三基培训动态心电图规范化二PPT课件.ppt

动态心电图规范化 二 尽力尽智至善至美 荆州市中心医院心功能室李毅 2020 3 19 1 动态心电图规范化 二 七 动态心电图的回放分析 一 采集数据后的分析编辑首先要把记录的数据传输到计算机中 主机需用性能良好的计算机或工作站 其硬件设施必须能支持动态心电图分析软件的运行 通常以19 24英寸高分辨率的彩色显示器 在专业技术人员干预下经计算机分析处理 采用鼠标 键盘输入参数和指令 对心电数据的图形 各类明细数据 图表 直方图 趋势图等 进行分析 删改和编辑 并打印出图文分析报告和各类明细数据 在回放分析时 首先要通过模板和对应的条图对QRS波群进行分析 定性 目前由于干扰伪差所致 对P波 PR间期还不能客观反映 其内容还包括各类心律失常以及ST T的评估 起搏心电图的分析评估以及心率变异性等预测指标的评估 由于当前动态心电图的硬件 软件系统还达不到满意的准确度 在分析过程中人工的干预质量非常重要 所以必须规范操作才能给临床提供可靠的资料和诊断线索 帮助临床更好地诊断治疗 二 留图须注意的问题1 分析编辑时 如P波形态发生改变要留下变化过程 以鉴别是起搏点的改变还是自律性不稳定所致 注意排除呼吸与体位的影响 2 PR间期的变化 要尽可能捕捉到缩短和延长变化的过程 给临床提供诊断的信息 例如 预激旁路 房室结双径路或是迷走张力所致 3 监测中如有长间歇 可将 Pauses 的默认值调至长间期中的最短值 通常默认值为2s 这样就可以将监测中的长间歇数目完整计数 并要留出最长R R间期的心电图 4 监测中如有房性或室性快速心律失常 要将发作前和终止时的心电图进行留图打印 例如 心房扑动和心房颤动发作前心率的快慢 早搏是否增多 终止时的窦房结恢复时间 5 阵发性或短阵性心动过速 包括心房扑动和心房颤动 要将其发生最长一阵起始和终止的心电图提供给临床 6监测中ST段压低或抬高时 尽可能捕捉到改变的过程和程度最严重的图形 7 报告中显示各类心律失常或不正常的诊断 要有相应的条图 8 监测中无论ST T有无异常改变 均应留一份ST段趋势图 如监测中有早搏 应留一份直方图 以便更直观地观察早搏的分布 9 受检者日志所述有症状时的心电图无论正常与否 应提供实时条图 10 监测中的最快 最慢心率要留图 2020 3 19 2 动态心电图规范化 二 八 报告书写根据编辑后打印的 报告摘要 和 小时列表 所提供的每小时数据 给临床提供一份完整的动态心电图报告 报告的书写分三部分 一 概括监测中的各类数据简述监测全程的总时间和一昼夜的总心跳数 以及最快 最慢心率发生的具体时间和平均心率 概括监测中检测到的各类心律失常的数据及发生时间 二 动态心电图诊断及评估结果动态心电图诊断需简明扼要 必须使用心电图诊断名词术语 并按以下顺序规范书写 1 基本心律类别如窦性心律或异位心律 起搏心律或自身心律等 2 与窦房结 房室 室内相关的阻滞及各类停搏如窦房阻滞 房室阻滞 室内阻滞 窦性停搏 3 早搏类从心脏高位往下排列 如 窦性早搏 房性早搏 交界性早搏 室性早搏 4 逸搏类同早搏 5 其他如预激旁路 6 ST T改变 2020 3 19 3 动态心电图规范化 二 八 报告书写 三 报告的补充说明报告的补充说明是动态心电图报告书写的重要组成部分 凡不属于心电图诊断名词术语而又需要对临床进行提示及详细说明的内容均可在补充说明中书写 尤其是诊断困难时可在此描述 通常需要补充的具体内容如下 1 患者有症状时的心电图表现需要详细描述 2 监测中的心率最快90 min 有器质性心脏病时为80 85 min 24h总心搏12万 均应向临床提示 3 ST段压低 抬高的形态描述 以及与心率增快和症状有无相关性 尤其是一过性的ST T改变需详细描述形态 程度和持续时间 4 报告摘要中 Pauses 的性质类别和最长R R间期及发生的具体时间 例如 Pauses 指 1 5s的长R R间期 最长2 8s 发生在2点26分 系阵发性心房扑动终止时的窦房结结恢复时间等 5 报告摘要中 心动过缓 的性质和最缓心率及发生的具体时间 例如 心动过缓系二度房室阻滞心室脱漏呈2 1下传所致 最缓心室率35 min 发生在次日凌晨3点23分 6 起搏器心电图报告在补充说明中可写明起搏器的工作方式 7 尤其是有些图形诊断不易定夺 又不能忽视时 可在补充说明中将图形现象给予描述 8 报告书写的诊断名词和补充说明中 动态心电图检测比常规心电图更容易捕捉到心律失常的演变过程 而且在一昼夜中常会出现多种类型心律失常 所以在结论评定时的一些诊断名词和补充说明的用语需加以规范化 1 逸搏心律 指异位自主心律 可根据其自主心律的特征 频率范围写出交界性 或室性 逸搏心律 如超出各自主心律的频率范围 可写为 加速性交界性或室性心律 2 在早搏性的心动过速时 以持续30s为界 可分为 短阵 与 阵发性 如是阵发性的 在报告结论的补充说明中需将最长一阵的起始与终止时间及持续时间进行描述 3 与频率无相关性的诊断 如阻滞和心室预激等不是持续性的 而是不规律的出现 可写为间歇性 如间歇性束支阻滞 间歇性心室预激 间歇性一度房室阻滞 心房感知不良等 2020 3 19 4 动态心电图规范化 二 九 动态心电图的评估标准动态心电图检测分析及诊断基本上是参照和依据常规心电图的诊断评价标准进行的 但又有其自身特点 由于动态心电图受检者的年龄 性别 职业 还有体位 活动状况 睡眠 饮食 情绪等 均可能对心脏的电活动产生影响 但随着生物电节奏与生理状态的变化又会有一定的规律 关于国人动态心电图正常范围和心律失常的标准 以及ST T改变诊断评定标准的重要参考依据 还有待于大样本的深入研究方能完善和确立 导联类似右束支阻滞图形 肢体导联电轴呈左偏 上述两种图形的室性早搏如无器质性心脏病多为功能性 2020 3 19 5 动态心电图规范化 二 九 动态心电图的评估标准 一 关于窦性心动过缓与窦性心动过速在常规心电图中 窦性频率14万方可诊断窦速 另外有一种情况 当患者在静息状态或轻微活动时 窦性心率则 100 min 活动时可显著加快 同时 心率变异性也减低 临床用药后效果不佳 在排除右心房房速和窦房折返性心动过速的情况下 方可诊断窦性心动过速 2020 3 19 6 动态心电图规范化 二 九 动态心电图的评估标准 二 关于游走心律游走心律多在Holter检测中较易检出 但Holter监测中又常易受体位和呼吸的影响 致P波和QRS波群图形产生不同程度的变化 所以 当P波的形态或振幅出现无规律的改变时 不要轻易诊断游走心律 变化无常的P波形态往往是过度换气造成的 另外 窦性心动过缓并不齐伴有房性或交界性逸搏心律时要与游走心律注意鉴别 窦律过缓不齐出现逸搏时 房 室会出现心律竞争的现象 而游走心律时起源点始终只有一个 2020 3 19 7 动态心电图规范化 二 九 动态心电图的评估标准 三 关于早搏在动态心电图中早搏是常见的心律失常 最常见的是房性早搏与室性早搏 交界性少见 孤立的无症状早搏多见于健康人 但早搏数量在24h中通常少于100次 其发生率可随着年龄增长而增加 室性早搏其危险性不单纯取决于数量 更重要的是取决于发生的病因 基础心脏病的严重程度 心功能状况 对血流动力学的影响又取决于室性早搏的频率 联律间期和室性早搏发生的部位等 鉴别室性早搏是病理性还是功能性很重要 十二导联心电图有助于鉴别室性早搏的性质 功能性室性早搏在临床较常见 分为两种 一种是起源于右心室流出道的室性早搏 心电图表现为胸导联类似左束支阻滞图形 肢体导联呈电轴右偏 室性早搏呈间断出现 另一种起源于左心室流人道 在胸导联类似右束支阻滞图形 肢体导联电轴呈左偏 上述两种图形的室性早搏如无器质性心脏病多为功能性 2020 3 19 8 动态心电图规范化 二 九 动态心电图的评估标准 四 关于病态窦房结综合征的诊断标准动态心电图是评价窦房结功能较可靠的检查方法 它能证实窦缓 窦房阻滞 窦性停搏以及快速心律失常 慢快综合征 的存在 并能证实心律失常与症状之间的相关性 其参考指标如下 1 持续缓慢的窦性心律 24h总心搏数2s以上 此条存在争议 5 常伴有过缓的交界性逸搏心律或室性逸搏心律 提示双结病变 2020 3 19 9 动态心电图规范化 二 九 动态心电图的评估标准 五 关于心肌缺血的评价标准1 动态心电图能连续监测24 48h 对心肌缺血的敏感性和特异性已超过70 对已确诊的不稳定性心绞痛 变异性心绞痛 心肌梗死后的心肌缺血都有助于明确诊断 尤其是无症状性心肌缺血 评价标准通常选用美国国立心肺血液研究院提出的 三个一 标准 ST段呈水平型或下斜型压低 1mm 持续 1min 两次间隔 1 0mi 1999年ACC AHA在动态心电图应用工作指南中建议 将 三个一 标准中间隔为 5 0min 心肌缺血评估时要密切结合临床资料和患者的自觉症状 注意鉴别体位和呼吸 心动过速以及干扰和伪差所致的ST段发生的假阳性改变 2 心率对ST段变化的影响及校正 正常心率时 ST段压低点 L点 在 J 点之后80ms 如心率增快至120 min以上 L点应在J点之后50ms 心率较快时 可以用ST HR比值消除心率影响 ST HR 1 2uV min为异常 3 心肌缺血负荷测算 可根据心肌缺血及缺血负荷检测对冠心病的心肌缺血做定量分析 评价其疗效 根据ST段异常改变的幅度 发作阵数 持续时间一总负荷在描记ST段趋势曲线的基础上 计算ST段压低的面积 mm min Nademanee等研究发现心肌总缺血负荷负值 60mm min 24h者 70 愈后佳 而 60mm min 24h者仅有6 愈后佳 关于动态心电图检测中的ST段和T波的改变 可以出现在冠心病患者 也可出现在没有冠心病的健康人 因为体位的改变 过度换气 屏气 排便 心率变化均可引起ST T的改变 另 低钾血症 二尖瓣脱垂患者以及药物作用等诸多因素也会引起ST T的改变 因此对其改变的解释和对其反映心肌缺血的可靠性存在着分歧 一定要密切结合临床 慎重和客观地给予评价 2020 3 19 10 动态心电图规范化 二 九 动态心电图的评估标准 六 关于ICD和起搏器功能的评估1 动态心电图是评估ICD放电治疗是否恰当的有效辅助检测手段 并能评估药物辅助治疗的效果 2 通过评价有症状时 如 心悸 黑朦 先兆性晕厥或晕厥时的ICD及起搏器的工作状况以除外肌电抑制和起搏器诱导的心动过速 PMT 3 检测起搏器的感知 起搏功能有无间歇性异常 4 观察起搏器的参数设定以及特殊功能运行对患者是否适宜 5 对无症状的起搏电极异常给予提示 6 可定量分析自身心律与起搏心律 心房及心室起搏所占的百分比 并对无症状患者进行随访 2020 3 19 11 动态心电图规范化 二 九 动态心电图的评估标准 七 动态心电图监测中长间歇的诊断在长程的动态心电图检测中 常易捕捉到 2s的R R间期 显著窦缓不齐的长R R间期也可达2s 窦性过缓不齐的心电图特征是 P P间期长短无规律 基本心律慢而不齐 慢相P P间期不是快相P P间期的整倍数 而且小于倍数 所以在分析时要对长P P间期或长R R间期认真加以鉴别 下面将常见的长间期鉴别归纳如下 1 当长P P间期小于基本P P间期的两倍时可参考以下三种诊断 1 二度I型窦房阻滞 P P间期呈反文氏缩短又继以延长 2 房早未下传 长P P间期中可见期前的房性P 波 有时可于见于T波内 3 如排除以上两种诊断 方可诊断为窦性心律不齐 但基本心率过慢 远大于2s的R R间期则不能除外窦性停搏 2 当长P P间期与基本窦性P P间期成整倍数 基本上是一种诊断 即二度 型窦房阻滞 3 当长P P间期大于基本P P间期两倍以上而不成整倍数 基本上可以诊断为窦性停搏 当长PP间期远大于3s以上 可诊断为短暂的全心停搏 因室性逸搏心律系四类起搏点中最低频率为20 40 min 心率为20 min时长P P间期为3s 当长P P间期远大于3s时 可以说心脏的四类起搏点