抑郁症评估与干预新进展PPT课件.ppt

抑郁症评估与干预的新进展 1 思考 张国荣 香港著名歌星 李恩珠 韩国演员 生命终结 抑郁魔界 海明威 美国作家 挣脱不了抑郁的罗网梵高 悲情画家悲情离世戴安娜 天堂里的忧伤玫瑰憨豆先生 著名笑星 在盛名背后的阴影 崔永元 节目主持人 和抑郁抗争到底让我们共同抵制抑郁症吧 正面的去迎接它的挑战 而非躲在角落任其折磨 2 抑郁症的流行病学资料 全美抑郁症年患病率11 3 其中重症抑郁17 1 WHO全球调查抑郁症在综合医院内科门诊患病率平均为10 4 国内抑郁症发病率约为5 0 北京抑郁障碍的总患病率为6 87 现患病率为3 31 女性比男性高2 3倍平均发病年龄40岁 极少在童年和老年期发病婚姻状况 人际关系疏远 离婚或分居者中的重症抑郁发生 较婚姻状况良好者相对更多 3 不同人群抑郁障碍的患病率 一般人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌症门诊病人癌症住院病人脑中风心肌梗塞帕金森病 4 抑郁症 Depression 5 抑郁发作概述 一种病理性的情绪 心境 障碍主要临床特征 显著而持久的情绪低落兴趣减少精力丧失持续2周以上 6 抑郁核心症状 抑郁情绪 病人情绪低落 感觉心情沉重 好像一团乌云 不见阳光非常痛苦兴趣丧失 兴趣减少表现在工作 生活 消遣娱乐 探求知识 对衣食及外表的追求各个方面 快感丧失 不能享受快乐 对过去喜欢的事无动于衷 生活中每一件事都对他不利 失去了生活的目标和意义 他不能享受田园 空气 树木和阳光 7 抑郁的临床表现 1 心境和情感2 思维 认知3 精神运动活动4 躯体表现 三低 情绪低落 兴趣减少思维迟缓活动减少 六无 无趣 无助 无能 无力 无望 无价值感其他 焦虑 激越 失眠 自杀等 8 抑郁的思维内容障碍 认知异常 病人思及 过去 自责和自罪现在 感到无助 无价值 厌世 疑病观念 自杀 观念 企图 行为 将来 无望 悲观 忧虑 9 抑郁的躯体症状 性欲减退体重减轻或增加食欲下降或增强疲劳睡眠障碍 早醒 入睡困难 腹痛 腹泻 便秘 口干疼痛 头痛胸闷 胸痛 心慌 10 临床相复杂多样 轻躁狂或情绪激越 躁狂 抑郁 躁狂 发作间期无症状 心境恶劣 轻躁狂 11 双相情感障碍 双相情感障碍 bipolardisorder 是一种高患病率的慢性复发性精神疾病 具有临床现象复杂 共病现象多 自杀风险大 病死率高等独特的临床特征 若误诊和不恰当的治疗将导致不良后果 严重影响预后 增加社会负担 故应引起高度重视 12 共病现象普遍 双相障碍 物质滥用 进食障碍 焦虑障碍 控制障碍 ADHD 人格障碍 偏头痛 疼痛障碍 糖尿病 心血管病 肥胖 双相障碍 冲动 MclntyreRSetal HumanPsychooharm2004 13 抑郁症发病机制 生物学因素 5 羟色胺学说 重性抑郁症患者脑脊液中5 H 代谢物含量 抑郁症患者血小板5 HT的摄取功能 5 HT缺乏可出现抑郁 焦虑 失眠 惊恐 强迫 食欲改变 胃肠功能紊乱等SSRI药理作用机制是使突触间隙5 HT 及代谢速度 去甲肾上腺素学说 功能缺乏 表现为疲劳 注意缺损 精力难以集中 记忆功能降低 信息处理减慢等 14 生物 心理 社会模式 社会因素和遗传因素可以影响到生物因素的改变 心理应激可以影响神经递质的含量 生物和社会因素亦可影响遗传基因的表达 扳机作用 生物和遗传因素又能影响个体对社会心理的反应 易感素质与应激的理论 15 生物 心理 社会模式 心理因素 边缘系统下丘脑蓝斑等 抑郁症的最终共同通路 生物因素 社会因素 16 抑郁症的症状特点 动力缺乏症状群 抑郁心境缺乏精力迟滞缺乏兴趣无乐趣绝望无助无价值自罪感 焦虑激越症状群 激越焦虑紧张不安恐惧强迫责备他人 17 抑郁症的症状特点 18 抑郁症的症状特点 抑郁症核心症状 焦虑 躯体症状和焦虑是两种常常掩盖抑郁核心症状的症状群 19 抑郁症的病程特点 病程2周 2年或更长急性发作的预后好3 4的病人一生中有反复发作发作间歇期正常或有不同程度的残留症状 20 抑郁症 治疗目的 治疗 减轻 消除症状 体征 使复发的危险减少到最低程度 恢复角色功能 21 抑郁症的治疗 心理及行为治疗药物治疗电休克治疗中医中药治疗其他治疗方法 22 抗抑郁药物治疗策略 急性期 缓解症状 维持期 预防复发 巩固期 预防复燃 全程治疗 23 抗抑郁药的发展 24 抗抑郁药分类 机制 MAOI 不可逆 苯乙肼 超苯环丙胺选择性可逆性 吗氯贝胺TCA 叔胺类 丙咪嗪 阿米替林 多虑平仲胺类 去甲丙咪嗪 去甲替林SSRIs 5 HT再摄取抑制 氟西汀 帕罗西汀 舍曲林 氟伏沙明 西酞普兰 25 抗抑郁药分类 机制 SNRI 5 HT和NE再摄取抑制 文拉法辛NaSSA NE能和特异性5 HT能抗抑郁剂 米氮平SARI 5 HT拮抗剂 回收抑制剂 曲唑酮NRI NE再摄取抑制剂 瑞波西汀NDRI NE和DA再摄取抑制剂 布普品5 HT再摄取增强剂 噻奈普汀 达体朗 26 理想的抗抑郁药物的标准 STEPS原则 Safety 安全 Tolerability 耐受 Efficacy 有效 Payment 经济 Simplicity 方便 27 选择性5 羟色胺再摄取抑制剂 28 选择性5 HT再摄取抑制剂 SSRIs 抗抑郁作用与TCAs相当半衰期长 每日一次给药缺乏抗胆碱副作用 过量时较安全 前列腺肥大和青光眼可用副作用包括 恶心 腹泻 失眠和不安 29 SSRIs的临床效能 SRI NRI 氟西汀 CYP2D6 5HT2C CYP3A4 临床优势治疗贪食 暴食对睡眠过多有效改善精神运动性迟滞 临床劣势引起焦虑 短期 导致惊恐 治疗初期 加重失眠 短期 激越 短期 与通过2D6和3A4代谢的药物合用有明显的药物相互作用 AdaptedfromStahlSM JClinPsychiatry59 12 1998 30 SSRIs的临床效能 临床优势抗焦虑 短期 适合儿童和青少年 安全性 有较好治疗强迫症的研究 临床劣势胃肠道不良反应镇静作用与通过1A2和3A4代谢的药物合用有明显的药物相互作用 CYP3A4 SRI 氟伏沙明 CYP1A2 AdaptedfromStahlSM JClinPsychiatry59 12 1998 31 SSRIs的临床效能 临床优势对认知功能 注意力缺陷 阴性症状有效适合女性病人 对催乳素水平影响不大 适合儿童和青少年 安全 临床劣势焦虑 短期 惊恐障碍 需要逐渐增加剂量 DRI SRI 舍曲林 AdaptedfromStahlSM JClinPsychiatry59 12 1998 32 SSRIs的临床效能 临床优势抗焦虑 短期 上市焦虑谱系障碍适应症 panic OCD socialphobia PTSD 对失眠有效治疗早泄 临床劣势阿尔采默氏症认知损伤与通过2D6代谢的药物合用有明显的药物相互作用撤药综合征 CYP2D6 SRI NRI m ACh NOS 帕罗西汀 AdaptedfromStahlSM JClinPsychiatry59 12 1998 33 SSRIs的临床效能 OCD panic socialanxiety没有在中国批准适应症对儿童和青少年的安全性目前缺乏资料 临床优势纯净的SSRI没有显著的药物相互作用没有显著的激活 焦虑 失眠 短期 胃肠系统的耐受性较好 治疗激惹性肠炎 西酞普兰 SRIs AdaptedfromStahlSM JClinPsychiatry59 12 1998 34 非选择性5 羟色胺再摄取抑制剂 35 万拉法新的临床效能 临床优势较轻的镇静作用可改善认知功能 临床劣势恶心高血压兴奋激越撤药综合征两个剂量 SRI 万拉法新 DRI NRI NOTE 改善认知 DRI 高血压 NRI AdaptedfromStahlSM J 36 米氮平的临床效能 临床优势较少的性功能障碍抗焦虑疗效帮助睡眠 临床劣势体重增加镇静 5HT3 a2 H1 NaSSA米氮平 5HT2C 5HT2A NaSSA 去甲肾上腺素能和特异性5 HT能抗抑郁药物 AdaptedfromStahlSM 37 抑郁症 焦虑的治疗 抗抑郁药物 选择抗焦虑作用强的药物抗焦虑药物 苯二氮卓类 BDZ 非苯二氮卓类 5 HT1A部分激动剂 如 丁螺环酮抗精神病药 1 肾上腺能阻滞剂 如普萘洛尔 心得安 2 肾上腺能激动剂 如可乐定组胺能阻滞剂 如非那根 38 抑郁症 失眠的治疗 巴比妥类 速可眠苯二氮卓类 咪唑吡啶类 扎来普隆 唑吡坦环吡啶类 佐匹克隆抗精神病药 39 心境稳定剂的应用 40 药物锂剂丙戊酸钠拉莫三嗪 耐受性震颤 体重增加 认知障碍 多饮 多尿症震颤 体重增加 镇静 头发脱落耐受性一般较好 头痛 ChenWongetal2001 常用心境稳定剂的耐受性 毒性 毒性治疗窗口小 不可逆性中枢神经系统损害 致畸性 甲状腺 胃肠道和肾功能问题致畸性 胃肠道问题 肝脏损害 出血性胰腺炎有严重过敏反应的危险性 41 抗抑郁症的治疗中评估 由于新药的广泛应用 要加强学习加强临床疗效及药物不良反应的观察服药管理 42 抑郁症的治疗中要注意的问题 向病人宣教坚持服药由于抗抑郁药一般需1 2周时间才起效 病人在这段时间里很可能因为疗效不明显而自行停药系统治疗 足剂量 足疗程一般4 6周的治疗 急性抑郁症会获得缓解 同时还需一步的维持治疗 维持治疗越持久 复发率越低小剂量开始缓慢加 减药量需要长期随访 加强心理治疗 43 抗抑郁药不良反应 不良反应 主要为胃肠道反应 头疼 失眠 皮疹和性功能障碍 抗胆碱能不良反应和心血管不良反应比TCAs轻神经系统 头疼 头晕 焦虑 紧张 失眠 乏力 困倦 口干 多汗 震颤 痉挛发作 兴奋 转为狂躁发作胃肠道 常见恶心 呕吐 厌食 腹泻 便秘过敏反应 皮疹性功能障碍 阳痿 射精延缓 性感缺失其它 罕见有低钠血症 白细胞减少 44 抑郁症的治疗中要注意的问题 长期以来一直认为抗抑郁药治疗的早期会诱导某些患者病情恶化和出现自杀倾向 接受抗抑郁药物治疗的患者都应接受适当的监测 病情恶化自杀倾向行为异常变化特别是在疗程开始的最初几个月内 或者是在改变用药剂量的时候 45 抑郁与自杀问题 46 重性抑郁患者自杀的严重性 在患有复发性重性抑郁症的患者中 每七个人就有一人采取自杀行为自杀的案例中 有70 有抑郁症自杀的案例中 70 在自杀前6周内到基层医生处就诊自杀是美国位居第七位的死因 47 自杀危险因素 有家族自杀史 有强烈的绝望感或自责 自罪感 如二者同时存在 则发生自杀的可能性更大 有明确的自杀计划 近期内有重大生活事件发生 比如失业 亲人亡故 并存躯体疾病 缺乏社会支持系统 比如未婚者 独居者 或受到家人漠不关心者 年老者比年轻者 女性比男性自杀危险性高 48 自杀者的行为特征 十分坚决而隐蔽 多发生在疾病缓解的初期 多发生在清晨 当患者有绝望 后悔 自责和焦虑性抑郁状态时十分容易发生自杀 药物治疗开始后的两周内 由于药效还未发挥 有自杀观念的患者容易发生自杀 药物治疗反应严重时 患者难以耐受时 容易发生自杀 49 自杀动机的评估要点 自杀意念始于何时 是偶尔还是经常 引起自杀意念的直接原因是什么 希望达到什么目的 预计到后果吗 准备采取什么方式 是否已经有了充分的准备 如是自杀未遂 是否还想自杀 50 识别自杀的预兆 反常语言 我要死了 我活着没意思 反常行为 写遗书 清理东西 郑重打扮 情绪变化 抑郁加重 突然好转 51 自杀危机干预措施 询问患者自杀的理由和没有采取行动的原因 强化积极因素 询问患者是否考虑过其他解决问题的方法 给患者治疗的信心 与患者达成协议 有自杀意念时及时告诉医务人员 52 自杀危机干预措施 病室的安置安全检查病情观察心理护理 53 全程量化评估和综合干预系统 54 抑郁症的治疗现状 一 抑郁症是一种以显著而持久的心境障碍为主要特征的心理疾病 具有高发病 高复发 高致残的特点 随着社会生活节奏的加快 抑郁症在我国的发病率逐渐升高 给患者的家庭和社会带来了沉重的经济负担 WHO的研究预测 到2020年 抑郁症将成为全球第二大疾病负担 在我国 抑郁症已成为精神疾病负担中最主要的问题 临床研究显示 早期筛查和恰当的治疗可以显著提高抑郁症的治愈率 改善患者生活质量 降低疾病负担 55 抑郁症的治疗现状 二 经验性治疗粗放不规范医院间 医生间的诊治水平差异巨大依从性差 全程治疗难以保证慢病特点仅关注急性期治疗未能构建有效的治疗联盟 56 抑郁症的治疗现状 三 精神卫生服务体系亟待完善专科医院综合医院社区医院误诊误治率高双相障碍单纯药物治疗为主 57 治疗理念 一 摆脱国内 经验性治疗 的陈旧模式 在持续评估的基础上真正实现 全程量化治疗 全程治疗提高治愈率减少复发降低治疗成本量化治疗 治疗疗效 不良反应 依从性 自杀风险 生活事件和社会功能的综合评估 58 治疗理念 二 初步实现患者对疾病的自我管理具备实时在线交流和多种方式的预警功能 可及时干预潜在的多种疾病的风险构筑良好的治疗联盟 使患者本人及家庭其他成员共同参与到治疗过程中 为患者提供全面的心理社会支持服务广大人群 创造社会效益 59 工作流程 60 量化评估工具 心境作图依从性自杀风险生活质量量表 SF 36 61 62 63 64 65 66 67 68 依从性评估 心境作图抑郁症状快速评估 QIDS SR16 量表共有16项 快速了解自己近期的情绪状态 为治疗方案的制定与调整提供参考 处方量 随访时间计算副作用评定 FISER GRSEB 量表共有3项 用来描述过去一周服用抗抑郁药物所带来的副作用情况 了解服药后的反应 为药物的调整提供依据 网络评估 69 生活事件评估 心境作图NIMH LCM生活事件量表 本量表共有65个项目 包括职业 学习 婚姻 恋爱 家庭和子女 经济 司法 人际关系等方面常见的生活事件 这些是可能遇到的一些日常生活事件本量表用以了解生活事件在抑郁症的发生 发展及转归中所起的作用 为抑郁症的治疗提供有效的帮助 70 自杀风险评估 心境作图NIMH LCMQIDS SR16MINI自杀模块 71 生活质量评估 生活质量量表 SF 36 量表共有36项 记录在既往四周内的自我感觉和日常生活能力 用于了解自身的健康状况 72 提示和预警 内容 疗效 多维度复发风险转相药物安全性依从性自杀风险重大生活事件风险 73 提示系统 根据抑郁症状快速评估 QIDS 提示根据心境作图提示 抑郁与躁狂的心境转换 生活事件评估 药物的预警及用药提醒根据自杀量表预警 74 预警系统 一级预警根据抑郁症状快速评估 QIDS 预警 病情恶化QIDS得分比上一时点得分或基线分高出20 根据心境作图预警 转相抑郁向躁狂转相 持续4天则预警躁狂向抑郁转相 持续1周则预警根据自杀量表预警 自杀风险自杀量表评估结果是 中度自杀风险 或 高自杀风险 75 预警系统 二级预警根据抑郁症状快速评估 QIDS 预警 疗效不好测试时点 8周 减分率 50 或测试时点 2周 减分率 20 根据心境作图预警 抑郁症状加重 一天内出现抑郁和躁狂两种状态