出院记录PPT课件.ppt

出院记录的书写 安医大一附院内分泌科许敏 1 一 概念 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结性记录 应当在患者出院后24小时内完成 出院记录是不需要患者特别说明或申请 而能拿到的医疗文书 其中记录了患者在前面医院住院治疗的主要信息 可为患者的进一步诊断 治疗 随访提供重要帮助 2 二 出院记录不能替代出院前病程纪录 出院前一日或当日 应记录患者是否达到出院标准 查房医生的姓名及专业技术职务 患者出院时的简要情况 治疗结果 出院医嘱等有关情况应在出院当天的病程记录中做必要的记录 如系患者或家属要求自动出院 当日应记录自动出院的原因 请患方在病程录后书写 自动出院 后果自负 签并名注明与患者的关系 3 三 出院记录的归档 出院记录另立专页 由经治医师在患者出院时完成 主治医师或以上人员审签 一式两份 一份纳入住院病历存档 另一份交病人保管供复诊备查 4 四 出院记录内容 患者姓名 性别 年龄 入院日期 出院日期 入院诊断 出院诊断 入院情况 诊疗经过 包括主要药物使用情况 特殊检查治疗等 出院情况 出院医嘱及注意事项 医师签名等 5 1 入院情况 患者住院时的病情和辅助检查资料等 也就是首次病程记录中的主诉 现病史 体格检查 有关的门诊辅助检查资料的摘要 要求 书写具有诊断意义的内容 对鉴别诊断有意义的特殊阴性体征也可以书写 对诊断意义不大的部分可以不写 6 2 入院诊断 患者入院后有主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断 不完全等同于初次诊断 7 3 诊疗经过 诊断经过 治疗经过诊断经过 入院后为明确患者诊断采取的一系列措施 包括 实验室检查 实验性治疗 术中发现 病情观察等 最后明确了患者的诊断 该诊断应与出院诊断一致 治疗经过 入院后采取了那些治疗或抢救措施 手术或药物治疗 放射治疗 抗感染治疗 手术有无内置物 有无输血等 8 书写要求 写明具体支持诊断的症状 体征 各种主要检查结果和观察措施等 写明主要的药物名称 手术的术式 病理检查结果 特殊用药或放射性治疗时药物的总剂量等 住院期间发生的并发症或合并的其他疾病要详细书写 对于死亡患者要重点记录死亡前的病情演变 抢救经过 如果入院诊断与出院诊断不一致 治疗经过也涵盖了部分诊断经过 9 4 出院诊断 患者出院时医师所做的最后诊断 有时候出院诊断和入院诊断不一致 尤其是一些以 待查 入院的患者 10 书写要求 出院记录 包括死亡记录 中的出院诊断要和住院病案首页中的出院诊断相一致 对出院时诊断不清的患者 要把最可能的诊断依次列出并以 号标记 填写顺序原则 主要治疗的疾病在前 未治疗的疾病及陈旧性疾病在后 严重的疾病在前 轻微的疾病在后 本科疾病在前 他科疾病在后 对于复杂疾病诊断的填写 病因在前 症状在后 要用诊疗规范中有明确规定的诊断名称 11 5 出院情况 出院时的一般情况 查体情况 对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果 问题 出院时症状体征书写不全 缺失 甚至与疾病诊断不一致 雷同现象明显 不能区分个性 12 6 出院医嘱 对患者出院后休息 饮食 护理 治疗 康复 复查的交待 13 书写要求 书写清楚 明了 用汉字书写 尽量不要用字母缩写 减少不必要的麻烦和纠纷 是否需要休息 休息多长时间 饮食情况 活动注意事项 用药情况写明具体的药物名称 用法 用量 疗程 何时复诊 或复诊检查的内容 最好注明 有变化 不适 随诊 外科手术有内固定物时 要写明取出固定物的时间 放化疗病人 何时进行下一个疗程要交待 对于特殊病人 必要时以上要交代内容应取得患者或家属的签字 14 7 医师签名 签名在出院记录中有着重要意义 意味着参与 意味着责任 不仅表明书写者和指导者身份 更对日后检查具有一定意义 也是出院记录书写中最基本构成部分 出院记录有时由实习医师书写 但必须由指导老师 上级医师 修改 签名 15 1 药物剂量用法缺失 出院带药名称不规范 出院症状缺失 出院体征缺失 上级医生签名缺失6 随诊日期目的缺失7 病理报告缺失8 诊断不明确9 入院情况记录不完整10