房颤外科治疗进展PPT课件.ppt

心房颤动 外科治疗的探讨 1 四 微创心脏外科手术治疗房颤 未来发展的方向 三 外科消融手术中的部分去迷走神经化治疗 二 目前外科手术治疗房颤的重要理念及建议 一 外科治疗房颤的发展纵览 主要内容 2 第一部分 外科治疗房颤的发展纵览 sinusrhythmwasassociatedwithalowerriskofdeath AFFIRMCirculation 04 109 1509 13 3 为何选择外科手术治疗心房纤颤 4 直视下对房颤的发生和维持机制进行处理 一 异位电活动灶诱发机制 以肺静脉区域为代表 以及其它异位电活动灶的存在外科手术直接进行相应区域的隔离或消融 消除了房颤的发生机制 5 6 二 心房基质的维持机制以二尖瓣疾病引发的永久性房颤为例 由于瓣膜功能障碍产生的压力超负荷引起心房肌的炎症和纤维化 引起心房壁的解剖学重构 并且进一步引起电生理活动的紊乱 导致了房颤折返环路的持续存在外科手术直接对心房组织进行线性消融 破坏房颤的维持机制 改良心房基质 达到治疗目的 直视下对房颤的发生和维持机制进行处理 见下图 7 外科治疗房颤的历史 外科手术切断His束 1973 外科冷冻手术消融His束 1973 导管烧灼His束 1981 导管消融His束 1990 导管行Maze消融 1994 导管行PVI 1998 各种导管消融策略 1998 左房隔离手术 1980 回廊手术 1985 心房横断手术 1986 Maze手术 1987 各种改良的Maze手术 1998 8 外科治疗房颤手段的发展 隔离手术 AtrialIsolationProcedures 房室阻滞术 左房隔离手术 回廊手术 右房隔离术 9 PV隔离和心房切割术 PVIsolation AtrialAblationProcedures 迷宫手术I 改良迷宫手术 II III IV RadialMaze CoxMini maze 10 外科治疗房颤的经典方法是Cox maze手术 切和缝 在这个过程中 左右心房肌肉通过无数外科切口和随后的缝合被隔离成多个电绝缘的区域 11 缺点 进行迷宫手术的病人数量很少 对心脏进行大规模的破坏 操作复杂 手术时间很长 手术并发症发生率相对较高 12 其它新型的手术能源 代替切 缝 绝大多数的能量源都是通过热能来进行消融的 射频 Radiofrequency 微波 Microwave 高密度聚焦超声 HIFU 激光 Laser 冷冻 Cryothermy 更有效的新型能源 13 共同特点 均基于迷宫手术原理 将肺静脉从左心房隔离 同时实施损伤线操作 阻断已有的折返环路 消除折返波形成所需的心房基质 简单性和安全性 这些方法的侵入性伤害明显少于迷宫手术 操作简便 外科消融过程持续时间在15 25分钟之内 因此整个手术仅仅延长很短的时间 降低了流血和低心搏量综合症的风险 有效性 总体成功率70 90 14 目前的外科手术消融系统一览 CurrentlyAvailableSurgicalAblationSystems 15 1 射频消融 Radiofrequency 16 双极射频消融系统 将能量集中于双极之间 操作更为简便 快捷 有效 不到10秒即刻基本完成一道消融线 目前的双极射频装置有着不同的阻抗感应装置 根据组织阻抗的变化来精确判定消融的透壁性 17 双极射频消融系统 双极干式射频消融 AtricureTM 18 2 微波技术消融Microwave Flexmicrowaveablationsystem 19 FLEX2用于停跳手术中的心内膜消融探头2 5cm手柄15cm电缆183cm FLEX4探头可变形用于心内膜或心外膜消融用于停跳或非停跳手术探头4cm手柄15cm电缆183cm FLEX1010cm可变形的消融区用于心外膜消融用于微创外科手术 20 3 冷冻消融Cryoablation Cryothermy 冷冻消融在心律失常的外科治疗中应用历史最悠久 早期即在Cox Maze手术中起着重要的作用 典型用途是在三尖瓣和二尖瓣环处进行点状消融 SpotLesions 罕有导致冠状动脉狭窄的报道 21 也有研究应用冷冻能量完成整个手术消融径线 Cryo Maze Baek M J InteractCardioVa 22 在目前所有的能量源中 只有冷冻能量得到FDA的批准 应用于所有心律失常的治疗 不仅仅是房颤 能够较好保存心房肌组织结构 能够较好保存心内膜的光滑性 在介入治疗时病人的疼痛较轻 目前在心脏直视手术中经常做为心房消融径线的补充消融 23 CryoCath sSurgiFrost SurgiFrost7 10 CryocathTechnologiesInc theCryoCor CardiacCryoablationSystemCryocorInc 24 4 激光消融Laser EdwardsOptiwave980CardiacLaserAblationSystem 25 5 高密度聚焦超声 HIFU 26 表 不同能量源消融的特性比较 27 第二部分 目前外科手术治疗房颤的重要理念及建议 28 一 外科手术治疗房颤的适应症 最广 适应于所有类型的房颤 29 外科手术治疗器质性房颤 导管介入治疗非器质性房颤 外科微创手术治疗非器质性房颤 非药物治疗房颤的格局发展 30 1 合并需同期手术治疗的器质性心脏疾患二尖瓣手术 33 64 主动脉瓣手术 11 21 CABG手术 5 14 先心病 ASD等 任何类型的AF 31 2 巨大左房 65mm的病人3 心脏血栓的病人4 导管消融失败的病人5 存在不能耐受的症状并严重影响生活质量的患者 任何类型的AF TakashiNitta AnnThoracCardiovascSurg2005 11 154 8 32 6 阵发性 孤立性AF 年龄不限 无器质性心肺疾患 药物治疗的病人对治疗的依从性差对药物的治疗无效药物副作用大或出现并发症 导管消融失败的病人微创心脏外科手术消融 33 Cox MazeIII是外科治疗房颤的金标准 消融线必须达到相互连续和完全透壁才能达到阻断传导通路的目的 不连续和未能透壁的消融径线将会导致房颤的复发 或者形成潜在的房扑等心律失常 双极射频系统通过测量组织的阻抗变化 从而能够保证消融径线的透壁性 心内膜冷冻消融也能保证消融径线的透壁性 直视下可见心外膜的冰晶形成 二 外科消融线的连续性和透壁性 34 单极射频 超声 和心外膜冷冻消融则无法保证消融径线的透壁性 以肺静脉前庭的隔离消融为例 该区域的异位电冲动可以穿越不连续 不透壁环形消融径线上的裂隙 导致治疗的失败 术中的电生理标测对于评价消融线对于电传导的阻断程度是非常有必要的 35 三 外科手术消融径线的研究 一 双房MAZE手术 1 COX MAZEIII手术2 ModifiedCoxMini maze手术 二 单纯左房Maze手术 36 图示 COX MAZEIII完整手术路径 后面观 左房 4个肺静脉口被单个环形切口隔离 并向左心耳及二尖瓣环做两条线形切口 1 COX mazeIII手术 37 手术疗效观察 JamesCox 最大的迷宫手术组 346例患者 手术死亡率2 围术期房颤发生率38 99 的房颤治愈率 98 的右房恢复传输功能 93 的左房恢复传输功能 仅2 需要长期抗心律失常药物治疗 38 射频Cox mazeIII手术 我们的径线技术改良 1 左房 改良的左房顶部 冠状窦部消融2 内 外膜联合消融3 部分去迷走神经化消融 39 对于永久性房颤的手术消融理念来讲 针对关键性解剖及电生理部位的处理是简化传统Cox mazeIII手术路线的原则与基础 J CoxJThoracCardiovascSurg 2003 40 肺静脉 左房顶 左心耳 左房峡部 左房冠状窦部 在消融和隔离左房关键部位的同时 打断左 右房之间的可能电传导通路 2 单纯左房消融手术 41 肺静脉 左房顶 左心耳 左房峡部 左房冠状窦部 右房峡部消融 3 改良射频COXMini maze手术 42 四 评价与发展外科房颤消融手术的原则 1 任何治疗心律失常手术对于病人的最终影响依赖于其安全性和有效性2 从实际的观点出发 手术的复杂性对于许多医生能否接受来讲 是更为重要的3 因此一种房颤消融手术是否能够广泛开展 取决于3个相互作用的因素 复杂性 complexity 可采用性 Adoptability 有效性 Efficacy JThoracCardiovascSurg2003 126 43 图示 一种术式的可采用性与其复杂性呈反比 复杂性越高 可采用性越低 复杂性 可采用性是两个相互影响的因素 44 这样的多因素分析对于持续性 永久性房颤的手术治疗来讲有着特别重要的意义 MazeIII手术有效性98 99 手术死亡率1 复杂性9 5分 可采用性仅0 5分 45 图示 MazeIII手术基本上可以治愈所有的房颤患者 但是由于过于复杂 很少有外科医生愿意采用该方法 因此直接从中获益的患者数目极少 46 应用同样的理念对目前的房颤治疗手段进行评估 肺静脉隔离 心房线性消融手术 有效性降低 80 复杂性也明显降低 4分 故可采用性上升 6分 47 图示 采用目前各种能量源的肺静脉隔离 心房线性消融治疗方法 虽然有效性有所降低 但复杂性也明显降低 故其图示黄色面积 即获益患者数目较MazeIII手术 切 缝 明显上升 PVI LAAblation 48 第三部分 外科消融手术中的部分去迷走神经化治疗 目前的消融手术治疗AF均集中于如何合理地改良心房组织 以消除异常电活动的存在及传导但是针对心脏自主神经的消融治疗亦可以达到治疗AF的目的 同时对心肌组织的损伤甚微 Scherlag CurrentOpinionInCardiology 2006 21 1 在外科消融手术中作为附加的治疗操作 49 心外膜自主神经节 AutomaticGanglionicPlexi GPs 主要分布于心外膜 且呈非均匀性分布以肺静脉和心房的交界处分布最为密集房室沟区域Marshall韧带走行的区域双房外膜的脂肪垫区域 50 RSPV RIPV SVC IVC Waterston sGroove RA LA 右侧心外膜GPs分布示意图 51 左侧心外膜GPs分布示意图 PulmonaryArtery LSPV LIPV LAAppendage LV LA AVGroove MarshallTract 52 RIPV AnteriorRightGP InferiorRightGP RSPV VagalResponsetoHighFrequencyStimulation 右侧心外膜GPs分布的实体观 53 具体的部分去迷走神经化治疗操作 肺静脉前庭的射频消融Marshall韧带的切断心外膜脂肪垫的局部射频消融 R Wolf 54 Marshall韧带的切断与局部GPs消融 孟旭 55 第四部分 新型微创外科手术治疗房颤 未来发展的重要方向 以WolfMini mazeProcedure为代表 56 1 微创WolfMini maze手术 技术组成 双侧肺静脉的广泛隔离 WidePVI 左心耳的切除 心外膜部分去迷走神经化 术中的电生理标测 57 2 微创WolfMini maze手术理念 包含导管介入消融的3大指导性策略 PVI HaissaguerreIsolatingPACs 房早 fromPVs ComplexFractionatedAtrialElectrograms 碎裂电位 NademaneeDominantRotors 3 GanglionatedPlexiAblation Scherlag Nakagawa Jackman Platt LemeryAutonomictriggersandsubstratemodifiers 1 3 2 58 3 微创WolfMini maze手术 可推广性 2002年开始临床应用 已在全球近20个国家推广 总体中长期疗效 90 LearningCurve短 平均仅需10例的治疗操作积累 59 目前有两种射频消融装置可供使用 AtricureTM ENDO XCL R双极射频钳 WolfDiss