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职业暴露调查处理经过及分析整改一、潘瑶职业暴露事件经过：2017年1月22日下午约14时，护士*为乙肝小三阳患者*抽取术前血样后，在返回治疗室途中（此时采血针头还未处理，停留在治疗盘内），邀请护士*（主班）陪同一起去给患者*做头孢呋辛药敏试验，*误听为*是让自己去做药敏试验，过来就去接治疗盘，不慎被盘内的采血针头刺伤。*立即启动职业暴露应急预案进行紧急处理，反复挤压伤口旁端，让血液流出，流动水冲洗，然后安尔碘消毒局部，处理完毕报告护士长。感控科接到报告核实后，于16:00向*主任汇报请示，免费为*进行乙肝五项检查，其结果五项均为阴性，经领导审批后，遵医嘱立即注射乙型肝炎人免疫球蛋白200IU，2017年1月23日8:50去海拉尔区胜利社区卫生中心注射乙肝疫苗。二、事件发生原因分析：1、当事人*对职业安全教育培训不重视。（1）2016年感控科协同护理部开展了新入职、低年资护士培训中讲解了加强职业安全管理。（2）感控科在2016年继续教育讲座中，讲解了职业安全：医务人员不保，如何保病人？（3）科室正规培训职业暴露防护应急预案一次，晨会反复强调多次职业安全管理知识。（4）科室组织学习安全注射措施，措施中要求禁止手持利器随意走动，禁止将针头等利器随手传递。2、护士*违反无菌操作技术，接治疗盘时手触及到了治疗盘内侧。才导致盘内的采血针头刺伤自己。3、护士*、*明知患者*是乙肝小三阳病人，采血结束应及时处理针头后，再进行其他治疗。结论：1、护士*违反无菌操作规程。2、护士*、*没有认真落实安全注射措施三、整改措施：1、近半年来，我中心发生三起职业暴露事件，必须引起全体职工的高度重视。分析原因都是工作人员没有严格遵守职业暴露的预防原则或没有认真落实安全注射措施、违反无菌操作规程所致。2、全体医务人员必须重视传染病人的消毒隔离管理，加强院、科两级医院感染管理相关制度、预案和措施的培训、教育和学习。着重学习消毒隔离工作制度职业暴露防护应急预案、安全注射措施和病区医院感染管理管理制度，制度告诉你应该怎样做好每项工作，措施和预案告诉你工作中应该注意什么？特殊情况发生了怎么处置？3、为感染性（传染病）住院患者诊疗（手术）时做好职业防护，必要时必须戴防护眼镜，避免职业暴露而造成的损害。4、重视医疗废物的管理，医生无论在什么地点、什么时间、做何种操作，一旦使用刀和注射器等利器，使用后不要将利器传递给护士，方便时独自在利器盒上做好针头分离，手术台上利器使用完毕后，直接放在器械托架上并告知护士躲闪，避免刺伤护士，而发生职业暴露。5、医护人员针对本科室的特点必须严格掌握无菌操作技术，必要时进行操作考核，提高医护的操作技能。培训要求：不要走过场，不要像读报纸那样轻描淡写读读而已，主讲人要领会主题内容后进行讲解、抓重点、常提
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