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静脉炎ICU李珊 1 概述一 什么是静脉炎二 静脉炎的治疗三 静脉炎的护理四 静脉炎的预防 2 一 什么是静脉炎 一 静脉炎 简单的讲 静脉炎就是静脉血管的炎症 是较常见的周围血管疾病 中医来讲静脉炎属于脉痹 血痹 恶脉 肿胀 筋痹 瘀血流注等症范畴 由于湿热蕴结 淤血留滞脉络致 脉中血流不畅 则血脉凝结而痛 肢体外伤 感染 静脉输液 都会引起静脉炎 3 二 静脉炎 基本分类1 机械性静脉炎2 化学性静脉炎3 细菌性静脉炎4 由于病因和病理以及临床特点的不同 又把肢体 胸腹壁血栓性浅静脉炎称良性血栓性浅静脉炎 把间歇性 复发性的血栓性浅静脉炎称游走性血栓性浅静脉炎 4 1 机械性静脉炎 1 不正当的固定方法 穿刺部位未固定牢靠 造成针管的滑动 2 选用的导管管径太粗 刺激血管壁 3 穿刺部位太靠近关节处 由于关节活动造成针管与血管壁不断地摩擦而产生发炎反应 5 2 化学性静脉炎 药物稀释不足 输液酸 碱度过高 溶质的浓度过高 留置针材质的差异性皆是造成化学性静脉炎的原因 6 3 细菌性静脉炎 通常与消毒方法不正确 穿刺技术不良 输液套管无菌状态的破坏 导管留置时间过长有关 7 4 良性血栓性浅静脉炎 1 病因和发病机制 静脉内注射刺激性或高渗性溶液 如高渗葡萄糖 红霉素 链霉素 有机碘等 均能刺激浅静脉内膜 造成静脉壁损伤 迅速发生血栓 并有明显的炎症反应 静脉内反复置留插管 超过24h 持续性输液 常可使浅静脉壁遭受直接损伤 形成血栓 迅速出现炎症反应 下肢静脉曲张时 由于静脉壁严重变形 静脉血液淤滞 足靴区皮肤因营养性变化 易受慢性感染 使曲张的静脉遭受缺氧和炎症性损害 酿成血栓性浅静脉炎 8 2 病理变化 开始是广泛的整条浅静脉血栓形成 迅速导致整条浅静脉壁的炎症反应 甚至累及静脉周围组织 并有渗出液 因而在受累静脉的局部表现有疼痛 肿胀和质地比较柔韧 有压痛的条索状物 1周后随炎症的消退和渗出物的吸收 遗留无痛性硬索 局部色素沉着 表示血栓经过机化和再管化的过程 在这个过程中可以重新建立新条件下的血液循环 有时急性炎症可被慢性炎症状态替代 血栓静脉发生纤维化变化 受累血管及其周围可以长期存在压痛 有复发或多次发作的倾向 能够引起静脉周围组织发生轻度的蜂窝组织炎 皮肤上形成硬结和色素沉着 循硬结周围 可扪及一条或数条血栓形成的浅静脉支 胸腹壁血栓性浅静脉炎多累及单侧 常侵犯胸 上腹壁静脉 侧胸静脉和腹壁上静脉 9 3 中医病因病机 情志不畅 肝气郁结 肝胆湿热 或外伤 染毒 或经脉创伤 气血淤滞 或输血 输液 脉络受损均可导致气血运行不畅 气滞血淤 脉道阻塞而发本病 10 4 临床表现 病人早期发现患肢出现红 热区域 伴有触痛 在牵引患部时疼痛加剧 在大隐静脉受累时 可引起隐神经炎反应 而使该神经分布区出现神经痛 有时在静脉病变消失后 神经痛仍可持续一段时间 检查时在浅静脉可见1cm宽的红线 长短不一 局部皮肤温度增高 皮下触及一柔软的索状肿块 此即血栓形成的静脉 皮肤的红 热 说明有静脉周围炎和渗出 病变可向静脉近端扩展 甚至可波及其分支 由于深静脉通畅 很少引起肢体红肿 随着病变的消退 皮肤红 热和局部触痛逐渐消失 而留下棕色色素沉着 该静脉在数周内仍可触及索状肿物 有时可永久不退 有的急性期后可遗留慢性炎症 该静脉附近有持久的触痛 病变静脉多因纤维化而不易被触知 偶尔形成再通 因此局部索状物的消失 只能根据遗留的色素沉着 判断该静脉曾发生过血栓性浅静脉炎 但色素沉着也可逐渐消失 胸腹壁血栓性浅静脉炎多为单侧发病 往往有1 2条浅静脉受累 典型的临床表现是 抬举 活动上肢时 突然感到一侧胸腹壁疼痛 受累静脉略显红肿 压痛 血管变韧 可扪及条索状物 有的表现为银叉或串珠状 开始较柔软 逐渐变硬 直径大约3 5mm 根据受累静脉的不同走向 呈迂曲或直线状 与皮肤轻度粘连 上臂外展或高举时可见覆盖病变浅静脉的皮肤凹陷形如浅沟 索状物更加明显 呈弓弦状 良性血栓性浅静脉炎全身反应比较轻微 至多有体温升高或白细胞轻度升高 本病有复发倾向 复发的病变可能发生于原来的静脉或其他的静脉 受累区域显示有慢性炎症征象 下肢静脉曲张并发血栓性浅静脉炎 部分病例血栓蔓延可达隐 股静脉汇合处 有累及深静脉和并发肺栓塞的可能 应引起重视 11 5 游走性血栓性浅静脉炎 是指反复地在身体各处此起彼伏地发作的浅静脉炎 12 1 病因病理 第一 它往往是内脏癌肿的体表再现 且许多学者都认识到了本病是潜在内脏癌肿的早期表现 原发癌的部位涉及胃 胰 胆囊 前列腺等器官 特别和胰体尾部的癌变有最密切的关系 第二 它与血栓闭塞性脉管炎关系密切 从目前临床报道看 血栓闭塞性脉管炎早期出现游走性浅静脉炎者占30 50 且鉴于本病大多是青壮年男性 开始时呈现游走性血栓性浅静脉炎的患者 随后常发生血栓闭塞性脉管炎 因而认为本病是血栓闭塞性脉管炎 其整个病程中病变活动阶段的一种临床表现 可能与自身免疫有关 本病主要侵袭中小浅静脉 具有血栓形成 静脉壁炎症反应的组织学形态 血管内膜下有成纤维细胞浸润 伴继发血栓形成 血栓阻塞的管腔 可因机化而再通 静脉壁可有结缔组织增生和炎性浸润 偶有巨细胞 病变血管附近组织很少有炎症反应 也无脂膜炎 13 2 中医病因病机 湿热之邪外侵 或寒湿凝滞 郁久化热 致使气血运行不畅 湿热淤血留滞于脉络所致 或因七情所伤情志不舒 气滞血淤 脉道阻塞 积滞不散 脉络淤阻而致 14 3 临床表现 以小腿和足部浅静脉炎为多见 发生于大腿和上肢者较少见 其发作时的表现和一般血栓性浅静脉炎也无明显的不同 由于受病变累及的都是中小浅静脉 管腔内虽有血栓形成和堵塞 但也不会引起静脉血液障碍 整个肢体肿胀较少见 临床上表现往往是在肢体或躯干浅静脉附近的一个区域内 骤然出现多数散在红色结节 有疼痛和触痛并与周围有炎症的皮肤粘在一起 病变外形呈线状 一般较短 偶尔有病变的静脉段可长达30cm左右 病变静脉触之是一条坚硬索状物 可分批出现 因此有些部位病变刚出现而其他部位则已消退 本病的特征是 结节很快消退 大多数仅持续7 18d后 索状物逐渐不明显 最终消失 留下局部棕色色素沉着结节不化脓 不坏死 受累肢体亦无水肿形成 全身可出现低热 白细胞增高 血沉加快等反应 每次结节消退后间歇数周或数年 身体其他部位的浅静脉又可同样反应 屡次反复发作 长期患病后 遗留的色素沉着和索状物可布满全身 15 三 静脉炎 发病机理静脉炎静脉输入各种抗生素或高渗葡萄糖溶液或因机械直接损伤静脉壁 还有长期静脉曲张引起的血淤滞等 而导致静脉血管内膜损害 形成血栓 迅速导致整条浅静脉壁的炎症反应 甚至累及静脉周围组织 并有渗出液 局部表现有疼痛 肿胀和压痛的索条柱 往往伴有全身反应 但多不严重 16 四 静脉炎 危险因子1 导管针的材质 长度与管径大小2 操作技术不良3 不适当的穿刺部位4 导管针留置的时间太长5 固定方法不当6 输液的浓度的酸 硷性太强 或不兼容造成沉淀 7 病患本身的病理生理状况 如年龄或疾病造成血管壁脆弱 发炎 17 二 静脉炎的治疗 静脉炎的治疗方法主要有 药物疗法 局部疗法 手术疗法 卧床1 2周 并抬高患肢超过心脏水平 可减轻疼痛并有利于静脉血回流 还可使血栓紧贴于静脉内膜上 应早期用抗凝剂 先给肝素5 000单位静脉注射 继以肝素静脉滴注 剂量为每小时750 1 000单位 静脉滴注较定期静脉注射的出血并发症少 肝素治疗期间应使凝血时间延长至20 30分 或活化部分凝血活酶时间达正常对照的2 2 5倍 双香豆素类口服抗凝剂作用缓慢 可用于维持治疗 于肝素治疗的第5天起应用 使凝血酶原时间维持在正常的2倍左右 抗凝剂能防止已有血栓的伸展 但不能溶解已有的血栓 18 对内科治疗无效的病人 1 可考虑作静脉血栓摘除术 方法简单 安全而有效 脓毒病性静脉炎的治疗除使用抗生素外 有时还需切除受累的静脉 2 下腔静脉滤网成形术或下腔静脉滤器放置术3 大隐静脉旁路移植术4 中医中药治疗具有良好的治疗效果 现代研究表明化瘀丹系列药物中雪莲花藏红花丹皮蜈蚣土元等具有溶拴 抗宁 抗血小板凝集 降纤 降低血液粘度等功效 从而达到溶解已形成的血栓 加强静脉血流速度 减少内皮细胞的损伤 使病情得到缓解及治疗 从而改善患者肢体肿胀 疼痛 浅静脉曲张等代偿性改变 避免因静脉血栓形成导致的后遗症 如患肢不适 水肿 皮肤色素沉着 溃疡等同时很大程度避免了导致脏器血栓形成 19 三 静脉炎的护理 一 1 静脉的选择血管应选择弹性好 回流通畅 外横径较粗 便于穿刺和观察的部位 避免多次穿刺 对长期输液的患者 应有计划地保护和合理使用静脉 应从远端向近端 避开靠近关节 瘢痕 受伤 感染的静脉 20 2 严格执行无菌技术操作严格掌握消毒液的有效期和使用浓度 盛放消毒液的容器应每周更换2次 一次性棉签在有效期内使用 打开棉签时开口不宜过大 能取出即可 开包后应在短期内使用 避免使用开包时间过长的棉签 消毒时棉签蘸消毒液不宜过多 以湿透棉花一半为宜 剩下部分让其自动浸湿 然后以穿刺点为中心向外旋转涂擦 直径在5cm以上 21 3 输入高浓度及刺激性较强药物的护理静脉快速滴注20 甘露醇时 在穿刺前5min用热毛巾湿热敷穿刺部位及穿刺部位近心端 也可以在穿刺前5min用2 山莨菪碱外擦穿刺点及穿刺点近心端20cm局部浅表血管 能使局部浅表血管扩张 对减轻血管刺激症状 保护静脉 减少损伤疗效显著 也可将甘露醇加热至28 左右 输入恒温的甘露醇可使血管受热后管腔增大 液体的黏度随温度升高而下降 而使滴速加快 也是预防机械性和医源性损伤给患者带来的痛苦 尽量减少同一静脉连续性注射的次数 22 4 外周静脉留置针的护理外周静脉留置套管时 在穿刺前应检查静脉留置针的包装及有效期 禁止使用有破损及过期的留置针 穿刺时要严格遵守无菌技术操作规程 穿刺完毕用透明胶布固定 便于观察穿刺点和及早发现静脉炎 留置针期间隔日按外科换药法更换胶布1次 胶布不粘或被污染时 应随时更换 在输液过程中穿刺肢体持续用热疗法 采用干热疗法 尽量不用湿热疗法 以免浸湿床铺 用热水袋水温60 70 能使患者感觉舒适 还能改善血液循环 加快静脉回流 增强新陈代谢和白细胞的吞噬功能 有助于血管壁创伤的修复 增强了患者局部的抗炎能力 23 二 护理措施1 发生静脉炎 如属一般留置针应拔除 更换穿刺部位 发炎部位可给予热敷 静脉炎症状应在3天内改善 若无改善迹象应通知医师评估是否细菌感染 2 若PICC 外周静脉穿刺导入中央导管 发生静脉炎 可先热敷 若属于机械或化学性静脉炎 症状应可缓解 若静脉炎症状持续 并无改善迹象 才需拔除 3 进行静脉炎患病部位的湿热敷 可利用湿热毛巾进行热敷 每次20分钟 一天4次 4 若疑是细菌性静脉炎 需通知医生进行导管针与血液培养 抽血培养需从其它静脉及导管内各抽取一支进行血液培养 以作为诊断细菌性静脉炎的依据 5 若有脓液 应培养脓性液体 需利用无菌棉棒进行 取样前 避免消毒皮肤以免影响