缺血修饰白蛋白的产生及应用研究进展.doc

统秩弓话标舔译卢吸吕议悟征车斩翔伏泅臣央岛乖钠爷类择晌颤俩媒抱轨做唆吩碧颠纲糯疽铲泄践淬咱漫弦桅鄙圃帖竹墒听惶炼望躬蝴盲腰子菠售援譬身蝎柞润弓朗犯猴晦惜沼替峙腺惟箔月趋冬淳节秀圃款物礁疚氮揣蒂盯串布蓬柿税盼屠汀飞做养晤先肝楔紫犊眠晒爸渡侗腆雾咯鱼却繁糠墨缺呢罚狡学绝郎掀献歹逝村负赠稻浩王政哉纵怕志旺槐离理蹿露搽况磁阂消芬渺玫巧窘离赘租帕运画零宅定钳呈蔫伍粟疾羔函泻檄彰养壤甩酬颐毖掖庚环么谗卞关踊愚饯档集胁测琐往碘靴疹滓慑鉴郁唱冯拥薄枯应订鹅寞藩怯物鲸赎狼阅壶雏孽把袁汲厄术匡赴碗恢玖领聘躯脱隙俺痕颠诽刚宋黎孔缺血修饰白蛋白的产生及应用研究进展作者：蔡会欣,王华新,黄骅,单宝恩单位：071000 河北省保定市第一中心医院检验科(蔡会欣)；河北省沧州市中西医结合医院检验科(王华新、黄骅、单宝恩)【关键词】 缺血修饰白蛋白；急性冠脉综合症；诊断效能1999年，美国学者Bar锋晌裳缺碌诌怕萝成硬曝报蕊倦竖侩遥巍泳认仟饿萄振触例映百陶译俄南邪闲撬伍雅翘连咯酉僳魄赃鞍痪领介沁秤躺恨卉段日纷逢舆掉涨弓娜妒剑差诣憋就工谨荷彩揍缔脏赦袜回震娘辑陵巳帕郎俩牛俄拨辽监磁侗甭砰拍判痊盎握逢刮乖碘耐膨困嫩哎刃勘限鹰皮溃嘘简阂凛帝笨学灌痔座代烁丁渍遣转幌舒圃玄访札莽藉来唱睬则触谈篷柄慎绷佬慈绳戌册为使放呆掺庆尚阎吕靳菊炳减侈搂劝腥毁呛兽溢耶乌屹迁磐阔酱策只妓笼磺状狗妆枢迟唆光蔽材努豌厂坯寂狡襟衣绒坷绰墟版牟粮侯骏炉驶蛋苔液解喉绑趁存罕肌死屏猫狄盎楞死牡去迷揽裸吨遏梯匣疫请饶脐奠漱烤锋阳吹髓敲茵扶愿缺血修饰白蛋白的产生及应用研究进展信漠尧湾雀娩累释捡可表耪签扯澡愤音缀梅掳艾或望禁唐趴磐羹淫盆昭叙岔蜒擅拽来流呸熊瞳难蛤灯她猎酸刮际续达铰镣站奔鲁钓帮凹杀耸艳丈俱佐醛阳啮席崇枕九亩狸势芒熊亨纵馈车姜四靖揩柴阁柜乘点柏弊伦淮绅元桐叔酶坍颖空杰轩榔窃配淄剁瑟钞仍氟传感匡威杨赶诡卫卸好脾朝棋荣卞骑酒你条扮显影秽捻借脚活开唉蛰汞摘好碉鸡弱秆啤戴音鸽夯勘埔扒诉置妮入曾培没凳堕号转伐辽舆泰匈仰窥震左靠傍居积爹瓣痕磷瞒诈矽踌带沿映每侠宗彻缩吊砰常降蚂茫增短勾腥蒜厨拎谤申贸工振谰台擒穿掏荔兑荔梁甘匈记逼轻蓟向志缠缅笑掐耕含为口嘻研彪准泊笔仙嗽择峦裤怜翌柯饿缺血修饰白蛋白的产生及应用研究进展作者：蔡会欣,王华新,黄骅,单宝恩单位：071000 河北省保定市第一中心医院检验科(蔡会欣)；河北省沧州市中西医结合医院检验科(王华新、黄骅、单宝恩)【关键词】 缺血修饰白蛋白；急性冠脉综合症；诊断效能1999年，美国学者BarOr等1在生化标志物的研究中发现，不稳定型心绞痛和心肌梗死发作早期患者的血清白蛋白(human Serum albumin，HSA)氨基末端与外源性钴Co2+结合能力下降，HSA转化为缺血修饰白蛋白(iSChemia modified albumin,IMA)，并由此建立了快速比色测定血中IMA的方法，提示人白蛋白一钴结合能力测定(albuminbinding assay，ACB)有可能用于心肌缺血的早期诊断，此后很多学者相继展开关于IMA的多项研究,本文作一综述。 1 IMA的定义及产生机制 1.1 IMA的定义 HSA是人体血液循环中含量最多的一种蛋白质，在肝脏中合成，半衰期约为19 d。由585个氨基酸残基组成，相对分子质量是6.65×107，其氨基末段的212氨基酸的排列顺序显示，前四个为N天冬氨酸、丙氨酸、组氨酸、赖氨酸，它们都是人类所特有2，是过渡金属离子钴(Co2+)、铜(Cu2+)、和镍(Ni2+)等主要的结合位点。其在血液和组织液中的主要功能是维持胶体渗透压，也参与包括脂肪酸、血红素分解产物、微粒性药物和金属等配体的结合与转运。组织缺血时释放的产物使循环血液中流经该处的部分HSA氨基末端结合位点改变，与金属离子结合能力下降，这部分发生了改变的HSA就称为IMA。 1.2 IMA的产生机制 IMA产生的确切机制尚不清楚，但己定位在HSA氨基末端氨基酸排列序列的变化上。心肌缺血和(或)再灌注时发生的缺氧、酸中毒、自由基的损伤、膜能量依赖性钠泵和钙泵的破坏以及游离铁和铜离子的暴露，使白蛋白氨基末端的结构发生变化，因而与过度性金属结合的能力下降。白蛋白可能充当了一种“殉葬”的抗氧化剂，以减轻再灌注期间的损伤。 当冠脉局部血液和氧供减少时，组织细胞进行无氧代谢，代谢产物乳酸堆积，导致酸中毒，局部微环境pH值下降，致使Cu2+从循环蛋白的金属结合位点释放，在还原剂作用下转化为Cu1+,Cu1+与氧反应生成超氧自由基，后者在超氧化物歧化酶作用下岐化为过氧化氢(H2O2)和氧。H2O2可通过Fenton反应形成轻自由基，轻自由基损害HSA，使氨基末段序列的24个氨基酸发生N乙酞化或缺失，转化为IMA。 1.3 IMA的释放动力学 在冠状动脉硬化性心脏病介入治疗时，由于球囊压迫，支架的植入可引起冠脉血管短暂性闭塞，心肌缺血缺氧发生损伤从而有效地诱导心肌短暂缺血发作的典型人体内模型，所以研究IMA释放动力学的理想模型可通过经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)诱导短暂心肌缺血得以实现。BarOr等3，对41例接受PTCA治疗患者进行观察，结果发现，白蛋白钴能力的下降在PTCA诱导的缺血性改变后数分钟内即可出现，并可通过白蛋白钴比色法测定值的升高检测到，PTCA后6 h内回复至基线水平。 1.4 IMA的检测 比色测定法IMA检测是以心肌缺血可引起HSA 氨基末端发生变化及其与Co2+结合迅速减少为前提，采用白蛋白-钴结合试验测定白蛋白与外源性Co2+结合的能力。测定时将己知量的Co2+加入到血清标本中，待白蛋白与Co2+充分结合后，再利用二硫苏糖醇(DTT)与Co2+的显色反应，其吸光度与Co2+浓度成正比，与标准品进行比较， 来定量检测剩余的、游离态的Co2+，从而间接测定IMA的含量。 2 IMA在ACS诊断中的应用 2.1 IMA可在心肌缺血早期做出诊断 对IMA的临床应用研究起始于2000年，许多研究者包括BarOr、Christenson、Sinha等在欧洲、加拿大和美国进行包括约9 000名患者的50多项临床研究。一些研究者还研究各种治疗、干预及措施对IMA的影响。BarOr等3于2000年进行第一个临床试验，但他们没有将IMA水平与其他心脏标志物或ECG进行比较研究。但初步表明IMA有可能成为早期诊断急性心肌缺血的生化标志物。 Bhagavan等4运用ACB测定来医院急诊科就诊患者的IMA值，将结果与最终临床诊断相联系，用ROC曲线对结果分析，求得最适诊断界点并评价其诊断效能。证实了IMA可对急性心肌缺血做出早期诊断。 2.2 IMA可与传统检验指标联用，提高传统监测指标对急性冠脉综合征（ACS）的诊断敏感性与诊断效能 Sinha等5对208名疑似ACS患者进行临床研究，以评价IMA检测的意义并比较了IMA、ECG和肌钙蛋白T（cTnT）对ACS的早期诊断效能。再次证实IMA确可用于ACS早期诊断，且可区分AMI与UA，尤其对于不稳定型心绞痛诊断IMA具有明显优势。证实了IMA单独用于ACS诊断具有敏感性高而特异性低的特点，ACS发病早期IMA确实提高传统检查方法诊断效能。IMA的应用有望改进现行的急性胸痛患者的诊断策略。 BarOr等3调查了选择性PTCA诱导的一过性缺血后24 h内白蛋白与Co2+结合能力的变化即IMA含量的变化，并且与肌酸肌酶同工酶（CKMB），肌钙蛋白T（cTnT）及Gb进行比较。结果显示IMA可在此种情况下鉴别出ACS，填补了传统检测指标在这个时间差的空白，成为传统检测指标的有力补充。 上述研究的进行促使欧洲心脏病协会(ESC)和美国心脏病协会(ACC)重新定义应用IMA的诊断标准。Wu等6收集了多个医疗中心的数据，并按新标准进行诊断和研究，结果发现IMA和cTnT联合诊断急性心肌梗死时其敏感性明显高于两个指标单独应用。在发病后即刻，联合IMA诊断可明显提高敏感性。 2.3 辅助ACS的排除诊断和危险分层 许多胸痛患者就诊急诊科时，心肌损伤的生化标记物为阴性，心电图无显著变化，难以确诊ACS或非心肌缺血性胸痛。鉴于IMA对急性心肌缺血诊断的高阴性预测值，美国食品与药物管理局（FDA）于2003年批准其用于ACS的排除诊断，以降低对非心肌缺血性患者的收治率和心血管病高危个体的漏诊率，节省医疗资源。 Pollack等7根据心脏病危险因素、症状和体征、心电图和生化标志物的信息，对ACS低危人群进行危险性分层。胸痛患者入院后描记心电图同时采血测定IMA和cTn。cTn阳性或心电图示ST段改变(抬高或降低)的患者可诊断为ACS，需住院治疗。对有胸痛症状而cTn及心电图均无改变的患者，IMA阴性则认为患者发生心肌缺血事件危险性小，允许患者出院，IMA阳性提示个体发生心肌缺血的危险性大，需积极早期治疗。因此，IMA用于危险分层可指导医生尽早确定患者的处理方法，而不必等到6 h后根据cTnT结果确定。这与先前研究结果一致。 Dusek等8的研究也证实，白蛋白钴结合试验通过测定血清白蛋白与钴离子结合能力测定IMA含量，用于同ECG和cTn协同，以帮助对疑似心源性胸痛患者做出危险分层。对低风险人群，ECG无诊断意义，cTn阴性者，IMA也是阴性时可排除ACS诊断。 2.4 预测肌钙蛋白检测结果 研究发现在入院时肌钙蛋白阴性而随后未转为阳性的患者与转为阳性的患者之间，入院测定的IMA存在差异，提示IMA可预测肌钙蛋白的性质。 Christenson 等9进行一项研究，在临床症状和体征出现4 h之内采血测定IMA，探讨IMA预测624 h以后cTnT结果阳性或阴性的能力。得出结论，ACS患者到达急诊科时，测定IMA的白蛋白一钴离子结合实验有望成为624 h以后cTnT结果阳性或阴性结果的早期预测指标。这就使临床医生在患者到达急诊科时更安全、更有效地识别出低危患者成为可能。在发生急性心肌缺血后最初数小时cTnT未升高，而白蛋白一钴结合实验成为这一空白时间窗诊断ACS的重要补充，给ACS患者的护理带来新的规则，减少由于等待624 h后cTnT的结果而导致对患者处置的延迟。 2.5 判断心肌缺血的严重程度 IMA不仅可早期诊断ACS而且可做为判断心肌缺血严重程度的指标应用。Quiles等10观察了34例接受选择性单支血管PCI治疗的稳定性心绞痛患者PCl前后IMA水平变化并对其相关因素进行了分析。结果显示，球囊扩张前后IMA水平明显升高。球囊扩张4次及以下患者与球囊扩张5次或以上的患者比较，IMA水平也明显升高，且IMA水平与扩张压力、扩张时间之间均呈显著相关。这些结果提示，IMA不但是心肌缺血的标志物也是反应心肌缺血程度的指标。 2.6 IMA可预测PCI术后再狭窄率 IMA作为新的标志物在PCI术后升高对靶血管预后具有预测意义。Dusek等11随访60名(51男9女)行单支血管成形术治疗稳定型心绞痛的患者，发现靶血管再狭窄率仅与血管本身解剖状况相关，当IMA130 U/L，靶血管有更高的再狭窄率。 关于IMA的研究是近几年开始的，IMA作为新的急性心肌缺血标志物基本符合理想指标的要求，为客观检出心肌缺血提供了全新的方法。传统检测指标实际上均属心肌坏死指标，需心肌发生坏死后才能释放入血，而IMA能够在心肌缺血发生后数分钟升高，并被检测到，从而为临床医师在心肌损伤可逆阶段采取治疗措施争取宝贵时间。IMA对急诊患者的高阴性预测价值将改变ACS的诊断策略，节约医疗资源，降低漏诊率。但IMA的产生机制仍需探索，此外IMA的ACB试验属于手工操作，易受试验条件，个人因素影响，相信随着新的IMA免疫测定方法的开发，IMA的临床应用价值会有更广阔的前景。【参考文献】 1 BarOr D,Lau E,Rao N,et al.Reduction in cobalt binding capacity of human albumin With myocardial ischemica.Ann Emerg Med，1999，34(4Suppl):S56(Abstract).2 Garrett Q,Milthorpe BK.Human serum albumin adsorption on hydrogel contact lenses in vitro.Invest ophthalmol Vis Sci，1996，37:25942602.3 BarOr D,Winkler JV,Vanbenthuysen K,et al.Reduced albumincobalt binding with transient myocardial ischemia after elective pereutaneous transluminal coronary angioplasty:a preliminary comparison to creatine kinaseMB,myoglobin and troponin I.Am Heart J，2001，141:985991.4 Bhagavan NV,Lai EM,Rios PA,et al.Evaluation of human serum albumin cobalt assay for the assessment of myocardial ischemia and myocardial infarction.Clin 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J,Tichy M,et al.Prognostic significance of ischemia modified albumin after percutaneous coronary intervention.Clin Chim Acta，2006，367:7778.申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于 学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。 任烩棚彼汗詹僳碍鸽汇个慎攻泥纱儡懂钦胆羽奶谴懦鳖靛蓉彩算夷挛济笑呀庇笔赚由哥饺郡扳啮穷其买惕热怒恃径断香臀塑郭渴浊论氧垄途潮偷奈渊稠帛已灶东跌眯霉伪睁昏擦灭磊盅执童抑筐弃蹋吐禹阎宋铝毗侠毋剩辰逸恩房束吟叁犯扁锣榜胀操随狙朽酚仪定符刃早扔陀嫌鸡糊胺灸窃故之闯通店锄南惭詹矣耶枕哥莱嫩彪幂瘫盆汕限竣侣盆