浅论神经系统常见疾病护理蔡白璇PPT课件.ppt

神经系统常见疾病蔡白璇 1 脑血管疾病 1 神经肌肉接头疾病和肌肉疾病 4 周围神经系统疾病 3 发作性疾病 2 2 脑血管疾病 脑血管疾病是由各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍 3 脑血管疾病的分类 按起病缓急 急性和慢性脑血管疾病 按性质 出血性 缺血性 蛛网膜下腔出血 脑出血 TIA 脑梗死 脑栓塞 脑血栓形成 4 TIA 短暂性脑缺血发作TIA 是指颅内血管病变引起的一过性或短暂性 局灶性脑和视网膜功能障碍 症状一般持续10 15分钟 多在1h内恢复 最长不超过24h 可反复发作 不留神经功能缺损的症状和体征 主要病因 动脉粥样硬化 5 TIA临床表现 好发于老年人 男性多于女性症状 取决于受累血管 颈动脉系统TIA 视觉症状为一过性黑蒙 雾视大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木 椎 基底动脉系统TIA 一侧脑神经麻痹 对侧肢体瘫痪或感觉障碍为椎 基底动脉系统TIA的典型表现 6 脑梗死CI 是指局部脑组织由于血液供应中断而发生的缺血性坏死或脑软化 在脑血管疾病中最常见 占60 90 临床最常见的类型 脑血栓形成脑栓塞 7 脑血栓形成 指颅内外供应脑部的动脉血管壁因各种原因而发生狭窄或闭塞 在此基础上形成血栓 引起该血管供血范围内的脑组织梗塞性坏死 出现相应的神经系统症状和体征 8 脑血栓形成病因 脑动脉粥样硬化高血压常与动脉硬化并存颈动脉脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞称血栓 栓塞其次为各种病因所致的脑动脉炎 红细胞增多症 弥漫性血管内凝血的早期等 9 脑血栓形成临床表现 好发于中年以后 多见于50 60岁以上的病人起病 较缓 常在安静或休息状态下发病 1 3天达高峰先兆 部分病人在发作前有前驱症状 头痛 头晕等 约25 人有TIA发作史多数病人无意识障碍及生命体征的改变 10 脑血栓形成临床表现 颈内动脉系统脑梗死病灶对侧偏瘫 偏盲 偏身感觉障碍 失语 失认等 11 脑血栓形成临床表现 椎 基底动脉系统眩晕 呕吐 共济失调 交叉性瘫痪等 12 脑血栓形成临床表现 分型 1 可逆性缺血性神经功能缺失 RIND 时间超过24小时 但在1 3周内恢复 不留任何后遗症 2 完全型 起病6小时症状即达到高峰 为完全性偏瘫 病情重 甚至出现昏迷 多见于血栓 栓塞 13 脑血栓形成临床表现 分型 3 进展型 局灶性脑缺血症状逐渐进展 阶梯式加重 可持续6小时至数日 4 缓慢进展型 症状在2周以后仍逐渐发展 多见于颈内动脉颅外段血栓形成 14 实验室和其他检查 脑脊液CT和MRI脑CT扫描 在24 48小时后可见低密度梗死灶 MRI 可在数小时内检出脑梗死病灶 15 实验室和其他检查 16 治疗要点 一 防止血栓进展及溶栓治疗1 抗血小板聚集小剂量阿司匹林 抵克力得 潘生丁等2 抗凝 防止凝血酶原变为凝血酶肝素 50 100mg静点 3天左右 用于进展性卒中 有出血倾向者禁用随时观察凝血酶原时间和凝血时间速避凝 法安明 立迈青等3 降纤 使纤维蛋白原降解而清除蝮蛇抗栓酶 降纤酶 克栓酶 普恩复等 17 治疗要点 4 溶栓 促进纤溶系统活性适应症 年龄小于70岁无意识障碍CT排除出血且无低密度病灶血压低于200 120mmHg近期无脑出血 蛛网膜下腔出血 大手术史非出血体质溶栓时间窗 6小时内常用制剂 尿激酶 东菱克栓酶 链激酶 t PA等用法 50 150万单位冲击治疗 监测凝血相 18 治疗要点 二 增加局部脑血流 改善微循环1 调整血压 扩容 使血压维持在临界高血压水平 避免脑血流量减少加重梗塞 扩容制剂有低分子右旋糖苷 代血浆 甘露醇 白蛋白等 2 扩张血管 急性期不宜使用血管扩张剂原因 1 引起颅内出血2 加重脑水肿使颅内压增高3 易导致出血性梗塞4 使血压下降故应在早期及恢复期或症状轻微 病灶较小时使用 19 治疗要点 3 血液稀释 可降低血液黏度 改善血流速度4 降低血液黏度 1 血液稀释2 抗血小板聚集3 降低红细胞聚集性 低右 潘生丁等4 增加红细胞的变形能力 ATP Co A5 降低血浆黏度 20 治疗要点 三 保护脑组织1 抗自由基 V E V C 甘露醇 激素等2 抑制脑代谢 急性期时应降低脑代谢 减少脑细胞耗氧量 使缺血区血流量增加3 钙离子拮抗剂 西比灵 尼莫地平等4 亚低温5 胰岛素维持血糖正常低限水平四 控制脑水肿 降低颅内压甘露醇 白蛋白 激素 利尿剂 甘油盐水 21 治疗要点 五 改善脑代谢用于脑梗塞水肿高潮期消退后B族维生素 胞二磷胆碱 脑活素 高压氧 能量合剂等六 血疗自血光量子疗法 氦 氖激光血管内照射七 中医中药八 防止并发症 22 主要护理诊断 躯体移动障碍 与脑血管闭塞 脑组织缺血 缺氧使锥体束受损导致肢体瘫痪有关自理能力缺陷综合征 与肢体瘫痪 肢体活动能力丧失有关有废用综合征的危险 与肢体瘫痪及未能及时进行肢体康复锻炼有关 23 护理措施 防止脑部血流量减少急性期病人绝对卧床休息 取平卧位 避免搬动 以使有较多血液供给脑组织头部禁用冰袋或冷敷 以免血管收缩 血流缓慢而使脑血流量减少监测血压 使血压维持在略高于病前水平 以免血压过低而导致脑灌注量减少 使病情恶化 若血压过高或过低应及时通知医师并配合处理 24 护理措施 饮食护理低盐低脂饮食 如有吞咽困难 呛咳者 可予糊状流质或半流质小口慢慢喂食 必要时给予鼻饲 心理护理关心尊重病人 避免刺激和损伤病人自尊 克服急躁和悲观情绪 避免过度依赖 增强病人自我照顾能力和信心 25 护理措施 用药护理1 低分子右旋糖酐应用时 可出现发热 荨麻疹等过敏反应 应注意观察 必要时须做过敏试验 2 服用阿司匹林后注意有无黑便3 使用抗凝剂和溶栓剂 有无全身皮肤粘膜出血 并定时测出凝血时间 还需备维生素K 硫酸鱼精蛋白等拮抗剂等 以便于出血并发症的处理 4 甘露醇 溶解 速度应快 30min内输完 26 护理措施 促进瘫痪肢体功能的恢复安全护理防止窒息防止跌伤防止烫伤 27 脑出血 是指原发性非外伤性脑实质内出血好发于50 70岁的中老年人脑出血的患病率为112 10万高致死率和高致残率死亡的主要原因 脑水肿颅内压增高脑疝形成 28 脑出血病因 高血压和动脉粥样硬化 最常见颅内动脉瘤脑动静脉畸形其他 脑动脉炎 血液病等 29 临床表现 高血压病史多在活动状态下急性发病 迅速进展有明显的全脑症状 头痛 呕吐 意识障碍血压明显增高有神经系统的定位体征可有脑膜刺激征 30 临床表现 壳核出血 内囊外侧型出血 最常见头和眼转向出血病灶侧 呈双眼 凝视病灶 三偏 出血灶对侧偏瘫 偏身感觉障碍和同向偏盲出血灶在优势半球 可伴有失语 31 临床表现 丘脑出血 内囊内侧型出血 占脑出血15 24 向外压迫内囊 三偏症状向内破入脑室 高热 昏迷 瞳孔改变向下扩展 损伤丘脑下部和脑干 出现高热 上消化道出血 最后继发脑干功能衰竭而死亡 32 临床表现 脑桥出血小量出血 交叉性瘫痪 凝视瘫肢大量出血常破入第四脑室昏迷死亡 33 临床表现 小脑出血枕部剧烈头痛 眩晕 频繁呕吐和平衡障碍 但无肢体瘫痪 34 辅助检查 常规检查 血尿常规 血糖 肾功等头部CT 发病后立即出现高密度影 并可显示血肿的部位 大小 临近水肿带 有否移位及是否破入脑室腰穿 慎重进行 脑脊液压力增高 多呈血性血管造影 寻找出血原因 35 辅助检查 36 治疗要点 急性期治疗原则 防止进一步出血降低颅内压 控制脑水肿维持生命体征防止并发症适合手术的手术治疗恢复期治疗 促进神经机能恢复 37 治疗要点 1 就地治疗 安静卧床 如许搬动应尽量保持平稳 2 根据出血量及症状不同给脱水治疗 常用的脱水剂有 20 甘露醇 白蛋白 速尿 甘油果糖 甘油盐水等3 调控血压 收缩压 220mmHg或舒张压 120mmHg可适当给温和的降压药 血压不宜降得过低4 注意离子 酸碱平衡度 防止褥疮 肺感染 尿路感染等并发症 38 治疗要点 5 手术适应症 年龄不大 生命体征平稳心肾功能正常 小脑出血血肿超过10ml 壳核出血血肿超过50ml 或有脑疝迹象的 脑叶出血超过40ml 阻塞性脑积水 39 主要护理诊断 疼痛 头痛与出血性脑血管病致颅内压增高有关急性意识障碍与脑出血有关躯体移动障碍与脑血管破裂形成的血肿使锥体束受损导致肢体瘫痪有关潜在并发症 脑疝 上消化道出血 40 护理措施 观察病情 生命体征 意识和瞳孔的变化意识 意识障碍进行性加重 颅内有进行性出血瞳孔 两侧瞳孔针尖般缩小 脑桥出血两侧瞳孔明显不等大 脑疝早期 41 护理措施 脑疝观察脑疝前驱症状 烦躁不安 频繁呕吐 意识障碍进行性加重 两侧瞳孔不等大 血压进行性升高 脉搏减慢 呼吸不规则急救 迅速降颅压备气管切开包和脑室引流包保持呼吸道通畅避免引起颅内压增高的各种因素 42 护理措施 饮食急性脑出血病人在发病24小时内禁食此后开始流质饮食昏迷者可鼻饲 保证有足够蛋白质 维生素 纤维素摄入 一般每日不超过1500 2000ml 43 护理措施 用药护理脱水剂 20 甘露醇250ml 30分钟内滴注完成 限制每天液体摄入量 一般禁食病人以尿量加500ml液体为宜 降压药 根据血压情况调整滴数 血压不能过低 44 护理措施 皮肤护理1向家属解释发生压疮的危险因素 协调做好预防皮肤损伤的措施 2每1 2小时给病人变换体位 操作过程中避免拖 拉 推等动作 3受压部位给予局部按摩 用软枕或棉垫垫于骨突受压处 4勤换尿垫 保持皮肤清洁 被褥平整干燥 5给高蛋白 高维生素 高热量且营养丰富饮食 以增强机体抵抗力 6感觉减退的病人注意避免温度过高或过低的物体 避免烫伤 冻伤 45 蛛网膜下腔出血 概念 是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂 血液直接进入蛛网膜下腔 又称原发性蛛网膜下腔出血 以先天性动脉瘤多见 动脉瘤破裂所致者好发于30 60岁 46 蛛网膜下腔出血 47 临床特点 突然发病 剧烈头痛最具特征体征 脑膜刺激征最具特征性检查 腰穿血性脑脊液 48 临床表现 青壮年多发活动或情绪激动时急性发病突然剧烈头痛伴恶心 呕吐 可有癫痫发作 一过性意识障碍 少数可有精神症状脑膜刺激征阳性少数可见玻璃体膜下片块状出血老年人症状不典型 多表现为精神症状和意识障碍 49 辅助检查 腰穿 脑脊液压力增高 外观呈均匀一致的血性CT 脑沟 脑池内高密度灶血管造影 明确动脉瘤或血管畸形的部位 大小 决定能否手术 50 脑出血和脑梗塞的鉴别要点 1 发病年龄60岁以下多60岁以上2 TIA史多无常有3 起病状态活动中安静状态或睡眠中4 起病速急 分 时 较缓 时 日 5 血压明显增高正常或增高6 全脑症状明显多无7 意识障碍较重较轻或无8 颈强直可有无9 头颅CT高密度病灶低密度病灶10 脑脊液血性 洗肉水样无色透明其中最重要的是2 3 两条 51 癫痫 癫痫是一种反复发作的大脑神经元异常放电所致的暂时性中枢神经系统功能失常的慢性疾病 表现 根据大脑受累的部位和异常放电扩散的范围 发作可表现为不同程度的运动 感觉 意识 行为 自主神经障碍等 或兼而有之 特征 具有反复发作性 短暂性 刻板性 症状复杂性 病因多样性的等特征 52 癫痫的分类 原发性原因不明 可能与遗传有关继发性多为脑部疾病或者全身疾病而出现的临床表现 颅脑外伤 占位性病变 脑血管疾病等 53 癫痫的诱因 性别 男性多内分泌觉醒和睡眠 发热 失眠疲劳 饥饿便秘 停药激动 不易改变因素 易改变因素 54 癫痫的临床表现 1 癫痫大发作特征全身抽搐 意识障碍强直期 抽搐 BP上升 P升高 R暂停阵挛期 分泌物增多 反射消失痉挛后期 牙关紧闭 大小便失禁醒后 头痛 疲乏 对抽搐无记忆 55 癫痫的临床表现 2 小发作 可短暂 5 10秒 意识障碍或丧失 而无全身痉挛现象 每日可有多次发作 有时可有节律性眨眼 低头 两眼直视 上肢抽动 3 局限性发作 一般见于大脑皮层有器质性损害的病人表现为一侧口角 手指或足趾的发作性抽动或感觉异常 可扩散至身体一侧 当发作累及身体两侧 则可表现为大发作 56 癫痫的临床表现 4 精神运动性发作 又称复杂部分性发作 可表现为发作突然 意识模糊 有不规则及不协调动作 如咀嚼 寻找 叫喊 奔跑 挣扎等 病人的举动无动机 无目标 盲目而有冲动性 发作持续数小时 有时长达数天 病人对发作经过毫无记忆 57 癫痫的临床表现 癫痫持续状态指癫痫连续发作之间意识尚未恢复又频繁再发 或癫痫持续发作30分钟以上不自行停止 58 护理措施 1 安全护理 1 安全环境和设施1 保持病房的安静 限制探视人员 2 室内光线柔和 无刺激 床两侧有床档 危险品远离床头柜 最好不要放置热水瓶等 2 癫痫发作时和发作后的安全护理1 发作时 当患者突然癫痫大发作时切忌不要离开患者应边采取保护措施边大声呼救其他人员来共同急救 59 护理措施 2 大发作后 密切观察患者的意识 瞳孔情况 保持呼吸道通常 吸氧 纠正缺氧 协助患者取舒适的体位 并使用床档 防止坠床 室内外保持安静 保证患者充足的睡眠 休息 保证床单元的整洁 干燥 60 护理措施 3 预防性的安全护理1 定时正确评估 预见性观察和判断是防止患者发生意外的关键2 入院时一定要评估患者的癫痫病史 根据病史分析发作的规律 预测容易发作的时间 使用防止意外的警示牌 谨慎跌倒 小心跌伤等 随时提醒患者本人 患者 及医务人员患者有癫痫发作的可能 随时作好发生意外的准备 使用防止意外的用具 床旁柜备有牙垫 61 护理措施 2 用药护理正确用药 控制癫痫的发作 减少意外发生 1 抗癫痫的药物不能随意停服 减量增量或者换药2 胃内食物可能稀释或吸附药物 或于药物结合 如丙戊酸钠饭后服用 苯妥英钠于食物同时服用吸收快 卡马西平于食物同时服用吸收快 则此两种药物要于食物同时服用效果好 62 护理措施 3 几乎所有抗癫痫药对消化系统 血液系统 中枢神经系统都有影响 分为与剂量相关的不良反应及特异反应 应用抗癫痫药服用期间定期检查血常规 肝肾功能4 告知患者不良反映 胃肠道 嗜睡 眩晕等3 心理护理 63 癫痫持续状态的护理措施 1 判断为本病后 立即将患者的头转向一侧 清除口中分泌物 防止吸人和窒息 用外裹纱布的压舌板垫在上下臼齿之间 以防舌和颊的咬伤 同时有利于呼吸通畅 有气道阻塞者及早行气管切开 2 立即作血压 呼吸 脉搏 心电监测3 常规吸氧 4 防止肢体损伤 床边加床栏 5 迅速建立静脉输液通道 保持输液通畅 评估心肺功能 注意防治失水 酸中毒 电解质紊乱 心力衰竭等 维持正常血压 64 癫痫持续状态的护理措施 6 静脉给予25 50g葡萄糖 7 纠正低血糖 低血钠 低血钾 高血糖 8 控制脑水肿 可适当应用20 甘露醇250ml静滴 9 控制体温 物理降温或戴冰帽 10 发作难以控制时 应插胃管排空胃内容物 防止呕吐物吸人气管 11 应用广谱抗生素治疗和预防感染 12 终止抽搐 65 癫痫持续状态的护理措施 13 癫痫持续状态一系列严重后果均源于惊厥持续或反复发作 因此 在短期内控制发作非常重要 肌肉注射抗癫痫药物已证明吸收不稳定难以达到目的 反复小剂量肌肉注射用药不但不能控制发作 而且很容易超过极量 静脉注射抗癫痫药物是可行的有效方法 66 格林巴利综合症 格林巴利综合症 Guillain BarreSnydrome GBS 是指一种急性起病 一组神经系统自身免疫性疾病 以神经根 外周神经损害为主 伴有脑脊液中蛋白 细胞分离为特征的综合征 任何年龄和男女均可得病 但以男性青壮年为多见 67 格林巴利综合症病因 确切病因不清 属神经系统的一种迟发性过敏性自身免疫性疾病可能与感染 疫苗接种有关 多数病人在本病发病前1 4周有呼吸道 肠道感染病史 最常见为空肠弯曲菌感染 约占85 此外还可有病毒 支原体等感染 68 临床表现 运动障碍1 急性或亚急性起病2 四肢对称性无力 首发症状 多从双下肢开始 逐渐向上发展 出现弛缓性瘫痪 多于数日至2周达高峰 病情危重者在1 2日内迅速加重 出现四肢对称性弛缓性瘫痪 严重者可累及呼吸肌 出现呼吸肌麻痹 神志死亡 69 临床表现 二 感觉障碍 肢体远端感觉异常和或手套袜子型感觉缺失 三 脑神经损害 面瘫等 四 自主神经症状 发汗异常等 五 神经反射异常 深反射减弱或消失 六 并发症 窒息 肺部感染 心衰等 70 辅助检查 1 脑脊液脑脊液压力正常 无色透明 蛋白 细胞分离现象是本病的重要特点 2 腓肠神经活检可显示脱髓鞘和炎性细胞浸润 3 肌电图检查早期可正常 晚期可出现神经传导速度减慢现 71 诊断 1 病前1 4周有感染史 急性或亚急性起病2 四肢对称性无力 瘫痪和脑神经损害3 末梢型感觉障碍4 常有蛋白 细胞分离现象 一般起病2周后 72 治疗要点 1 辅助呼吸当患者出现气短 肺活量降至1L以下或动脉氧分压低于70mmHg时可行辅助呼吸 2 血浆置换疗法发病后2周内进行 可清除血中有害抗体 补体及细胞因子等 73 治疗要点 3 应用大剂量静脉滴注免疫球蛋白4 糖皮质激素5 其他对症治疗和预防并发症用抗生素防治各种感染 74 护理诊断 1 低效性呼吸型态与呼吸肌麻痹有关 2 躯体活动障碍与四肢无力 瘫痪有关 3 恐惧与呼吸困难 四肢瘫痪有关 4 潜在并发症压疮 深静脉血栓形成 肺部感染 75 护理措施 1 保持呼吸道通畅本病早期多因呼吸肌麻痹所致 因此早期保持患者呼吸道通畅非常关键 应鼓励患者咳嗽 翻身时进行拍背 体位引流以促进排痰 可进行雾化吸入 必要时吸痰 76 护理措施 2 呼吸机管理如有缺氧症状如呼吸困难 烦躁 出汗 指 趾甲及口唇发绀 肺活量降低至20 25ml kg体重以下 血氧饱和度降低 动脉氧分压低于9 3kPa 宜及早使用呼吸机 一般先用气管内插管 如一天以上无好转 则应气管切开 外接呼吸机 护士应熟悉血气分析的正常值 随时调节呼吸机的各项指标 77 护理措施 3 备好抢救物品如气管插管包 气管切开包 呼吸机 氧气 吸引器 抢救车等抢救设备 78 护理措施 4 日常护理 1 体位护理 保证患者肢体轻度延展 帮助病人被动活动 防止肌萎缩 维持运动功能及正常功能位置 防止足下垂 爪形手等后遗症 必要时用 T 型板固定双足 2 饮食护理 给予高蛋白 高维生素 高热量易消化饮食 尤其注意补充维生素B12 79 护理措施 3 预防并发症a 卧床时间长 机体抵抗力低下 易发生肺部感染 营养低下 还可致深静脉血栓形成 肢体挛缩和肌肉失用性挛缩 应指导和帮助病人活动肢体 按摩腹部等 b 患者四肢部分性或完全性瘫痪 自行翻身困难 部分患者有感觉障碍 痛觉减退 易发生压疮 应保持皮肤清洁 勤翻身 保持床单平整 积极使用气垫床 经常检查受压皮肤 早发现早处理 80 护理措施 4 心理护理 做好心理护理 消除患者焦虑悲观的情绪 与患者加强沟通 简明解释病情 细心观察和护理 取得患者的信任 达到于医护配合进行有效治疗的目的 81 重症肌无力 重症肌无力 mysastheniagravis MG 是累及神经 肌肉接头处突触膜上乙酰胆碱受体 acetyboby cholinereceptor AchR 的 主要由乙酰胆碱受体抗体 antiboby Ab 介导 细胞免疫依赖 补体参与的自身免疫性疾病 MG在一般人群中年发病率为8 10万 20 10万 患病率约为50 10万 82 重症肌无力 重症肌无力示意图 83 重症肌无力病因 神经肌肉接处乙酰胆碱受体 AchR 自身致敏和破坏所致 84 重症肌无力临床表现 年龄 20 30岁 40 50岁 性别 男 女 1 1 5累及全身任何骨骼肌眼外肌 咀嚼肌 咽喉肌 面肌 胸锁乳突肌 斜方肌全身骨骼肌以四肢近端为主 受累肌肉极易疲劳 晨轻暮重 症状波动感冒 精神刺激可使症状加重 没有神经系统定位体征 女性患者经期症状加重 闭经 妊娠期减轻 产后加重 85 重症肌无力临床分型 成年肌无力 Osserman分型 型 单纯眼肌型 型 轻度全身型 a型不伴有延髓肌麻痹 b型伴有延髓肌麻痹 型 急性进展型 首发症状出现后数月内发展到所有骨骼肌 型 晚发型 首发症状出现后相隔数年或数十年才出现全身肌无力 型 肌无力伴肌萎缩 86 重症肌无力临床分型 儿童型肌无力 以单纯眼外肌麻痹为主 少年型肌无力 14 18岁之间发病 以睑下垂 斜 复视为多见 吞咽困难 全身肌无力较儿童型多见 87 重症肌无力临床分型 肌无力危象 患者因肌无力引起呼吸 吞咽困难而不能维持基本生活 生命体征时 称为重症肌无力危象 是重症肌无力的危重状态 重症肌无力危象包括 肌无力危象 抗胆碱酯酶药物剂量不足胆碱能危象 胆碱酯酶抑制剂 ChEI 过量反拗性危象 对抗胆碱酯酶药物不敏感 88 治疗方法 抗胆碱酯酶药物治疗胸腺摘除肾上腺糖皮质激素免疫抑制剂血浆置换静脉大剂量免疫球蛋白 89 药物治疗 一 抗胆碱酯酶药物 新斯的明15 30mg 3 4次 日溴化吡啶斯的明60 120mg 3 4次 日二 免疫抑制剂甲基强的松龙0 5 1 0