 19 发病机制 心肌供血与需血发生矛盾心肌耗氧指标 HR SBP心肌细胞摄取血氧含量的65 75 冠脉循环有很大的储备力 剧烈活动冠脉血流量可增至休息时的6 7倍冠脉狭窄时扩张受限 血流减少 休息可无症状 但当劳累 激动时 心肌张力 收缩力 BP HR 导致心肌耗氧 心肌血液供求发生矛盾 心肌缺血缺氧 引起心绞痛 20 病理病生 冠脉狭窄程度 70 75 才有症状 21 临床表现 症状部位 胸骨中上段或心前区 手掌范围大小放射部位 左肩 背部 左臂内侧达无名指小指 上腹部 颈部 咽部 下颌部等性质 压榨感 窒息样 烧灼感 紧缩感诱因 劳累 激动 饱餐 冷空气 饮酒 吸烟持续时间 3 5分钟 范围1 15分钟缓解因素 休息 硝酸甘油体征HR BP 出汗 S4 心尖区SM 22 CAG LAD中段2处90 狭窄 23 CAG LAD近段90 狭窄 24 防治 冠心病现代治疗药物治疗 抗凝 抗血小板 抗缺血 调脂治疗 介入治疗 PTCA STENT 心脏血管旁路移植术 CABG 25 药物治疗 介入治疗 外科治疗 GENE 冠心病治疗策略 26 防治 发作时治疗1休息2药物 硝酸甘油 硝酸异山梨酯 亚硝酸异戊酯缓解期治疗1硝酸酯硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯长效硝酸甘油2 受体阻滞剂可使HR BP 心肌收缩力 耗氧 普奈洛尔 阿替洛尔 美托洛尔 比索洛尔等 27 防治 3钙通道阻滞剂抑制Ca2 内流 抑制心肌收缩 冠脉扩张常用制剂 硝苯地平 缓释剂 控释剂 地尔硫卓尼群地平尼莫地平维拉帕米4冠脉扩张剂有双嘧达莫等 少用 28 防治 中医中药经皮冠状动脉腔内成型术 PTCA 外科 CABG 29 PTCA 30 Stent 31 紧急主动脉 冠状动脉旁路移植术 32 病例男性 54岁 不稳定性心绞痛 陈旧性前壁MI后4年 33 RCA中段90 狭窄 严重偏心狭窄 血管内侧缘钙化影明显 34 直径2 0mm球囊18atm扩张 可见球囊压迹 35 置入Rstent3 5 28mm 通过病变困难 须深置指引导管支持 36 RCA置入Rstent3 5 28mm 以18atm扩张时可见球囊远端40 切迹 37 送入CordisOmini Pass3 0 20mm球囊 28atm扩张后球囊切迹消失 38 支架内高压扩张后RCA中段残余狭窄0 39 LAD中段完全闭塞 以CordisSoft导引导丝通过病变 40 20atm扩张支架时球囊近端压迹达70 且3 5 33mm的球囊回撤时阻力极大 42 保持强力推送指引导管顶端深置至支架内未扩张处 用力送入另一根CordisOmini Pass3 0 20mm球囊 43 3 0 20mm球囊在支架内以28atm扩张至球囊切迹完全消失 44 最后结果 45 心肌梗死myocardialinfarction 46 概述 MI是指由于冠脉狭窄或血栓形成造成血流中断 从而引起心肌缺血性损伤和坏死发病急 病情危重 死亡率高欧美多见 我国发病逐渐增多 北方高于南方治疗的关键是时间 时间就是心肌 时间就是生命 47 病因发病机制 AS为基本病因 48 AS加上下列情况可使心肌血供突然减少或中断 持续20分钟以上即可发生AMI 1斑块破裂 出血继发血栓形成2冠脉痉挛3斑块迅速增长 49 50 CK MBorTroponin Troponinelevatedornot AdaptedfromMichaelDavies AdaptedfromMichaelDavies NSTEMI STEMI 51 AMI的形成 52 病因发病机制 诱发因素 1 发病危险时间 早6 12时 交感神经 血压第一高峰 冠脉张力 PC凝聚性 2 饱餐后 尤其高脂肪餐3 心脏负荷突然明显增加4 心排血量骤降 休克 脱水 大出血 严重心律失常 手术等 53 心肌病变 冠脉闭塞30min后 心肌开始坏死 1h后心肌凝固性坏死 间质充血 水肿 炎症细胞浸润 坏死肌纤维溶解 形成肌溶灶 肉芽组织形成 54 心肌病变 坏死组织1 2w后开始吸收 逐渐纤维化 6 8w形成瘢痕愈合 为陈旧性心梗 55 心肌病变 坏死室壁向外膨出 可形成室壁瘤可分 QMINQMI 56 临床表现 先兆50 81 2 患者发病前有乏力 胸闷 心悸 气急 心绞痛等前驱症状 药物疗效不佳 ECG变化大以初发型 恶化型 变异型心绞痛最具意义症状1疼痛 程度重 时间长 不易缓解 伴烦躁 大汗 濒死感 可无疼痛 一开始即发生休克 急性心衰 疼痛部位不典型 易致误诊 2全身症状 发热 38 HR WBC ESR 3胃肠道症状 恶心 呕吐 上腹疼痛 57 临床表现 症状4心律失常 见于70 95 的患者 多发生于起病1 2w内 以24h内最多见 常见有危险性室早 VT VF AVB LBBB等5低血压状态 血压低而无休克其他表现6心源性休克 见于20 患者 SBP 80mmg 伴烦躁 面色苍白 皮肤湿冷 脉细速 大汗 尿少 20ml h 神志模糊 昏厥7心力衰竭 左心衰发生率32 48 右室梗死为右心衰 58 临床表现 体征1心脏 心界可扩大 HR S1 S4 S3心包摩擦音 10 20 2 3d后 乳头肌功能失调或断裂心尖部3级以上SM心律失常2BP 3其它 心律失常 休克 心衰体征 59 60 治疗 尽早开通血管 减少梗塞面积 减少并发症 提高生存率时间就是心肌 时间就是生命包括院前的识别与急救 急诊室的诊断与治疗 住院治疗生存链 Chainofsurvival 使心跳骤停复苏成功率达到理想最大值的一系列措施 包括绿色通道 发现病人并有旁人联系医疗急救系统 早期CPR 对需要的患者早期电复律和早期ACLS 61 SymptomRecognition CalltoMedicalSystem ED CathLab PreHospital DelayinInitiationofPCI IncreasingLossofMyocytes Circ109 1806 2004 62 治疗 一般处理1卧床休息镇静2吸氧3监护 HR 节律 BP P T R等4护理 少食 流质 通便5关爱 消除紧张 63 治疗 止痛1杜冷丁 50 100mgim吗啡 5 10mgih2硝酸甘油 5 10mgivdrip单硝酸异山梨酯 5 10mgivdrip注意BP 3心肌再灌注 见后述 64 治疗 心肌再灌注疗法在3 6h内进行 可延长至12h1 介入治疗 PCI 经皮腔内冠状动脉成型术 PTCA 可开通梗死相关动脉 IRA 挽救缺血心肌 减小梗死面积 为重要的治疗方法也可植入冠脉支架 stent 65 冠状动脉内支架 66 A B C 左侧旋支病变 67 A B E C D F 68 治疗 心肌再灌注疗法 2溶栓疗法 静脉溶栓和冠脉内溶栓尿激酶 UK 100万U 150万U NS100mlivdrip30min内滴完链激酶 SK 150万U NS100mlivdrip60minrt PA 重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂 100mg用法 先iv15mg 后ivdrip50mg 30min 再35mgivdrip 60min 前后均用肝素抗凝 69 治疗 心肌再灌注疗法冠脉再通判断间接判断 ST段2h内 50 胸痛2h内缓解 2h内出现再灌注心律失常 CK MB峰值提前出现 14h内 直接判断 冠脉造影溶栓后用肝素5天 阿司匹林长期口服 70 治疗 心肌再灌注3 紧急冠状动脉旁路移植术 71 CurrentStatusofReperfusionTherapyinChina Onlyafewcentershaveexperiencedteamwithsurgicalback upOnlyinafewcentersDtoB 90minThrombolytictherapyisstillthemostpopularusedreperfusionstratergyinChina 72 运动处方 发病14天后 若无并发症 可行活动平板运动试验指导出院后的运动处方 73 急性期24小时内 绝对卧床休息 无并发症 24h后 床上腹式呼吸 协助床上洗漱 床上坐起进餐 关节被动运动 若无低血压 坐椅上活动床边活动 第4天 5到7天 逐步增加活动 若有并发症 适当延长卧床时间 74 预后 过去AMI死亡率30 40 监护措施应用 死亡率15 溶栓疗法 死亡率8 急诊PCI 死亡率进一步降低至4 死亡多在1w内 以24h内最多 75 预防 减低或消除危险因素的影响 76 预防 一级预防二级预防A B C D E五个方面A aspirin抗PC凝聚anti anginals抗心绞痛B beta blocker