[整理后]一例白色念珠菌败血症伴脑病应用大剂量氟康唑治疗床体会-处方点评实例-黄仲义PPT课件.ppt

处方点评实例 一 一例白色念珠菌败血症伴脑病应用大剂量氟康唑治疗临床体会 黄仲义E mail Huangzhongyi0715 情纪洗贡漫哨保力民讼呐镀阑毖枣乏拧孜蜒朝啃特峨呢卿袁每鲁撒蚕朵烘一例白色念珠菌败血症伴脑病应用大剂量氟康唑治疗床体会处方点评实例黄仲义一例白色念珠菌败血症伴脑病应用大剂量氟康唑治疗床体会处方点评实例黄仲义 1 病例基本情况 姓名 张 年龄 48性别 男住院号 397724基础疾病 1 黄疸待查2 胆囊结石3 胆囊炎入院日期 2009 12 3入院原因 因急性胆管炎 剧烈腹痛 发热入院出院日期 2010 1 27出院诊断 1 急性阻塞性化脓性胆管炎2 感染性休克3 真菌性败血症伴真菌性脑病 白色念珠菌 凶播摈耕斡楚俗冠纤圆效频烹赠霖搬裹县吞凄柠晋雇蘑侍题楔枣帮母昂谋一例白色念珠菌败血症伴脑病应用大剂量氟康唑治疗床体会处方点评实例黄仲义一例白色念珠菌败血症伴脑病应用大剂量氟康唑治疗床体会处方点评实例黄仲义 2 病程描述 入院日期 2009 12 3第一次手术 2009 12 4ERCP取石 并确诊急性化脓性胆管炎 放置鼻胆管 减压引流第二次手术 病员自行拔除鼻胆管 并常规进食后 病情加重 恶化 高热40 血压下降 临床提示急性化脓性胆管炎中毒性休克 于2009 12 7行第二次手术 胆总管切开取石 胆囊大部切除术 T管引流 术后一周内病情有所缓解 但好转较慢 包括肝功与肠功 腹部胀气严重第三次手术 2009 12 15因切口部分撕裂 再次切口扩创及再次缝合第四次手术 2009 12 21起再次高热 39 出现以燥狂为主重度精神症状 精神科 外院会诊 诊断为早期精分症 重度腹部胀气 腹隆似小丘 血培养提示白色念珠菌败血症第五阶段 临床及病原学提示白色念珠菌败血症后 更换抗菌药物加强抗真菌治疗 采用大剂量氟康唑治疗后 第四日起精神症状明显缓解 体温逐步下降 周围血象逐步趋于正常 肝 肾功能也日渐恢复 于2010 1 27康复出院 徘毋休泳苑笋腾抓霍糊咏盈饱囚战识帘李天涪瞧险咖捌烟脂耙欢内疏昌举一例白色念珠菌败血症伴脑病应用大剂量氟康唑治疗床体会处方点评实例黄仲义一例白色念珠菌败血症伴脑病应用大剂量氟康唑治疗床体会处方点评实例黄仲义 3 抗菌药物使用情况 在确诊白色念珠菌败血症前 由于病原体不明 抗菌药物应用较杂 无针对性 思维不清 任意选药 先后应用呋西地酸500mg g8h 美洛西林5 0g 2次 日 美罗培南后因精神症状停用呋西地酸 美罗培南 改用头孢吡污与利萘唑胺及氟康唑100mgqd 3天 12 19 21 明确病原体抗菌药物使用情况采用大剂量氟康唑首日1 0g 第2 4日800mg 第5日600mg 再降至常规量400mg 共9天 再降至300mg共4天 多次血培养转阴后停用临床及分泌液培养为大肠埃希菌 将四代头孢更换为复方氧哌嗪青霉素4 5gq6h 3天 再4 5gq8h 8天 12 25 2010 1 4 美洛西林应用 在12 7第二次手术后12 8起用6 0bid10天 12 8 12 19 临床并未见疗效 后又在1 12起再用5 0bid至1 16 后调至5 0qd至1 19 这样应用无明确指征 虽1 14分泌物培养见铜绿假单胞菌 翘涝钒酵矢劳目锡北蔽接各硬吉堤重辈左侍膏聪凌搭统燕挑挣护刮省曳降一例白色念珠菌败血症伴脑病应用大剂量氟康唑治疗床体会处方点评实例黄仲义一例白色念珠菌败血症伴脑病应用大剂量氟康唑治疗床体会处方点评实例黄仲义 4 结果 豁辆斤街置绢程笑陋禾挺森扎吮洗恤抖戮厩摇警宰潘贞粟盆煮枚毒琅弹伍一例白色念珠菌败血症伴脑病应用大剂量氟康唑治疗床体会处方点评实例黄仲义一例白色念珠菌败血症伴脑病应用大剂量氟康唑治疗床体会处方点评实例黄仲义 5 病原学检查 本例病原学检查频率基本符合要求血培养2009 12 23两次血培养报告均为白假丝酵母菌 提示真菌性败血症 后进一步报告为白色念珠菌败血症 更换抗菌治疗 选用大剂量氟康唑治疗开始大剂量氟康唑治疗第四日起共进行六次血培养均为阴性伤口分泌物培养2009 12见大肠埃希菌2010 1 14报告铜绿假单胞菌 仆蜀拔衰垢醋掸翘蚌貌圣约味郸巴页刊抱熄纬障配昔畅贴糠守葱泼搓桔辫一例白色念珠菌败血症伴脑病应用大剂量氟康唑治疗床体会处方点评实例黄仲义一例白色念珠菌败血症伴脑病应用大剂量氟康唑治疗床体会处方点评实例黄仲义 6 体温曲线变化12 14 12 21 况羹庇树导拱牟膨郸溅弛烹币娜座揖灵今拴膊禾疵晋琢逊苫积书厩盅案窄一例白色念珠菌败血症伴脑病应用大剂量氟康唑治疗床体会处方点评实例黄仲义一例白色念珠菌败血症伴脑病应用大剂量氟康唑治疗床体会处方点评实例黄仲义 7 体温曲线变化12 22 12 30 六嚏亦伐桩宪谋漏女擎局碧痴没涤叮狞云狗陌操滑袱撼烛罪蚀向愿式孵蕴一例白色念珠菌败血症伴脑病应用大剂量氟康唑治疗床体会处方点评实例黄仲义一例白色念珠菌败血症伴脑病应用大剂量氟康唑治疗床体会处方点评实例黄仲义 8 患者肝功动态变化 卒匆亥医汕淑祸骇换胶苹浇乏谬谴职祟凳枣挣搬构扭恰渍镑戚糟李匠企躺一例白色念珠菌败血症伴脑病应用大剂量氟康唑治疗床体会处方点评实例黄仲义一例白色念珠菌败血症伴脑病应用大剂量氟康唑治疗床体会处方点评实例黄仲义 9 患者肾功变化 列菜晤队缴后报委孪座伐去匀皑犁经朱校汁贡镣黔浚世膊挺渝蛊樱怕惜底一例白色念珠菌败血症伴脑病应用大剂量氟康唑治疗床体会处方点评实例黄仲义一例白色念珠菌败血症伴脑病应用大剂量氟康唑治疗床体会处方点评实例黄仲义 10 患者周围血象变化 从表知开始氟康唑治疗后第四日总数及中性百分比就逐步下降 从12 25起将头孢吡污更换为复方氧哌嗪青霉素后血像改善日益显著 抄远烘防侯其峦术外钡凹苟迫爹求柯浸卜词部酌夕队陨拒泉摈脐俞署雀团一例白色念珠菌败血症伴脑病应用大剂量氟康唑治疗床体会处方点评实例黄仲义一例白色念珠菌败血症伴脑病应用大剂量氟康唑治疗床体会处方点评实例黄仲义 11 讨论 一 大剂量氟康唑应用文献经验 一 疗效与剂量关系 文献报导 1 2 在中性粒细胞缺乏和非中性粒细胞缺乏播散性念珠菌模型中AUC MIC比值是评价氟康唑疗效最佳参数平均氟康唑血清浓度或MIC以及T MIC时间均不能预测治疗效应 3 指复发可能性 500例口腔念珠菌感染回顾性分析中发现AUC0 24hr MIC 25有效率 90 相反地AUC0 24hr MIC25 临床成功率70 而当AUC MIC 25 仅为47 5 7 8 以上述文献证实本例非白念珠菌败血症采用大剂量氟康唑必要性 脸客廊辖摄杠牟玻免躯夯记梁救蔚嚏膳赛端傍鸭铝跳衡奢锦赎窗欲碑裁湃一例白色念珠菌败血症伴脑病应用大剂量氟康唑治疗床体会处方点评实例黄仲义一例白色念珠菌败血症伴脑病应用大剂量氟康唑治疗床体会处方点评实例黄仲义 12 讨论 一 大剂量氟康唑应用文献经验 一 疗效与剂量关系 1 AndesD VanogtropM Charactenirationandquantitationoftpharmacodynamicsoffluconazoleinanecetropenicmurinedisseminatedcardidiasisinfectionnodel AntimicrobAgentschemother1999 43 2116 20 2 LouisA DrusanoGL BanerieePetal pharmacodynamicsoffluconazoleinamurineofsystemiccardidiasis AntimicrobAgentschemother1998 42 1105 9 3 CsajkaC DecosteredLA BuclinTetal PopulationpharmacokinetisoffluconazolegivenforsecondarypreventionoforpharyngralcardidiasisinHIV positivepatients EunJclinpharmacol2001 57 723 727 4 AndesDPharmacokineticsandpharmacodynamicsofantifungals InfectDisclinNorth4m2006 20 679 97 5 RexJH PfallerMA GalgianiJNetal DevelopmentofInterpretiveBreakpointforAntifungalsusceptibilitytestling clinInfectDis 1997 24 235 47 6 PaiMP TrunpinRS GareyKW Associationoffluconazoleareaundertheconcentration timecurve MICanddose MICratioswithmortalityinnonnertropemicpatientswithcandidiemia AntimicrobAgentschemother2007 51 35 9 7 TakakuraS FujharaN SaitoTetalclinicalfactorsassociatedwithfluconazolenesistanceandshort termsurvivalinpatientswithcandidabloodstreaminfection EunJclinMicroInfectDis2004 23 380 8 8 ClancyCJ Yuvl monisAJetal FluconazoleMICandthefulconazoledose MICratioconnelatewiththerapeuticresponseamongpatientswithcardidemia AntimicrobAgentschemother2005 49 3171 7 资撰譬谣宿待宣萄斑檄翼瞅核巢荔椅违痉债从谓羹十诀阂灯魄疟精熏搬身一例白色念珠菌败血症伴脑病应用大剂量氟康唑治疗床体会处方点评实例黄仲义一例白色念珠菌败血症伴脑病应用大剂量氟康唑治疗床体会处方点评实例黄仲义 13 讨论 二 大剂量氟康唑应用文献经验 二 不良反应与剂量关系 39例侵袭性真菌病日剂量800 2000mg 8 39例伴肝功异常 2例见消化道恶心 呕吐 1例多形红斑 1 本例经验提示见肝功有一过性肝功异常 以r GT异常最早出现 三天后出现 持续时间最长 约三周 此外本例肝功异常似与基础疾病有关本例在氟康唑治疗过程中 在治疗前异常肾功逐步下降 提示氟康唑未见明显肾功能损害 这与感染得到控制有关虽文献有报导日剂量大于2000mg时产生神经毒性 其时平均稳态血浓高达91 8ug ml 1 但本例由于感染得到控制在开始治疗后第四天其明显躁狂精神症状就得到明显缓解 1 AnaissieEJ kontoyiannisDP HulsCetal safety plasmaconcentration andefficacyofhigh dosefluconazoleininvasivemodelinfections JInfectDis1995 172 599 602 宪歌忍岂殴局仟腑朝挣吞粤牟语箕末是涪再茧趾医秉枪愉瘪五怖舔荷擎圃一例白色念珠菌败血症伴脑病应用大剂量氟康唑治疗床体会处方点评实例黄仲义一例白色念珠菌败血症伴脑病应用大剂量氟康唑治疗床体会处方点评实例黄仲义 14 讨论 三 本例抗菌药物点评 本例基础疾病为胆囊结石 黄疸 胆管炎 因此不应选用呋西地酸作为抗MRSA治疗 因呋西地酸可引起黄疸 为加重患者基础病本例无直接MRSA感染证据 临床也不支持MRSA感染 因缺乏实验室依据故不应应用呋西地酸及利萘唑胺 本例不仅应用利萘唑胺 且应用期长达10天 12 22至1 4 本例最先应用抗菌药物为美洛西林 虽美洛西林抗菌谱广 在胆道中有较好分泌 但本例早期病原体为大肠埃希菌 本例大肠埃希菌可能为耐 内酰胺的医院获得感染 很可能是产ESBL菌株 因此选用本品并不适宜 加之本品半衰期短仅为1 1 5hr左右 采用一日二次给药显然不妥 更不宜处是在1 12再度使用本品缺乏依据 此外本品引起机合感染发生率高达18 在出现精神症状后仅依据与药剂科一次通电话询问就将此精神症状归诸于美罗培南 似显较轻率 而未在造成精神症状原因上分析 险些延误病情在出现精神症状后 停用美罗培南选用四代头孢依据不足 无明确逻辑思维依据 更未考虑此大肠病原体很可能是产ESBL菌株 秃猿映赶循仗融家融兆洲靳津互紧傅探崎撑俱糜佰腺太棋悬悬签整遥颖耳一例白色念珠菌败血症伴脑病应用大剂量氟康唑治疗床体会处方点评实例黄仲义一例白色念珠菌败血症伴脑病应用大剂量氟康唑治疗床体会处方点评实例黄仲义 15 讨论 三 本例抗菌药物点评 结论 本例抗菌药物选用较杂 无针对性 思维不清 任意选药应用抗菌药物必须有明确逻辑思维 需考虑下例几点 经验治疗中需考虑可能病原体 选用相应抗菌药物应考虑病员全身状态应考虑选用药物体内分布 是否与感染器官有分布同步性应考虑所选药物最常见不良反应 病员能否耐受与病员基础疾病相关性 是否会加重基础疾病应选用合适剂量与合适给药方案抗真菌药物现主张抢先治疗 而本例中仅使用100mgqd不知是作何种治疗 珍徒惨碌苟橙射靛恫泌捕梨烫勋爬锌咖帅胰菠毁妥盈露鞋鱼擞逾肌秦死缩一例白色念珠菌败血症伴脑病应用大剂量氟康唑治疗床体会处方点评实例黄仲义一例白色念珠菌败血症伴脑病应用大剂量氟康唑治疗床体会处方点评实例黄仲义 16 讨论 四 本例医疗费用分析 总费用99547 85 其中西药费高达58493 20 占总费用58 76 而手术费为6541 20 仅占总费用6 57 58 76 西药费用主要为抗菌药费费用 其中美能10780 呋西地酸1305 美洛西林5635 头孢吡污634 80 复方氧哌嗪青霉素3748 氟康唑17177 在上述药费中氟康唑 复方氧哌嗪青霉素实属必用 因此如能做到正确合理用药 西药费用可下降25000元左右 下降25 如