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个案分享 给药错误 内一六科曾连珠 2020 3 18 1 基本资料床号 27床姓名 梁檬性别 女年龄 60入院时间 2017 10 21过敏史 无主诉 反复畏寒发热4天诊断 恙虫病其他 入院神清 生活完全自理 一 病例介绍 2020 3 18 2 二 事件回顾 患者因抽血查出空腹血糖15 29mmol L 于10月21日9时24分按医嘱给予重组人胰岛素6iu早 午 晚饭前15分钟皮下注射 首日2次 三 事件经过见下图 2020 3 18 3 2020 3 18 4 2020 3 18 5 处理经过 2020 3 18 6 用药错误 行为因素 当班护士饮食 用药健教不到位 护士交接班制度落实不到位 认知因素 护士思想不重视 低年资护士风险意识不强 管理因素 其他 护理人力不足 疲劳状态 沟通无效 中间干扰环节多 新开医嘱没送至分管责任护士 下班前没核实当班主管床位护理 治疗 警示教育不足 薄弱环节督导不到位 原因分析 责任护士管床责任制不到位 医嘱执行流程落实欠到位 特殊情况没交接 2020 3 18 7 原因分析 主要问题 医嘱执行流程落实欠到位 工作流程 见下图 2020 3 18 8 负责长嘱静脉滴注药物的配制 核对新开皮试 皮下 肌内 静脉注射 滴注 负责配制 送至分管责任护士 皮试时带上皮试急救盒 负责核对药房送至的药物 整理各类药物 分别放置整齐 注 1 周二 周五用酒精清洁无菌容器 周五更换血压计及监护仪袖带 用500mg L的含氯消毒剂浸泡30分钟后 捞起清水冲洗晾干备用2 周二 五用95 酒精擦紫外线灯管 每月最后一周的周五与A1班一起开封急救车 检查药品及用物后封存急救车 核对标本 与工友交接 总核对医嘱 协助P班工作 发当天大小便杯及痰杯 送血袋回血库 取血 摆第二天液体 2020 3 18 9 原因分析 主要问题 1 责任护士管床责任制落实欠到位 2 护士交接班制度落实欠到位 B2工作流程 见下图 2020 3 18 10 负责送B组病人检查 医护大交班 掌握夜间病人情况 交班前再次检查本班工作完成情况 查漏补缺 杜绝差错 及时完成新入院病人入院评估 入院介绍 健康教育及签名 治疗 输液 静注 皮下 肌注 雾化 灌肠等 交叉核对挂瓶对分管病人核对输液输液卡上签名 负责分管病人所有治疗 护理病情观察 健康教育 记录等 晨间护理 保持病房整齐 清洁 安静 舒适 床边交接所管病人 观察病情 实时记录观察内容 行相关健康教育 参加分管病人的床边交接班 完成出院病人的出院指导 出院小结 整理病历及终末消毒 1 重点交接分管病人的病情2 接班者需知的注意事项 2020 3 18 11 制定对策 1 纠正流程漏洞 N班护士统一对巡视卡 治疗单进行检查 查漏补缺 以前 现在 当班护士对已完成的巡视卡 治疗单进行检查 查漏补缺 2020 3 18 12 制定对策 2 利用晨间护士交班时进行核心制度与相关流程的培训 2020 3 18 13 制定对策 3 薄弱环节的督导 加强低年资护士的工作巡查 2020 3