慢性便秘的诊治进展.doc

慢性便秘的诊治进展写在课前的话慢性的功能便秘是一种常见的功能性疾病，随着人们生活节奏的加快及精神心理因素的影响，发病率在逐年上涨，严重地影响着人们的生活质量，在一定程度上影响着人们的健康。便秘虽不是什么大病，但却十分痛苦，且可导致一些并发症，宿便堆积在肠道里，不断产生各种毒气、毒素，造成肠内环境恶化、肠胃功能紊乱、内分泌失调、新陈代谢紊乱、食欲及睡眠差、精神紧张，同时还会加重中老年人的心脑血管疾病。对于年轻人来说，便秘可致内分泌失调，产生脾气暴躁，面部粉刺疮。此外，便秘还可致高烧不退，咳嗽不止。因此，有效预防和治疗便秘极为重要。一 慢性便秘的定义目前最新的定义就是罗马III标准，时间要求就是说，出现了症状至少有三个月的时候，并且症状出现前至少有6个月以前有过一次发作，具备下面两项或两项以上的症状，第一个就是具有排便费力，第二大便的形状是一个块状的，或者是硬球状的便。患者有排便不净的感觉，还有那个肛门直肠的阻塞感，甚至严重的时候需要用人工的方法帮助排便，排便的次数是每周少于三次，并且便秘的患者在未使用泻药时他稀便非常的少见，而且不够诊断IBS的标准，我们才能够诊断慢性的便秘。这就是罗马III标准，是目前最新的诊断标准。 先看一下图片显示的是大便形状的分形，叫Bristol Stool Form 。 第一型是，可以看到大便是一个硬球状的，像坚果一样。 第二型是腊肠样的，但是可以看到有明显的块状的便。 第三型是像腊肠一样，但是表面有一些裂纹。 第四型是腊肠样，但是表面很光滑，大便是软便。 第五型是软便，而且大便我们可以看到有明显的界线。 第六型是糊状便，大便是松散的，而且边界是不清。 第七型就是完全的是水样便，没有固体的粪质存在。 二 慢性便秘的流行病学特点便秘的发生率是在各地报道不同，地区之间有很大的差异，在我国，1998年在西安地区抽查了，就是大约60岁以上的老年人1082个，发病率统计是在12.9%。2001年在我国的六个城市调查了老年人的8200多人，发病率是11.5%，2002年在北京调查了1819岁2486人，发病率统计是6.07%。在2004年，在广东市，调查了1880岁之间的3931人次，发病率是3.6%。为什么会有这样的差别？可能就是跟当时所采用的便秘的诊断标准不同，而且对便秘的定义的理解不同，所采用的问卷也不同，发生率就有不同的差异。 我们的研究显示，1996年人群的总患病率是9.18%，男性是7.28%，女性是11.04%，并且发现便秘与年龄、性别、饮水量、进食主食的量，以及含纤维蔬素的量有关，随着年龄的增长便秘的发病率是逐渐增高的趋势。在女性的病人发病率是明显高于男性患者，而且便秘与饮水量减少、进食主食量减少有一定的关系，并且膳食中纤维素的含量减少，也在便秘的发生中起着一定的作用，而且研究发现便秘患者中，抑郁和焦虑因子的平分明显的高于正常人。 在北方城市患病率是明显高于南方城市的，同时也发现在农村的地区患病率是高于城市的。国外的研究发现就是有色人种的患病率是高于白种人的。 三 便秘的病因和发病机制为什么老年人的便秘的发生率比年轻人高？这主要有以下因素有关：第一个老年人的进食量比年轻人，体力活动也减少了，而且老年人牙齿不好，摄入的蔬菜，就是纤维素含量较高的蔬菜的摄入量也减少，还有老年人肠道消化液的分泌减少，肠道的蠕动减慢，还有肠管的张力降低，参与排便反射的腹肌呀、盆地肌的功能减弱，都有一定的关系。 第二个是生活习惯，便秘患者中发现患者的进食量是减少的，进食量少了以后，对肠黏膜形成的机械性的和化学性的刺激不足，使便意减弱，食物中缺少食物纤维以后，纤维素因为有促进肠蠕动的作用，研究发现，每天摄入30克纤维素能够明显的肠蠕动增加，这也就是我们所说的纤维素效应。 精神心理因素，慢性便秘患者较正常躯体化、焦虑、抑郁等因子分以及总症状指数都是明显高于正常人的，这是我们采用抑郁评分，CNS和SDS两个就是精神心理因素的量表，通过量表比较了正常人和便秘患者的一个值以后得出来的结果，为什么精神心理因素在便秘的发生中起到一定的作用？它主要就是通过中枢神经系统产生抑制性的中枢神经递质，然后作为于自主神经系统以后，使自主神经系统功能受到障碍而引起便秘。另外，心理因素还可以影响到消化道激素的分泌，比如说胃动素、P5值（音译）等，兴奋性的神经递质减弱，而一氧化氮、VIP抑制性的神经递质分泌增强以后，从而导致胃肠道的功能紊乱。 便秘的不同亚型对生活质量的影响差异，我们来看图表。绿色的显示的是对照组，蓝色的显示协同失调组的便秘患者，红色的显示的是慢传输便秘的患者。从图中可以看到，在身体情况、整体健康情况、生活能力及情感情况方面，协同失调的便秘患者较正常人是明显的降低的，有统计学的差异。 前面已经讲到，女性的发病率是高于男性的。那么，这一现象的背后，有怎样的生理学基础？性别因素的影响，为什么便秘常见于女性人群中？主要是在经前期女性病人出现便秘，这与黄体的形成有关，黄体形成以后卵巢分泌的孕激素增多，它可以抑制肠蠕动，使肠道的刺激性，刺激感受性降低有关，并且孕酮它通过能够减少钙离子的内流，钙离子内流减少以后它能够抑制平滑肌的收缩，使肠蠕动减弱，而且便秘的患者她过渡的表达孕酮的受体，下调收缩性的G2蛋白，和上调抑制性的G2蛋白，最终导致结肠动力的障碍。 还有一个因素就是肠道菌群的失调，像专性厌氧菌特别是双歧杆菌减少，兼性厌氧里面的革兰氏杆菌等其他腐败的菌大量的增加，产生大量的肠毒素和有害的气体，从而引起肠道微生态失调而导致便秘，大便中菌群正常化以后，就是我们给补充正常的微生态制剂以后，发现便秘患者的便秘症状得到了明显的缓解。 研究显示慢性便秘患者中结肠类菌群的改变，我们可以看到，便秘患者较正常对照组，大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌的数值是明显的增加，而双歧杆菌、乳酸杆菌这些益生菌较正常患者明显的减少。 慢性便秘患者中结肠内菌群的改变 试验 对照组 （25人）便秘患者 （57人） 严重慢性便秘患者 治疗后（12人） 抗体滴定 大肠杆菌12107 金黄色葡萄球菌1879 变形杆菌916 绿脓杆菌821 双歧杆菌108-9107 65%无 53%107 33%无 33%乳酸杆菌106-7105 59%无 29%105 42%无 42%神经病变，第一个就是神经元肠道发育不良，这是一种先天性的黏膜下神经丛神经支配缺陷性的疾病，主要由于结肠、直肠推进性运动减弱所引起的，这类病人表现为肛门直肠反射减弱或者消失，还有自主神经病变也可以引起便秘,有研究显示，通过乙酰胆碱的汗点试验证实慢性功能性便秘患者存在着自主神经的功能异常。 这两个图片，上面显示的是便秘患者的图片，第二显示健康对照者，给便秘患者和健康对照的人注射了乙烯胆碱以后，观察他们皮肤的汗斑的试验结果显示，我们可以看到上面图片的汗点明显数量是明显少于下面图片健康对照的。 平滑肌的功能障碍，慢传输便秘患者结肠平滑肌对拟胆碱药刺激呈一个高敏感的状态,这样提示了慢传输便秘患者存在着平滑肌肌疾病，慢传输患者他全肠道的平滑肌内还可以发现了有大量的双染性的包涵体出现, 包涵体可能是平滑肌细胞退化的一种表现, 包涵体出现以后就说明平滑肌的功能受到影响，导致了平滑肌的收缩性的下降。 Cajal 间质细胞，Cajal 间质细胞是慢波的一个起搏细胞，它在胃肠运动中，起着非常重要的作用，研究发现，慢传输便秘患者黏膜下层环形肌、肌间神经丛，还有纵形肌中Cajal 间质细胞的密度比正常对照是明显减少了，所以kit信号的途径对Cajal 间质细胞的表型的稳定起着重要的作用。研究发现，结肠ckit的基因和蛋白的表达是明显降低的。 直肠肛管功能障碍。便秘患者的直肠敏感性是明显降低，患者直肠的感觉阈值较正常人显著的增高，肛门直肠反射减弱，排便时候我们可以观察到肛门直肠括约肌有矛盾性的运动，直肠肛管的动力异常，表现为直肠肛管动力指数降低。 还有一些系统性的原因可以造成便秘，比如说药物，像抗胆碱的药、抗惊厥药、抗酸剂等，内分泌呀代谢性疾病也可以造成便秘，像甲状腺功能性低下的病人、甲旁腺功能亢进的病人，以及铅中毒的患者等。一些系统性的疾病和结缔组织病，像硬皮病等也可以造成便秘，还有一些神经源性的疾病，比如说周围神经的疾病，先天性的结肠Chagas病，病人就是南美洲的锥虫病，还有中枢系统的疾病，像帕金森氏病和脑肿瘤等都可以引起的便秘。 四 诊断1. 病史的采集 首先要重视病史的采集，要询问便秘患者的症状的特点， 第一，要注意患者有没有便意，每周的排便的次数是多少，排便的时候患者是不是很费力，还要观察，询问便秘患者的大便的形状。 第二，就是看便秘伴随着一些症状，便秘常常伴随，就是消化道症状有恶心、呕吐、腹胀、便血、肛门疼痛，还有腹泻便秘交替出现是否有。 第三，排便以后腹痛是否缓解，症状的询问跟IBS鉴别，还要询问他的伴随症状有没有消化系统以外的症状，像胃寒、心慌这些甲状腺疾病的这些症状，还有皮肤的损害、水肿等其他系统的疾病的症状。 第四，要看患者的基础病，像全身性代谢性的疾病，以及就是中枢神经系统疾病等等，肠道以外的疾病，像药物因素的影响，患者是否服用这些影响便秘的药物，像抗胆碱的药物，抗惊厥的药物，还有抗酸剂、抗抑郁药、利尿剂等。 第五，观察患者是不是有报警的症状，常见的报警症状就是患者有没有消瘦、贫血、便血、发热、腹痛等。 第六，要重视询问患者的精神心理方面有没有认知啊情绪的障碍，大便习惯是否是正确。 2. 实验室检查以及内镜、影像学的检查。 第一，生化方面的检查，常规的我们叫做大便的常规和血常规，来看患者有没有贫血、大便是否饮血、是否有阳性，对于大便饮血，老年人要进一步再做肠镜等检查。有报警症状的患者要常规要做肿瘤标志物的检查，对于怀疑有其他系统的疾病，像铅中毒要查血铅，考虑有甲状腺功能方面的疾病要查甲功等，考虑糖尿病的时候查血糖。 第二，就是要做结肠镜、结肠气钡对比造影，要排出肠道的肿瘤、肠道的炎性的疾病等器质性疾病造成的便秘。 第三，拍腹部平片，排出假性肠梗阻，对于仿真肠镜不作为常规的检查。 慢性便秘的特殊检查包括以下：结肠测压、肛门直肠的测压、气囊排出试验、会阴神经潜伏期的检查，还有胃肠传输试验、排粪造影、超声内镜检查等。 24小时结肠压力的测定，发现便秘患者在睡醒以后结肠收缩，较正常人有很大的差别，就是在患者他没有明显的增强，并且患者在餐后胃结肠反射是缺乏或者是减弱的，而且就是说有一个非常特异的推进性收缩波，便秘患者较正常人是缺乏或者是减弱。 图片显示的就是说慢性便秘的患者较正常人特异性的收缩波数量是明显的减少的，便秘患者的数量就是在6.5个小时平均是少于4以下的。 肛门直肠压力的测定。肛门直肠压力测定在便秘的检查中是非常重要的，它可以评估慢性便秘的生理功能和排便功能的异常。当用力排便的时候，如果肛门括约肌出现矛盾性的收缩，就提示患者有可能是出口梗阻性的便秘。向直肠气囊内注气以后，属于肛门直肠抑制反射缺如，就提示是有巨结肠病。 我们往往分析观察以下的参数，包括肛门内括约肌的静息压、肛管最大的榨压、直肠的最低的敏感量、直肠最大耐受量，这都是反映的是直肠的感知阈值，还要观察肛门直肠抑制反射，是在测压中非常重要的一个参数。 下图显示的就是肛门直肠抑制反射，所做的一个实例图。左边是一个示意图，右边是做出来测压的图，当把气囊放在肛门直肠以后，在35秒钟内每10毫升给它注气，来观察患者的排便的抑制反射。注气以后可以看到肛门直肠的括约肌是松驰的，出现一个向下的一个松驰的压力波。 下图显示的就是正常人和排便，和有出口梗阻性便秘患者在肛门直肠反射的时候，注气以后，正常人直肠收缩的同时肛门括约肌是处于一个松驰状态，而出口梗阻性便秘患者在注气以后直肠是收缩的，肛门括约肌也是收缩的，就是所说的矛盾运动。 气囊排出试验，气囊排出试验主要是来用于评价便秘患者排便的动力以及直肠的敏感性的，它是作为一个对有无排便碍者只是筛选试验，如果对于有阳性的患者，我们还需要作进一步的检查来明确诊断。正常人很容易能够排出50毫升的气体，而出口梗阻性的便秘患者它不能排出50毫升体积的球囊。 我们看到把球囊放入直肠，然后给直肠内注气，注气以后，注50毫升的气可以看到右边的压力图显示，直肠在收缩第一个图显示直肠收缩同时，肛门括约肌也是属于一个收缩状态，这就是有矛盾的运动，球囊就不能排出。 会阴神经潜伏期的检查，会阴神经潜伏期检查主要是显示的是能够让我们确诊有没有神经传导异常引起的便秘。 我们先来看一下肛门直肠神经区神经的支配，肛门内括约肌是受副交感神经和交感神经支配的，肛门外括约肌主要是受阴部神经支配的，如果刺激阴部神经我们来观察肛门外括约肌的收缩，就是阴部神经的潜伏电位的一个检查。 分别在肛门的8点钟和4点钟刺激阴部神经，也就是8点钟刺激的是右侧阴部神经，4点钟刺激的是左侧阴部神经，来观察肛门外括约肌的动作电位，正常的时候它的，正常的它的时间是2.5个毫秒，幅度是一个一个毫伏，异常就是说阴部神经传导延长了，一般就是说大于5个毫秒就认为是异常的。 肌电图。肛门外括约肌以及耻骨直肠肌、盆底肌电图的检测，可以用来区分盆低随意肌肉与神经系统功能的异常，有助于我们来分别由没有盆底肌源性的这种便秘，出口梗阻型便秘肌电图最典型的改变是肛门外括约肌矛盾的收缩。 将肌电图的电极插入到，针状电极插入到肛门外括约肌，然后连接记录仪，来观察肛门外括约肌的肌电图的改变。 胃肠传输试验。正常人就是胃肠传输试验的检测是让患者或者正常人口服20个标志物来观察排出80%标志物的时间，正常在72个小时应该排出80%以上的标志物。 而便秘患者值是少于80%的，这里要引入一个传输指数的概念，传输指数定义为第三天直肠乙状结肠存留的标志物数比上第三天全结肠存留的标志物数，它的意义主要反映了直肠乙状结肠部存留的标志物与结肠其他部位的之比，当传输指数小于0.5的时候，就提示是一个慢传输型的便秘，当传输指数大于0.5时提示是出口梗阻型性的便秘，当传输指数是等于0.5的时候，就是混合型的便秘。 异常传输的结果。在结肠慢传输型，标志物是在结肠停留的时间是大于72个小时，出口梗阻型标志物在24小时到48小时已经达到了直肠乙状结肠，但是排出时间是超过了72小时，混合型是具备上述两者共同的特点。 这是一个患者的腹平片，我们可以看到，在72小时口服了20个标志物，没有一粒排出，而且85%以上的标志物都位于乙状结肠以上，提示是一个慢传输型的便秘。 排粪造影的检查，排粪造影检查主要用于诊断肛门直肠部解剖学异常，以及盆底功能性的疾病，对于诊断会阴下降综合征盆底肌痉挛综合征有重要的意义。 上图我们可以看到，第一个图显示的就是直肠套叠，可以看到，直肠的近端的黏膜套除到远端的黏膜内。第二个图显示的就是直肠的脱垂，直肠黏膜已经脱出到黏膜肛门外。第三个显示的就是直肠前突，可以箭头所示的地方，直肠这部分脱入到阴道的部位。 下面这是一个X线排粪造影的实例图，左侧显示的是近端的直肠黏膜套入到远端的直肠黏膜内，右侧的图显示的是直肠黏膜脱出到肛门外。 肛管超声内镜的检查，对于判断肛门内括约肌是否有解剖学的异常，是否有先天的缺陷啊，能够明确的显示。慢性便秘严重程度的分级可以分为轻、中、重度，重度主要是症状非常的严重，而且症状是持续存在的，严重的影响患者的生活，患者不能停药，或者是口服药物治疗没有效果。轻型是症状比较轻，不影响患者的日常生活，一般的处理给予口服药物就非常的有效，或者是患者甚至通过食物、通过锻炼，不需要口服药物也能够使便秘症状得到缓解，而中等程度的便秘是介于重型和轻型之间的。如何根据便秘的不同程度确定不同的治疗方式呢？五 便秘的治疗第一，我们来看一下便秘治疗的目的。便秘治疗的目的首先要缓解患者的症状，其次要恢复患者正常的肠蠕动功能和他排便的，正常的排便的生理功能。治疗的原则一定要强调个体化，而且要整体治疗，要因人而异，要给患者进行科学的生活管理，要指导患者养成，就是说正确的生活的习惯。指导患者要保持良好的精神的心里状态，并且要注意合理的饮食，多吃一些含纤维素的蔬菜，多吃水果，还有就是大量的饮水。再一个要养成正确的排便习惯，要定时的排便，不要忽视便意。对于有明确病因的患者要进行病因学的治疗。对于需要长期服用泻药的患者，让他避免滥用泻剂，而避免用刺激性的泻剂。对于外科就是说，内科治疗效果不好的患者，我们要考虑外科手术的时候要严格的掌握手术的适应征。 便秘的治疗原则，对于慢传输型的便秘，有两点，主要就是要增强胃肠道的刺激，采用促动力剂；对于出口梗阻型的便秘就是要纠正他盆底肌的异常的活动，调整感觉的功能。 慢性便秘常用的药物包括，膨松剂有欧车前，像麦麸、甲基纤维素。渗透剂的泻剂有聚乙二醇4000、乳果糖等。盐类的泻剂有镁盐。刺激性的泻剂有番泻叶、酚酞、蓖麻油等。促动力剂包括西沙必利、普卡必利。润滑剂有液体石蜡、麻仁润肠丸。局部的治疗我们可以用开赛露、灌肠或者太宁拴。还有一些中药的制剂，还可以口服微生态制剂，调整肠道的微生态的环境，补充双歧杆菌、乳酸杆菌等。 膳食纤维，膳食纤维的作用它能够增加粪便含水量和促进肠道内细菌的增殖，然后增加粪便的容积，改变便秘的症状。可以用于治疗轻和中度的便秘患者，常用的药物就有欧车前，还有甲基纤维素，现在我们临床中用的还有小麦、纤维素颗粒等。 渗透性泻剂它主要的作用就是可以增加刺激排便，增加排便的次数，并且能够改变粪便的形状，首先推荐的就是聚乙二醇4000，第二个就是我们采用乳果糖。 聚乙二醇，它可以改善肠道的动力，可以使结肠内的水分留住以后，促进直肠的排便动能，并且它不引起电解质的紊乱，是一个比较安全的泻剂。 聚乙二醇具体的机制是，它可以与水分子结合以后，使大便得到水化，水化能力与摄入的聚乙二醇的量是成正比的，水化的粪便以后使粪便的体积增大，促进粪便的通过，并且它可以改变粪便的形状，促进使粪便形状转化以后，使粪便容易排出，起到助泻的作用。 刺激性的泻剂主要是来源于植物的蒽醌类的衍生物，包括大黄，番泻叶等，还有比沙可啶、多库脂钠。刺激性的泻剂，它有促进肠道分泌的作用和刺激肠道蠕动的作用，但是刺激性泻剂有一定，它刺激肠道分泌的时候它可以引起水电解质的紊乱，而且长期的用可以增长泻剂性的结肠炎，可以引起肠道的结肠的损害。 刺激性泻剂导致肠道电解质的恶性循环，主要是通过下面的图例可以显示，便秘患者服用了刺激性泻剂以后，使肠道的水钠大量的丢失，水钠丢失以后刺激醛固酮的分泌，醛固酮把钠排钾的作用促进了肾脏水钠的潴留，使肾脏的氯化钾进一步的丢失，氯化钾，肾脏的氯化钾的丢失和肠道内大量的丢钾以后，使血中造成了低血钾，低血钾以后使肠道蠕动减慢，进一步可以加重患者的便秘症状。 促进肠蠕动的动力剂我们临床中常用的就是5HT4部分受体激动剂，像莫沙比利、替加色罗，但是替加色罗由于心血管的不良反应，目前临床上已经禁用了。促动力剂主要的作用，它能够有效的改善排便的费力的症状，可以增加排便的次数，并且能够改善粪便的形状，可以增加从而进一步增加完全自发性排便的频率。 对于药物治疗效果不好的患者，病人患者如果我们发现临床中经过这些心理的量表以后，发现他有精神心理因素存在的时候，我们要给患者进行心理的治疗。临床中也观察到中重度的便秘患者常有焦虑、甚至抑郁等心理因素障碍的表现，所以我们要给他心理的认知的治疗，甚至要加用抗抑郁、抗焦虑的药物。 生物反馈的排便行为的治疗。生物反馈治疗它是一种通过视觉、听觉还有以及语言反馈治疗，语言反馈这些手段来指导和指导患者进行训练患者排便反射的、排便行为的一种治疗方法，主要适用于肛门括约肌失调导致的出口梗阻性的便秘。 通过下图我们可以看到，就是显示器，红色的图显示的是肛门括约肌的肌电图，蓝色的图显示患者收缩腹压，主动收缩腹内压记录，收缩腹肌以后记录的是腹内压的压力图，患者通过做排便的动作和收缩腹部的动作以后，可以看到，在荧光屏上可以看他所做的曲线，然后并且通过声音可以反馈给患者，让患者，进一步指导患者要做增加肛门外括约肌收缩的动作和减少腹压的动作，来训练患者排便的行为。 我们已经介绍了这么多关于便秘的诊断及治疗的方法，那么，在临床中当我们真正面对一个患者的时候，究竟应该从何处着手，遵循怎么样的一个原则去诊断和治疗呢？手术治疗，手术的适应征包括就是有继发性巨结肠的患者，还有部分结肠冗长的患者，结肠无力的患者，以及