影响急性肠系膜静脉血栓预后的因素分析.doc

影响肠系膜静脉血栓预后的相关因素分析陈建立，刘彤，戚峰，张国志 ，谭欣，常艳陈建立，刘彤，戚峰天津医科大学总医院普外科 天津市 300052 张国志 河北联合大学附属医院普外科 河北省唐山市 063000 谭欣，常艳 河北联合大学附属医院唐海县医院 063200陈建立 在读博士 主要从事胃肠外科方面的研究河北省2010年医学科学研究重点课题,NO,20100130作者贡献分布：此课题由陈建立，刘彤，戚峰设计；研究过程由陈建立，刘彤，戚峰，张国志，谭欣，常艳完成；数据分析由陈建立完成；本论文写作由陈建立完成。第一作者单位：天津医科大学总医院通讯作者：陈建立，063000，河北联合大学附属医院普外科.. 电话nalaysis of prognostic factirs influencing survival in patients with mensenteric venous thrombosisJian-Li Chen,Tong-Liu, Feng-Qi, Guo-Zhi Zhang,Xin-Tan,Yan-ChangJian-Li Chen,Tong-Liu, Feng-Qi, Department of General Surgery of Tianjin Medical University General Hospital, Tianjin 300052 1,4 Guo-Zhi Zhang Department of General Surgery of the Affilicated Hospital to Hebei United University,Tangshan 063000,Hebei Province ,China.Xin-Tan,Yan-Chang Tanghai Hospital of the Affilicated Hospital to Hebei United University,.Tanghai 063200,Hebei Province ,China.Correspondence to:Jian-Li Chen, Department of General Surgery of the Affilicated Hospital to Hebei United University,.Tangshan 063000,Hebei Province ,China. .Abstract ALM:To study the prognotic in patients with mensenteric venous thrombosis.METHODS: 38 patients of MVT in Tianjin Medical University General Hospital were reviewed from 1998-2008. 8 possible factors influencing survival were selected,amultivariate analysis of these individual variables .RESULTS: Analysis of factors associated with mortality in our 38 case series revealed that 30-day mortality was associated with operation,colonic ischemia.while 2-year mortality was associated with short bowel syndrome,.CONCLUSION: 30-day mortality was associated with operation,colonic ischemia ,short bowel syndrome ,anti-coagulate and heart disease.while 2-year mortality was associated with short bowel syndrome,malignancy, anti-coagulate and heart disease.key words: mesenteric venous thrombosis;anti-coagulative;Surgical procedures摘要 目的：评估影响MVT预后的相关因素。方法：回顾性分析河北联合大学附属医院自1995年至2008年38例MVT的临床资料，包括人口特征、危险因素、检查手段、治疗方法，治疗结果。调查患者的30天生存率和2年生存率。采用fisher精确检验和COX 比例风险模型对相关因素进行分析。结果：30天死亡率密切相关的因素为外科手术，结肠缺血。2年生存率有关的因素为小肠小于100cm。结论：外科手术，结肠缺血是影响MVT短期死亡率的相关因素，小肠小于100cm是影响MVT长期生存率的相关因素。关键词：肠系膜静脉血栓;抗凝治疗;外科手术0 引言肠系膜静脉血栓(acute mesenteric venous thrombosis,MVT)形成是一种少见的急腹症。最早由Eilot在1895年首先报道, 1935年由Warren和Eberthert总结并确立了临床上相对独立的完整的疾病1。MVT是一种肠系膜静脉阻塞性疾病，发病率较低，因其症状不典型、辅助检查较少，早期诊断较困难。随着检查手段的进步及医生诊断意识的提高，很大部分MVT可以得到早期诊断，从而避免了手术治疗。但MVT的死亡率仍然较高。我们力图从19952010年共收治38例急性MVT的病人,分析其相关影响因素。 1材料和方法检索1995-2008年河北联合大学附属医院肠系膜静脉血栓的临床病例，关键词肠系膜静脉血栓。由于肠系膜动脉血栓继发的肠系膜缺血被排除，包括门静脉急性血栓，脾静脉血栓，肠系膜上、下静脉血栓，按标准形式提取数据。数据包括患病年龄，性别，危险因素史，既往血栓史，临床表现，住院前症状持续时间，实验室检查，X线及CT检查，手术所见，治疗和临床效果，以及死亡数据。在我们的研究中，死亡率分为为30天死亡率和2年死亡率。采用门诊复查和电话随访相结合的方式。2统计学分析选择8个对预后有可能产生影响的特征性因素，将各因子有关资料进行编码，将全部资料输入计算机，显著性比较采用fisher精确检验，将单因素分析有意义的因素引入COX比例模型风险分析，所有资料采用SPSS11.0软件系统进行分析，以P0.05为有统计学意义。3结果 3.1患者的一般特征 患者均为河北联合大学附属医院1995-2008年肠系膜静脉血栓的临床病例。本组38例, 25例男性，13例女性；年龄在3573之间，平均54.6岁。 3.2临床表现：病程为1d27d，平均时间11.7天。主要症状有腹痛、腹胀、呕吐和发热。最常见的临床表现为腹痛，所有的患者均由程度不同的腹痛症状。定位不清的腹痛占56.6%，上腹疼痛占26.7%，中间和右上腹痛占6.3%，仅有1个病例表现为左上腹痛，58.4%的病人在疾病发展过程中出现局部腹膜炎表现。排名第二的是呕吐，占77.3%，腹胀占65.1%，发热占48.2%,秘占32.3%，腹泻占21.2%。由于MVT表现为亚急性特征和临床表现的多样性，许多病人诊断较晚，特别是当最初症状为恶心便秘或便秘时，容易误诊。3.2 导致MVT 发生的高危因素 所有的MVT患者中，我们调查发现，60.5%的病人存在轻重不等的肝脏疾病。14个病人伴有肝硬化，绝大多数为慢性病毒性肝炎肝硬化，2例为酒精性肝硬化，3例肝癌，1例急性暴发性肝炎。既往腹部手术史占病人的18.4%(8/38)，最常见的手术是脾切除术(5/8)。21.1%(8/38)的患者伴有心脏疾病，5个病人伴有心功能不全。18.4%(7/38)的病人伴有糖尿病。恶性肿瘤病人占患者的18.4%。3个肝癌，2个胰腺癌，1个前列腺癌，1个结肠癌。21.1%(8/38)的患者伴有心脏疾病，5个病人伴有心功能不全。18.4%(7/38)的病人伴有糖尿病，2名患者有既往肠系膜静脉血栓的病史。其他因素包括真红细胞增多症，克隆氏病，口服避孕药和急性胰腺炎。3.3 实验室及影像学学检查 入院后患者的平均血红蛋白含量为135g/L，平均白细胞总数为13.5109/L，平均血小板总数335109/L，平均PT值为 18.7s和平均INR值为1.2。34例患者均接受了立位腹平片检查，16例（47.1%）表现为小肠积气，4例（11.8%） 出现了小肠气液平面，其余患者未见明显异常。11名患者接受超声检查，诊断真确率为27.3%(3/11), 其余患者因受气体干扰显示不清。35名患者接受CT检查，其中，2002年以后接受检查18例，诊断正确率为95%(17/18)。3.4 治疗方法24例患者接受单纯抗凝治疗；14例患者接受手术治疗。12例行坏死肠管切除吻合，其余2例行坏死肠管切除，I期造瘘，II期还纳。4例病例经过二次探查手术，进一步切除小肠行小肠造口术。所有患者确诊后采用初始量肝素10000单位静脉泵入，维持APTT在正常值2.0-2.5倍之间，术前术后持续给予。所有病人接受抗生素治疗，三代头孢和甲硝唑联合治疗。3.5 治疗效果30天死亡病人为4例，1名患者死于第7天，2名患者死于第11天，1名患者死于第24天。均死于脓毒血症和多脏器功能衰竭。随访2年6名患者死亡，分别在3个月，6个月，7个月，12个月，13个月和24个月。2名患者死于胸腔积液和肺水肿。3名患者因短肠综合症死于营养不良和脱水。1名患者死于心脏衰竭。3.6 相关因素对MVT预后的影响我们引入了30天死亡率和2年生存率两个指标，引入了8个对MVT预后有影响的特征性因素，将各因子有关资料进行编码（见表1），将全部资料输入计算机，生存时间以月计算。将各变量通过fisher精确检验（表1），得出与30天死亡率有关的因素为外科手术，结肠缺血，小肠小于100cm，非正规抗凝治疗和心脏疾病。二次手术，年龄因素，肝脏疾病未显示明显相关，可能与样本量不足有关。前向逐步回归这些危险因素表明最主要的死亡预测因素是外科手术（P=0.001）,优势比OR为19 .4 。其次是结肠缺血外科手术（P=0.021）,优势比OR为13 .4。fisher精确检验与2年生存率有关的因素为小肠小于100cm，恶性肿瘤，非正规抗凝治疗和心脏疾病。前向逐步回归这些危险因素表明最主要的死亡预测因素是小肠小于100cm，（P=0.031）,优势比OR为4 .4( 95 %可信区间)。表1 相关因素对死亡率的影响危险因素 30天死亡率（P） 2年生存率 (P) 年龄60 NS NS心脏疾病 0.065 0.055结肠缺血 0.012 NS短肠综合征 0.028 0.021 外科手术 0.008 NS二次手术探查 NS NS恶性肿瘤 NS 0.026门静脉血栓 NS NS非正规抗凝治疗 0.07 0.035肝脏疾病 NS NS P值：fisher精确检验结果；NS：无统计学意义。4讨论MVT是少见病，很多医生一生中只能见到有限的几个病例。最普遍的临床表现为定位模糊的腹痛，恶心和呕吐。延误诊断是增加死亡率最主要的原因2，迅速抗凝将保护肠管的活力，降低死亡率和发病率。 在本研究中，男性比例占25例，综合文献，男性发病率较女性为高3，平均年龄54.6岁，较肠系膜动脉缺血性疾病发病年龄偏低4。事实上，MVT的年龄结构可以分为两组，发病年龄较低的一组多是高凝状态或有腹部手术因素。老年组多是由于恶性肿瘤，肝脏疾病或心衰。在我们的研究中，肝脏疾病是影响MVT的最主要因素，其次是心脏疾病。局部因素包括既往腹部手术史，本组见于8例病人，尤其是脾切除术。许多文献也显示脾切除术是导致MVT的最重要的手术因素5。可能是由于脾静脉结扎导致脾静脉血栓并向肠系膜静脉蔓延。患者的高凝状态，比如红细胞增多症，口服避孕药等也是导致MVT的危险因素。本组病例患者最普遍的症状是腹痛，尽管每个病人的疼痛部位，程度和持续时间有很大差异，但也大体反映了患者病变的部位和程度。腹胀和呕吐仍很常见。大部分病人腹胀伴有上腹压痛。本组大部分病人接受了肝素抗凝和华法令长期口服抗凝治疗，不管是否接受了外科手术治疗。抗凝治疗被普遍认为有助于提高患者的生存率6。文献上MVT的死亡率10%-30%，Schoots研究表明，MVT的死亡率低于肠系膜动脉血栓7，我们的研究中，30天死亡率为10.5%。我们研究发现，在导入的8个高危因素中，外科手术是影响患者30天死亡率最重要的因素，可能与外科手术病人病情严重有关。其次是结肠缺血，可能与细菌移位导致脓毒血症有关。文献表明，结肠缺血存在于5-13%的患者。小肠小于100cm，非正规抗凝治疗和心脏疾病在我们的研究中无明显统计学意义，可能与本研究样本量偏小有关。抗凝治疗是各种治疗措施的基础，国外研究已经证明它降低了患者的死亡率和血栓的复发率。2年生存率受患者小肠所剩长度关系密切。短肠综合征的患者死亡率很高，主要原因是患者极度营养不良和长期胃肠外营养的并发症。因此，在做小肠切除术时要争取多保留小肠。有时为了多保留小肠，必要时二次手术探查。其他危险因素包括恶性肿瘤，非正规抗凝治疗和心脏疾病，但由于样本量得限制，未得出统计学结论。我们的证据表明，年龄大于60岁，门静脉血栓，肝脏疾病对MVT死亡率的影响不是很大。本研究为单中心小样本研究，所得出的结论还需要多中心大样本资料的支持。相信随着对MVT认识的不断提高，各种诊断技术的完善和进一步发展，MVT的诊治水平将获得更大改善。5参考文献1 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High incidence of thrombosis of the portal venous system after laparoscopic splenectomy, A prospective study with contrast enhanced CT scan. Ann Surg 2005;42:208216.2 Amarapurkar DN, Patel ND, Jatania J. Primary mesenteric venous thrombosis:a study from western India. Indian J Gastro 2007;26:15.3 张健,王玉波,张强.急性肠系膜静脉血栓形成的非