三级综合医院评审与优质医院建设PPT课件.ppt

三级综合医院评审与优质医院建设 1 一 医院评审概述二 综合医院评审办法及其特点三 国家级优质医院创建工作四 综合医院评审标准标准解读 2 1913年马丁致函致美国外科学会制定 医院评审最低标准 1918年开始评审80多家医院评审 50家医院通过最低标准 未公著于世1951年美国成立医院联合评审委员会 JointCommissionAccredi tationOfHospital JCAH 美国外科学会 内科学会 医学会 医院学会以及加拿大医学会 评审常态化 一 医院评审概述 一 国外医院评审概况 3 1988年更名为美国医疗机构联合评审委员会 JointCommissionAccredi tationOfHealthOrganization JCAHO 每5 6年修订医院评审手册 AccreditationmanualofHospital AMH 自愿申请 已评审17000个医疗组织医保选择定点医院 医学院校确定教学医院 Medicare和medicaid支付美国年度最佳医院 America sBestHospitals 美国百佳医院 Solucient100TopHospitals 国际医疗质量体系 InternationalQualityIndicatorProject IQIP 一 医院评审概述 一 国外医院评审概况 4 第一阶段 1989年之前第二阶段 1989 1998年第三阶段 1999 2008年第四阶段 2009以后 一 医院评审概述 二 我国的医院评审评价 5 第一阶段 1989年之前20世纪70年代末丹东医院 文明医院 活动发起了全国 文明医院 评比活动1987年11月全国 文明医院 建设研讨会拉开了我国医院评审工作的序幕 一 医院评审概述 6 第二阶段 1989 1998年1989年8月通过了医院评审基本标准1989年11月卫生部发布相关文件 我国医院分级管理与医院评审工作正式启动 关于实施医院分级管理的通知 卫医字 89 第25号 综合医院分级管理标准 试行草案 医疗机构基本标准 医疗机构评审标准 医疗机构评审办法和评审标准实施细则 医疗机构评审委员会章程 等 一 医院评审概述 7 第二阶段 1989 1998年1994年2月国务院颁发 医疗机构管理条例 第149号令 规定国家实行医疗机构评审制度1996年11月卫生部发布了 关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知 1998年8月卫生部发布了 关于医院评审工作的通知 决定暂停第二周期医院评审工作 一 医院评审概述 8 第三阶段 1999 2008年2002年9月美国NCAPEC和JCAHO共同组织了 APEC通过评审提高医疗质量会议 2003年9月组织翻译出版 联合委员会国际部医院评审标准 第2版 有些医院申请ISO9000族认证 或JCI评审 以提高其社会信誉2004年在北京的4所部属医院和二 三级医院进行医院管理评审试点2005年3月17日 卫生部印发 医院管理评价指南 试行 即卫医发 2005 104号文件 一 医院评审概述 9 医院管理评价指南 试行 2 1医院功能和任务2 2科室设置2 3人员配备2 4医院管理2 5医疗管理与技术水平2 6教学 科研管理与水平2 7思想政治工作与医德医风建设2 8统计指标 一 医院评审概述 10 第四阶段 2009以后 卫生部医疗服务监管司2008年成立 组织新评审标准的制定 启动新一轮的评审评价工作总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础借鉴美国JCI 日本 台湾 香港等国家和地区医院评审评价经验紧密结合公立医院改革工作重点坚持 以病人为中心 以评审标准为根本 以体现医院整体管理理念为原则以持续改进医疗质量与安全为宗旨 一 医院评审概述 11 三级综合医院评审标准 2011版 三级综合医院评审标准实施细则 2011年版 一 医院评审概述 12 原则 政府主导 分级负责 社会参与 公平公正 方针 以评促建 以评促改 评建并举 重在内涵 主题 质量 安全 服务 管理 绩效 核心 以病人为中心 重点 医疗品质和医疗服务绩效重要指标 医改任务完成情况 特点一 医院自身保障医疗安全和持续改进医疗质量的主体意识 院内质量监测和改进机制 院内医疗质量保障体系 二 综合医院评审办法及其特点 13 强调由各专业技术评价 向 以病人为中心 的医院系统性评价目标转换由过去强调医院人财物等硬件条件达标 转向对医院内涵建设的评价 特点二 二 综合医院评审办法及其特点 14 三级综合医院评审标准 2011版 三级综合医院评审标准实施细则 2011年版 二 综合医院评审办法及其特点 15 促进医院实现 三个转变 发展方式 由规模扩张型转向质量效益型管理模式 从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理投资方向 医院支出从投资医院发展建设转向扩大分配 提高医务人员收入水平同时实现 三个提高 提高效率 通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效提高质量 以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理提高待遇 通过改善医务人员生活待遇 切实调动医务人员积极性 特点三 二 综合医院评审办法及其特点 16 遵循PDCA循环原理分成 C B A 三个层次来体现逐步递增 通过质量管理计划的制订 组织实现 自我评价并不断改进的过程 实现医疗质量和安全的持续改进 促使医院可持续发展 特点四 二 综合医院评审办法及其特点 17 标准条款的性质结果 二 综合医院评审办法及其特点 18 特点五 评审方式出现重要变化 医院评审作为加强医院管理和医疗服务监管的基本制度形成科学合理 运行有效的医院评审制度体系以医院自我评价为基础 以周期性评审和不定期重点检查为主要形式 二 综合医院评审办法及其特点 一 医院评审制度化 19 四个评审维度 书面评价 医疗信息统计评价 现场评价和社会评价开展日常评价工作 专科质控评价体系 专科技术水平 服务能力和医疗质量 的日常评价结果纳入医院评审总分实现医院质量常态化监控 采集医院运行 医疗服务 医疗质量数据 建立医院质量数据库采用DRGs方法 作为对医院服务能力 服务绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段 评审方式出现重要变化 二 综合医院评审办法及其特点 特点五 二 进行多维度系统评审 20 检查过程质量管理的方法学 评价专家以病人和评审者的双重身份 在身临其境中 逆向对病人经历过的优先区块 诊疗过程和整个系统进行多元评价 以发现系统内的主要医疗质量和医疗安全问题 基本类型 追踪病人 追踪系统 评审方式出现重要变化 特点五 二 综合医院评审办法及其特点 三 采用追踪方法学进行评价 21 以病人为中心 的服务理念 从病人实际感受诊疗服务的经历 了解与评价医院整体的服务质量通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受 评价医院服务整体的连贯性评价病人在接受诊疗的服务过程质量 环境设施 病人的安全 权益及隐私的保护 医院感染控制等 追踪病人 二 综合医院评审办法及其特点 22 三 追踪系统 体现系统管理的思想 评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度评价医院对规章 制度 流程 诊疗常规与操作规程的执行力 二 综合医院评审办法及其特点 23 评审采用A B C D E五档表述方式 优秀 良好 合格 不合格 不适用 卫生行政部门未批准或同意不设置的项目 判定原则要达到 良好 必须先符合 合格 档的要求要达到 优秀 必须先符合 良好 档的要求 特点六 二 综合医院评审办法及其特点 24 第一章至第六章评审结果 二 综合医院评审办法及其特点 25 京卫医字 2012 83号北京市卫生局关于印发 北京市医院评审办法实施细则 2012年版 的通知 二 综合医院评审办法及其特点 26 三 国家级优质医院创建工作 2011年5月20日 卫生部关于开展优质医院创建工作的通知 卫医管发 2011 44号 主题 以病人为中心 保障安全 提升质量 改善服务 提高效率 至2012年12月 100所 国家级优质医院 300所 区域优质医院 500所 优质县医院 27 三 国家级优质医院创建工作 一 要与 创先争优 活动相融合 二 要紧密围绕公立医院改革中心工作 医药卫生体制改革近期重点实施方案 2009 2011年 医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排 2011年公立医院改革试点工作安排 三 要与医院评审评价工作相衔接 28 教学 科研 医疗全面发展强化创新科研 医学教育 疑难重症医疗的功能作为医疗服务顶层 承担更多社会责任提升整体医疗资源效率任务指标 质量监测为评价方式 三 国家级优质医院创建工作 29 一 充分利用客观数据信息 开展日常监测评价医院质量监测系统 HQMS 直报 三级医院医疗质量管理与控制指标 应用病案首页进行DRGs分析划定三级医院诊疗水平基线进行监测与评价国家优质医院任务指标信息系统病案首页上报系统医疗安全 不良 事件上报系统单病种报告系统 评审办法 三 国家级优质医院创建工作 30 三 国家级优质医院创建工作 二 结合专项检查 开展实地评审 三好一满意 抗菌药物专项治理优质护理预约诊疗对口支援 三 聘请专业机构 审计医院经济运营状况 评审办法 31 初评推荐各省初评推荐200所建设单位 部属部管医院直接列为建设单位 书面评审国家优质医院任务指标 三级综合医院医疗质量管理与控制指标DRGs评价 单病种质量评价 国家优质医院评价标准实地评审学科建设 科研教学 医院管理 医疗护理 公立医院改革专业会及时事务所审计会议评审专家组评价 集体讨论 总成绩汇总 择优推荐领导小组终审确定 三 国家级优质医院创建工作 评审程序 32 四 综合医院评审标准解读 共设置7章73节378条标准与监测指标第一章至第六章共67节342条636款标准用于实地评审 医院自我评价与改进 核心条款 共48项 带 第七章共6节36条监测指标用于医院运行 医疗质量与安全指标的监测与追踪评价 三级综合医院评审标准 2011版 三级综合医院评审标准实施细则 2011年版 33 四 综合医院评审标准解读 34 第一章坚持医院公益性6节31条33款 4款核心条款一 医院设置 功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 医疗机构基本标准 试行 卫医发 1994 第30号 二 医院内部管理机制科学规范医院文化建设临床住院医师培训 临床技术操作规范 临床诊疗指南 临床路径管理指导原则 试行 单病种质量指标 临床护理实践指南 医疗服务流程管理 平均住院日管理药品使用管理公立医院特需服务规模 四 综合医院评审标准解读 35 第一章坚持医院公益性三 承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 四 应急管理 五 临床医学教育六 科研及其成果 四 综合医院评审标准解读 36 第二章医院服务8节33条38款 5款核心条款一 预约诊疗服务二 门诊流程管理根据门诊患者流量调配医疗资源 做好协调配合开展多学科综合门诊 晚间门诊和节假日门诊三 急诊绿色通道管理 急诊科建设与管理指南 试行 住院和手术的 绿色通道 重点病种的急诊服务流程与规范紧急抢救的危重患者可先抢救后付费 四 综合医院评审标准解读 37 第二章医院服务8节33条38款 5款核心条款四 住院 转诊 转科服务流程管理转诊 转科交接 连续医疗服务五 基本医疗保障服务管理基本医疗保障管理制度和相应保障措施强化参保患者知情同意六 患者的合法权益 七 投诉管理 医院投诉管理办法 试行 八 就诊环境管理保护患者的隐私设施和管理措施 四 综合医院评审标准解读 38 第三章患者安全10节25条26款 4款核心条款一 确立查对制度 识别患者身份 唯一标识 查对制度 腕带 作为识别患者身份的标识二 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序 步骤对口头临时医嘱双人核查 事后及时补记 危急值 或其他重要检查 验 结果时 复述确认三 确立手术安全核查制度 防止手术患者 手术部位及术式发生错误 四 执行手卫生规范 落实医院感染控制的基本要求 四 综合医院评审标准解读 39 第三章患者安全10节25条26款 4款核心条款五 特殊药物的管理 提高用药安全六 临床 危急值 报告制度 临床 危急值 报告制度与流程 七 防范与减少患者跌倒 坠床等意外事件发生八 防范与减少患者压疮发生九 妥善处理医疗安全 不良 事件 医疗安全 不良 事件与隐患缺陷报告的激励措施 持续改进 重大事件分析十 患者参与医疗安全主动邀请患者参与医疗安全活动 如身份识别 手术部位确认 药物使用等 四 综合医院评审标准解读 40 一 医疗质量管理组织二 医疗质量管理与持续改进三 医疗技术管理 医疗技术临床应用管理办法 分级分类管理 风险预警 新开展医疗技术 知情同意手术 介入 麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行 授权 制四 临床路径和单病种质量管理与持续改进五 住院诊疗管理与持续改进规范的同质化服务疑难危重患者 恶性肿瘤多学科综合诊疗高级职称医师负责评价与核准住院诊疗计划或方案 新生儿病室建设与管理指南 试行 第四章医疗质量安全管理与持续改进27节163条379款 27款核心条款 四 综合医院评审标准解读 41 六 手术治疗管理与持续改进手术医师资格准入制度和手术分级授权管理七 麻醉管理与持续改进麻醉医师资格分级授权管理 麻醉前病情评估麻醉复苏管理慢性疼痛 癌痛患者的镇痛治疗管理八 重症医学管理与持续改进 重症医学科建设与管理指南 试行 重症医学科患者入住 出科符合指征 重症医学科医护人员基本技能要求 重症医学科基本设备 九 感染性疾病管理与持续改进 传染病防治法 医疗废物管理条例 十 中医管理与持续改进十一 康复治疗管理与持续改进十二 疼痛治疗管理与持续改进疼痛的评估程序与追踪疼痛 用临床路径指导疼痛的诊疗活动疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序十三 精神科疾病的管理与持续改进 四 综合医院评审标准解读 42 十四 药事和药物使用管理与持续改进 抗菌药物临床应用指导原则 国家基本药物临床应用指南 国家基本药物处方集 药物安全性监测管理 临床药师参与临床药物治疗十五 临床检验管理与持续改进 医疗机构临床实验室管理办法 检验质量控制 检验报告审核十六 病理管理与持续改进 病理科建设与管理指南 试行 病理诊断报告审核十七 医学影像管理与持续改进 放射诊疗管理规定 规范的医学影像诊断报告 有审核制度 有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度环境保护及工作人员职业健康防护符合规定十八 输血管理与持续改进 中华人民共和国献血法 医疗机构临床用血管理办法 试行 和 临床输血技术规范 临床用血前评估和用血后效果评价十九 医院感染管理与持续改进 四 综合医院评审标准解读 43 二十 介入诊疗管理与持续改进介入诊疗技术管理规范 介入诊疗器材登记制度 器材来源可追溯二十一 血液净化管理与持续改进 血液透析室基本标准 血液净化标准操作规程 2010版 血液透析器复用操作规范 院染与应急管理预案二十二 临床营养管理与持续改进为临床医护人员提供临床营养学信息 参加住院患者座谈会 听取并征求患者及其家属意见 二十三 医用氧舱管理与持续改进 医用氧舱使用证 医用氧舱备案表 医用氧舱安全管理规定 医用氧气加压舱 医用空气加压氧舱 二十四 放射治疗管理与持续改进 放射诊疗许可证 大型医用设备配置许可证 放射诊疗管理规定 和国家标准 医学物理人员参与制定治疗计划 放疗定位与计量准确二十五 其他特殊诊疗管理与持续改进二十六 病历 案 管理与持续改进推进电子病历 符合 电子病历基本规范 四 综合医院评审标准解读 44 一 确立护理管理组织体系二 护理人力资源管理三 临床护理质量管理与改进四 护理安全管理五 特殊护理单元质量管理与监测 第五章护理管理与质量持续改进5节30条53款 2款核心 四 综合医院评审标准解读 45 第六章医院管理11节60条107款 6款核心条款一 依法执业 核定的诊疗科目执业 规章制度和岗位职责二 明确管理职责与决策执行机制 实行管理问责制 三重一大 医院运行基本统计指标数据库三 依据医院的功能任务 确定医院的发展目标和中长期发展规划医院规模和发展目标 经营方针与策略 近期执行计划能传达到全体员工四 人力资源管理卫生专业技术人员岗前培训 住院医师规范化培训 继续教育和梯队建设制度并组织实施重点学科建设和人才培养 有学科带头人选拔与激励机制五 信息与图书管理医院信息系统能够连续 系统 准