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输血 bloodtransfusion 福建省第二人民医院吴昱晔 1 血液主要成分及功能 复习 红细胞 RBC 粒细胞 白细胞 WBC 血小板 PLT 血浆 白蛋白 球蛋白 纤维蛋白 凝血因子等等 2 血液的组成 有形成分 细胞成分红细胞 白细胞和血小板无形成分 非细胞成分血浆 血液加入抗凝剂后 经过静止 离心等方法所得到的液体部分 3 血液的理化特性 色泽动脉血鲜红 静脉血暗红比重全血 1 050 1 060血浆 1 025 1 030渗透压晶体渗透压 胶体渗透压酸碱度pH 7 35 7 45血容量5000ml左右 4 血液的生理功能 输送O2和CO2 在肺和机体组织间进行气体交换输送养份到组织 从组织带走代谢产物输送激素 维生素和各种药物等维持渗透压 酸碱度以及电解质平衡保持体温恒定防御微生物或异物入侵有效的凝血和纤维蛋白溶解机制等 5 输血在临床治疗中的作用 补充血容量 改善循环 增加携氧能力提高血浆蛋白增进机体免疫力改善凝血功能 6 1 急性大出血 创伤 大手术2 贫血 急慢性贫血3 低蛋白血症 输血浆4 严重感染 可输粒细胞5 凝血机制障碍 输入新鲜全血或鲜冰冻血浆以预防和治疗因凝血异常所致的出血 如血友病6 手术 急诊手术术前 术后 择期手术纠正贫血 输血的适应征 7 输血的适应证 1 大量失血 常见原因 手术 创伤等引起的低血容量性休克输血目的 补充血容量 改善循环输血依据 失血的数量 速度 病人临床表现 血红蛋白 Hb 和红细胞比容 HCT 等失血 10 可代偿失血10 20 输晶体 胶体或血浆代用品失血20 30 输CRBC 晶体 胶体 血浆 失血 30 输全血 CRBC 晶体 胶体 血浆 失血 50 在上述基础上注意特殊成分的补充 8 输血适应证 2 贫血或低蛋白血症 常见原因 慢性失血 烧伤 RBC破坏增加 白蛋白合成不足等输血目的 纠正贫血和低蛋白血症输血依据 贫血或低蛋白血症的程度贫血者输入CRBC低蛋白血症者输入白蛋白或血浆 9 输血适应证 3 重症感染 常见原因 全身性严重感染 机体免疫功能缺陷输血目的 增强机体免疫力输血依据 感染的程度 机体免疫功能状态输入浓缩粒细胞或血浆 全血等 10 输血适应证 4 凝血异常 常见原因 机体凝血机制障碍输血目的 改善凝血机制 防治因凝血异常导致的出血输血依据 根据凝血异常的原因和程度 输入 因子 血小板悬液 纤维蛋白原等 人凝血因子 人血小板悬液 11 2000年国家卫生部输血指南 Hb 100g L 不需要输血Hb 70g L 输入CRBCHb 70 100g L 根据具体情况决定是否输血可输可不输者 尽量不输 12 输血禁忌证 充血性心力衰竭急性肺水肿 恶性高血压 脑出血 脑水肿各种原因导致的肾功能衰竭有明显氮质血症肝功能衰竭及各种黄疸 忌用全血 13 输血方法 1 输血途径 1 静脉输血 最常用2 动脉输血 已很少用在紧急情况下采用 可迅速补充失血 恢复心肌和中枢神经系供血 升压效果明显 现已为经中心静脉输血取代2 血液过滤 带有过滤器的输血器输入 防止细胞聚集或纤维蛋白块进入血管3 输血速度 根据出血速度 出血量及心脏功能而定 一般成人每分钟5 10ml 老人 小儿和心功能较差者减低速度 急性大出血时 应快速 大量 可加压输血 14 注意事项 输血前必须仔细核对病人和供血者姓名 血型和交叉配合单 并检查血袋是否渗漏 血液颜色有无异常及保存时间 CPD及ACD保存库存血超过3周 不应使用 除生理盐水外 不向血液内加入任何其他药品和溶液 以免产生溶血或凝血 输血时及输血后应严密观察病人 检查体温 脉搏 血压及尿液颜色 发现问题要及时处理 输血后血袋应保留24小时 以便必要时化验 15 输血的并发症及其防治 16 常见的输血反应和并发症 17 1 发热反应 最常见并发症 发生时间 早期 即开始输血后15min 2h 原因 免疫反应 致热原 细菌污染或溶血临床表现 寒战 高热治疗 根据严重程度减慢或停止输血 对症处理寒颤者可肌注异丙嗪或哌替啶 预防 强调器具消毒 一次性使用 对经产妇或多次输血患者采用不含WBC和PLT的成分血 输血前异丙嗪肌注 18 2 过敏反应 发生率在3 左右 发生时间 输血数分钟后 或输血中 输血后原因 受血者为过敏体质或供血者为过敏体质 发生IgE型抗体介导的过敏反应 多次输血者或免疫功能低下的患者 发生IgA型抗体介导的过敏反应临床表现 全身瘙痒 荨麻疹 哮喘 会厌水肿 腹痛 腹泻等 重者休克 昏迷 可危及生命 19 2 过敏反应 治疗 轻者可予抗组织胺类药物 重者须用肾上腺素或糖皮质激素 合并呼吸困难者应做气管切开或插管预防 对有过敏史者预防用药 对IgA水平低下或检出IgA抗体者 应输不含IgA的血液制品 有过敏史者不宜献血 献血者在采血前4小时禁食 20 3 溶血反应 最严重并发症 发生时间 多数发生在输血后几分钟 称为急性溶血反应 AHTR 少数发生在输血后7 14天 称为延迟性溶血反应 DHTR 本质 红细胞的破坏 多数属于免疫反应原因 受血者和供血者ABO血型不合 Rh及其他血型不合 或供血者之间血型不合 血型不合引起免疫性溶血 受血者患有自身免疫性疾病 引起自身免疫性溶血 血制品中RBC有缺陷引起非免疫性溶血 21 3 溶血反应 最严重并发症 临床表现 急性溶血反应 AHTR 寒战 高热 呼吸困难 腰背酸痛 头痛 休克 血红蛋白尿和溶血性黄疸 重者出现急性肾衰 DIC等 术中患者表现为不明原因的血压下降和术野渗血 延迟性溶血反应 DHTR 不明原因的发热 贫血 黄疸 血红蛋白尿 症状较轻 少数可继发SIRS 22 3 溶血反应 最严重并发症 诊断 立即停止输血 核对血型 抽取静脉血离心后观察血浆色泽 尿潜血和血红蛋白尿的检测治疗 立即停止输血 抗休克 扩容 补充血细胞和凝血因子 抑制溶血反应 保护肾功能 碱化尿液 利尿以加速游离Hb排出 肾衰严重者考虑透析治疗 肝素治疗DIC 血浆交换治疗预防 加强核查工作 严守操作规程 尽量同型输血 23 4 细菌污染反应 发生时间 开始输血几分钟 或输血中 输血后 原因 血制品被细菌污染 病原体以革兰氏阴性杆菌多见临床表现 因细菌污染的种类 毒力大小和输入量而异 轻者仅有发热反应 重者出现内毒素休克和DIC 可在短时间内危及患者生命治疗 立即停止输血 去血液样本行细菌学检查 有效的抗感染 抗休克治疗预防 严格无菌制度 血液在保存期和输血前按规定检查 杜绝应用可能受污染的血制品 24 5 循环超负荷 发生时间 输血中或输血后 原因 输血速度过快 患者原有心功能不全 原有肺功能不全或低蛋白血症 不能耐受血容量增加 临床表现 急性左心衰和肺水肿表现治疗 立即停止输血 吸氧 强心 利尿预防 对心功能低下者严格控制输血量和输血速度 急性肺水肿X线胸片 25 6 输血相关的急性肺损伤 TRALI 发生时间 输血后1 6h 原因 供血者血浆中存在白细胞凝集素或HLA特异性抗原临床表现 急性呼吸困难 严重的低氧血症和肺水肿治疗 插管 输氧 机械通气等 预后较好预防 不采用多次妊娠供血者的血浆作为血制品 为呼吸困难患者进行面罩加压输氧 26 7 输血相关性移植物抗宿主病 TA GVHD 原因 有免疫活性的淋巴细胞作为外来 移植物 在有严重免疫缺陷的受血者体内对其组织起反应 临床表现 输入有免疫活性的淋巴细胞 受血者有严重免疫缺陷 输血后出现发热 皮疹 肝炎 腹泻 骨髓抑制 感染等 重者死亡 治疗 无有效疗法预防 对特殊病人在输血前去除免疫活性淋巴细胞 27 8 疾病传播 发生时间 晚期并发症原因 献血者患有相应疾病或为病原携带者临床后果 输血后肝炎 疟疾 梅毒 艾滋病等治疗 对相应疾病进行治疗预防 严格掌握输血适应证 严格进行献血员体检 在血制品生产过程中采用有效手段灭活病毒 自体输血 魔术师约翰逊因输血感染艾滋病毒 28 9 免疫抑制 原因 输血可抑制受血者非特异免疫功能和抗原特异性免疫功能 临床后果 增加术后感染率 促进肿瘤生长 转移和复发 降低肿瘤患者5年存活率 预防 减少全血输入 避免不必要的过量输血 29 10 大量输 库存 血的影响 原因 24h内 换血 或数小时内输血超过4000ml临床表现 低体温 碱中毒 暂时性低血钙 高血钾 凝血异常治疗 在密切监测基础上做出相应处理 30 自体输血 autotransfusion 优点 节约库存血 减少输血并发症 简化输血程序类型 回收式自体输血 预存式自体输血 稀释式自体输血禁忌症 体腔内血液受污染或有污染可能 或被肿瘤细胞玷污者 禁忌回收式自体输血 肝肾功能不全 严重贫血患者 禁忌预存式和稀释性自体输血 脓血症或菌血症患者禁忌各类型自体输血 血液回收机 31 自体输血 回收式自体输血 收集到的体腔内的积血或手术过程中的失血 经抗凝 过滤后再回输给病人 估计出血量1000ml 外伤性脾破裂 异位妊娠破裂 血管手术时的失血回输 预存式自体输血 术前一个月内 反复采血贮存备用 适用于择期手术病人估计术中出血量大需要输血 稀释式自体输血 一侧采血 一侧输液 32 血液成分制品 红细胞血细胞制剂白细胞血小板新鲜冰冻血浆血浆成分普通冰冻血浆冷沉淀白蛋白血浆蛋白成分免疫球蛋白浓缩凝血因子 33 34 1 红细胞制品 35 2 白细胞制剂主要有浓缩白细胞 3 血小板制剂可用于再生障碍性贫血和各种血小板低下的病人及大量输库存血或体外循环手术后血小板锐减的病人 36 2 血浆制品 新鲜冰冻血浆 FFP 全血采集后6小时内分离并立即置于 20 30 保存的血浆 含较多凝血因子和血浆蛋白 尤其是含有较多的 因子 F 因子 F 及部分的纤维蛋白原 普通冰冻血浆 FP FFP4 下融解时除去冷沉淀成分冻存的上清血浆制品 含较多的凝血因子和血浆蛋白 冷沉淀 Croy FFP在4 下融解时不融的沉淀物 含较多的纤维蛋白原 F 及血管性假血友病因子 37 3 血浆蛋白成分 白蛋白制剂有5 20 和25 三种浓度 免疫球蛋白包括正常人免疫球蛋白 肌肉注射 静脉注射免疫球蛋白和针对各种疾病的免疫球蛋白 抗乙肝 抗牛痘及抗破伤风等 浓缩凝血因子包括抗血友病因子 AHF 凝血酶原复合物 因子复合物 浓缩 因子 抗凝血酶 AT 和纤维蛋白原制剂等 38 临床常用血液成分制品 血细胞成分 浓缩红细胞 血小板悬液 40 临床常用血液成分制品 血浆成分 新鲜冰冻血浆 41 临床常用血液成分制品 血浆蛋白成分 浓缩 因子 人血白蛋白 人免疫球蛋白 抗破伤风免疫球蛋白 42 血浆代用品 43 概念 血浆代用品 是经过天然加工或合成的高分子物质制成的胶体溶液 可以代替血浆补充血容量 其分子量和胶体渗透压接近血浆蛋白 能够较长时间在循环中保持适当浓度 不在体内蓄积 也不会导致红细胞聚集 凝血功能障碍及切口出血 44 1 右旋糖酐 中分子量的右旋糖酐渗透压较高 能在体内维持作用达6 12h 低分子能在体内维持作用达6 12h 右旋糖酐能够覆盖血小板和血管壁而引起的出血倾向 24h用量不超过1500ml 45 2 羟乙基淀粉 玉米做的 6 羟乙基淀粉除了能够维持胶体渗透压 还能补充 每日最大用量不超过2000ml 46 3 明胶类代血浆 各种明胶与电解质组合的血浆代用品 47 血浆代用品 高分子胶体溶液 6 右旋糖酐葡萄糖注射液 羟乙基淀粉注射液 聚明胶肽注射液 48 思考题 全血比成分血功能更多 所以输全血更有用 新鲜血比库存血更好 49 更新输血观念 全血全吗 全血并不全1 血液离体后即发生 保存损害 2 血小板4 保存12小时丧失大部分活性 保存24小时丧失全部活性 3 中性粒细胞4 保存4 8小时丧失大部分功能 24小时丧失全部功能 4 和 因子4 保存1 3天活性丧失50 50 更新输血观念 新鲜血比库血好吗 全血的保存时限 要求 保存全血中的红细胞输入受血者体内24小时后 有正常携氧功能的红细胞复原率达70 使用CPD保存液的期限为21天 使用CAPD保存液为35天 51 更新输血观念 新鲜血比库血好吗 新鲜血的定义 输血目的不同 新鲜血含义不同 以纠正贫血为目的 可用保存期内任何一天的红细胞 以ACD保存的红细胞为例 保存一天红细胞存活100 保存7天为98 保存14天为85 因此单纯需纠正贫血的慢性贫血患者用保存14天内的红细胞完全符合要求 不必输新鲜红细胞 52 义务献血 利国利民 53 本章重点内容 输血适应证及禁忌征各输血并发症的原因 临床表现 治疗和预防自体输血的三种方法 54 等渗性缺水大量输入生理盐水可导致 A高钾血症B低钾血症C高氯性酸中毒D高氯性碱中毒 试题1 55 大量出汗易导致 A等渗性缺水B低渗性缺水C高渗性缺水D急性缺水 试题2 56 男性患者 56岁 体重68kg 急性肠梗阻入院2天 现Bp 100 68mmHg HR 100次 分 R 24次 分 血K 4 0mmol L Na 138mmol L Cl 100mmol L 补液应首选下列哪种液体 A5 葡萄糖溶液1000mlB5 葡萄糖盐水1000mlC平衡盐溶液1000ml 氯化钾30mlD平衡盐溶液1000ml 试题3 57 血浆渗透压增高最敏感的临床表现是 A尿少B尿比重增加C皮肤弹性差D口渴 试题4 58 高渗性缺水时的症状可有 A口渴 尿少 尿比重增高B口渴 尿少 尿比重降低C口渴 尿量正常 尿比重增高D口不渴 尿少 尿比重降低 试题5 59 低钾血症最早出现的临床表现为 A口渴B恶心 呕吐C腹胀D乏力 试题6 60 代谢性酸中毒最突出的临床表现是 A呼气中带有酮味B呼吸深快C面颊潮红 心率增快D腱反射减弱 试题7 61 持续胃肠减压易引起 A代谢性酸中毒B高钾性酸中毒C低氯性碱中毒D低钙性碱中毒 试题8 62 哪项符合失代偿期代谢性酸中毒的血气分析 APH值正常 HCO3 BE BPH值正常 HCO3 BE CPH值 HCO3 PaCO2 DPH值 HCO3 PaCO2 EPH值 HCO3 BE 试题9 63 代谢性酸中毒患者动脉血气分析最主要的指标改变是 A HCO3 B HCO3 CPaCO2 DPaCO2 试题10 64 呼吸性碱中毒患者动脉血气分析最主要的指标改变是 A HCO3 B HCO3 CPaCO2 DPaCO2 试题11 65 纠治代谢性酸中毒时 应注意防止的电解质紊乱是 X型题 A低钠血症