贯穿全程时刻指引糖尿病PPT课件.ppt

贯穿全程 时刻指引 透视糖化血红蛋白 A1C 2020 3 19 1 Lancet2010 2010热点关注 A1C 2020 3 19 2 提纲 A1C的认识历程A1C的价值新认识诊断糖尿病预测糖尿病风险治疗目标选择治疗方案的依据疾病管理以A1C为指引 全程管理DM 2020 3 19 3 糖尿病的定义是一组以高血糖为特征的代谢性症候群 病因为胰岛素分泌不足和 或胰岛素作用缺陷 糖尿病的危害长期高血糖导致眼 肾 神经 心脏 血管等多器官的损害 功能异常或衰竭 DiabetesCare2010 33 Suppl1 S62 2020 3 19 4 糖尿病的研究历程 认识血糖 认识并发症 2020 3 19 5 诊断标准的历史沿革 DiabetesCare2009 32 7 1327 2020 3 19 6 血糖水平与视网膜病变风险存在明确切点 DiabetesCare1997 20 1183 1197 FPG mg dl 42 87 90 93 96 98 101 104 109 120 2hPG mg dl 34 75 86 94 102 112 120 133 154 195 HbA1c 3 3 4 9 5 1 5 2 5 4 5 5 5 6 5 7 5 9 6 2 2020 3 19 7 A1C测定更稳定 更准确 DiabetesCare2009 32 7 1327 2020 3 19 8 A1C作为血糖标识的其他优势 采用与DCCT UKPDS一致的方法并进行标化 血糖检测则不易标化是反映血糖总体水平和长期并发症风险的更好标识不需要空腹或定时采血受应激等急性状态的影响小目前用于指导糖尿病管理和调整治疗 DiabetesCare2009 32 7 1327 2020 3 19 9 提纲 A1C的认识历程A1C的价值新认识诊断糖尿病预测糖尿病风险治疗目标选择治疗方案的依据疾病管理以A1C为指引 全程管理DM 2020 3 19 10 A1C在6 5 以上时视网膜病变患病率显著增加 DiabetesCare2009 32 7 1327 中度以上非增殖性视网膜病变的患病率 糖化血红蛋白 2020 3 19 11 A1C 空腹血糖与视网膜病变的关系 A1C 5 5 和FPG 5 8mmol l均能有效发现视网膜病变 A1C较FPG敏感性更高 DiabetesCare2009 32 2027 2032 敏感性 特异性 2020 3 19 12 糖尿病诊断新标准 A1C 6 5 检测需用NGSP认证的方法 并根据DCCT方法标化 或FPG 7 0mmol L 空腹定义为至少8小时没有热量摄入 或OGTT负荷后2小时血糖 11 1mmol L 需采用WHO定义的方法 相当于75g无水葡萄糖溶于水中 或对于有典型高血糖症状或高血糖危象者 随机血糖 11 1mmol L DiabetesCare2010 33 suppl1 S62 2020 3 19 13 提纲 A1C的认识历程A1C的价值新认识诊断糖尿病预测糖尿病风险治疗目标选择治疗方案的依据疾病管理以A1C为指引 全程管理DM 2020 3 19 14 A1C对DM的预测价值与FPG相当 对1189例非糖尿病患者随访5年 57例发生糖尿病 WHO标准 比较空腹血糖 餐后2小时血糖 A1C对糖尿病发生风险的预测价值 DiabResClinPrac2010 87 126 131 2020 3 19 15 A1C水平预测糖尿病的发生风险 确诊糖尿病风险 NEnglJMed2010 362 800 11 2020 3 19 16 预测糖尿病发生的最佳血糖切点 DiabResClinPrac2010 87 126 131 特异性 敏感性 HbA1C FBG 2hPG 2020 3 19 17 血糖异常分类 DiabetesCare2010 33 suppl1 S62 2020 3 19 18 提纲 A1C的认识历程A1C的价值新认识诊断糖尿病预测糖尿病风险治疗目标选择治疗方案的依据疾病管理以A1C为指引 全程管理DM 2020 3 19 19 A1C控制目标的循证医学探索 UKPDS A1C7 0 ADVANCE A1C6 5 ACCORD A1C6 0 2020 3 19 20 UKPDS研究 4209例新诊断的2型糖尿病患者 随机分为强化治疗组 磺脲类 胰岛素治疗 超重肥胖者加用二甲双胍 和常规治疗组 饮食治疗 强化治疗组A1C7 0 vs 常规治疗组7 9 有效降低大血管 微血管病变风险及全因死亡 NEnglJMed2008 359 1577 89 2020 3 19 21 NEnglJMed2008 359 1577 89 心梗 所有糖尿病相关终点 心梗 微血管病变 全因死亡 2020 3 19 22 ADVANCE研究 控制A1C 6 5 是否能进一步降低微血管及大血管病变风险强化治疗组血糖控制目标A1C 6 5 采用磺脲类为基础的降糖方案常规治疗组血糖控制目标及方法依据当地指南确定 DiabetesCare2009 32 suppl2 S357 2020 3 19 23 A1C6 5 vs 7 3 大血管病变及死亡无显著性差异 DiabetesCare2009 32 suppl2 S357 大血管病变 全因死亡 2020 3 19 24 A1C6 5 vs 7 3 微血管疾病风险降低 DiabetesCare2009 32 suppl2 S357 2020 3 19 25 ACCORD研究 A1C控制目标 强化治疗组6 0 vs 常规治疗组7 0 7 9 死亡率 强化治疗组相对增加22 等同于每95人治疗3 5年多发生1例死亡 强化治疗 常规治疗 NEnglJMed2008 358 2545 59 全因死亡 2020 3 19 26 ADA推荐 多数成人推荐A1C目标为7 年轻 病程较短 没有显著CVD的患者在没有低血糖和严重不良反应的基础上可进一步降低A1C目标反之 年龄较大 有晚期大血管和微血管并发症 有严重低血糖病史 病程长者需要放宽控制目标 AACE推荐多数成人推荐A1C目标为6 5 中华医学会糖尿病学分会推荐治疗目标需个体化 多数成人推荐A1C目标为6 5 2020 3 19 28 A1C与死亡率的关系 对1986 2008年间登记的50岁以上2型糖尿病患者进行回顾性分析口服药治疗患者27 965例 胰岛素治疗患者20 005例首要终点为全因死亡 对1986 2008年间登记的50岁以上2型糖尿病患者进行回顾性分析口服药治疗患者27 965例 胰岛素治疗患者20 005例首要终点为全因死亡 Lancet 2010 Jan27DOI 10 1016 S0140 6736 09 61969 3 2020 3 19 29 过高或过低的A1C均增加全因死亡和心血管事件 Lancet 2010 Jan27DOI 10 1016 S0140 6736 09 61969 3 磺脲类 双胍组 胰岛素组 2020 3 19 30 A1C控制需设定最低值 2020 3 19 31 A1C监测建议 对于治疗达标或血糖稳定的患者每年至少测定2次更改治疗或未达标者每季度测定1次必要时可随时测定 以便及时调整治疗方案 DiabetesCare2010 33 suppl1 S62 2020 3 19 32 提纲 A1C的认识历程A1C的价值新认识诊断糖尿病预测糖尿病风险治疗目标选择治疗方案的依据疾病管理以A1C为指引 全程管理DM 2020 3 19 33 新诊断患者起始治疗选择已用药患者药物调整有效达标的药物选择 2020 3 19 34 单一治疗的降糖效力 DiabetesCare2009 32 193 203 2020 3 19 35 新诊断患者起始治疗选择 单药 联合 胰岛素起始 所有患者一经诊断立即开始生活方式干预超重 肥胖患者 BMI 24 可立即开始双胍治疗 非肥胖患者可酌情选择降糖药物 所有患者一经诊断立即开始生活方式干预超重 肥胖患者 BMI 24 可立即开始双胍治疗 非肥胖患者可酌情选择降糖药物 2007版中国2型糖尿病防治指南 由于单药治疗最多降低A1C2 0 诊断时A1C 9 0 者可考虑起始胰岛素治疗 以达到6 5 的控制目标 DiabetesCare2009 32 Suppl2 S199 2020 3 19 36 已用药患者药物调整 ADA EASD共识 口服降糖药治疗3个月 A1C仍高于7 0 者应开始胰岛素治疗 ADA EASD共识 口服降糖药治疗3个月 A1C仍高于7 0 者应开始胰岛素治疗 DiabetesCare32 193 203 2007版中国2型糖尿病防治指南 2020 3 19 37 有效达标的药物选择 兼顾空腹餐后 A1C 空腹血糖 餐后血糖 DiabetesCare2009 32 Suppl2 S199 2020 3 19 38 一天之中多数时间都处于餐后或吸收后状态 治疗措施要兼顾餐后和空腹血糖 DiabetesCare2009 32 Suppl2 S199 早餐 中餐 晚餐 0点 4点 早餐 餐后状态 餐后吸收状态 空腹状态 2020 3 19 39 贡献率 10 2 HbA1c 0 20 40 60 80 餐后血糖 空腹血糖 DiabetesCare2003 26 881 不同A1C水平 空腹和餐后血糖的贡献率不同 2020 3 19 40 对治疗的启示 无论患者在何种A1C水平 都要兼顾空腹血糖和餐后血糖控制预混胰岛素类似物同时提供快速的餐时胰岛素和中效胰岛素 兼顾控制空腹和餐后血糖对于A1C不太高的患者 预混类似物通过降低餐后高血糖 有效达标 可作为胰岛素起始治疗的选择对于A1C很高的患者 预混胰岛素类似物可有效降低空腹血糖 促进达标 2020 3 19 41 提纲 A1C的认识历程A1C的价值新认识诊断糖尿病预测糖尿病风险治疗目标选择治疗方案的依据疾病管理以A1C为指引 全程管理DM 2020 3 19 42 A1C预示低血糖风险A1C预示并发症和死亡 2020 3 19 43 ACCORD分析 前4个月A1C降低与低血糖风险 BMJ2009 339 b5444 A1C下降速度快不增加低血糖风险 反之 强化治疗组对治疗反应迅速 A1C降低较快者低血糖风险较低 治疗反应差者低血糖风险高 A1C越高的患者低血糖风险越高 2020 3 19 44 提示 尽早发现和控制高血糖选择合理有效的治疗手段 尽快降低A1C有助于防范低血糖风险 2020 3 19 45 A1C与心血管病和死亡风险密切相关 非糖尿病人群 11092例无糖尿病和心血管疾病的美国社区人群测定基线的A1C水平 观察与随后发生糖尿病 心脑血管疾病和死亡的关系 NEnglJMed2010 362 800 11 2020 3 19 46 A1C水平心脑血管疾病和总体死亡的风险呈J型曲线 非糖尿病人群 NEnglJMed2010 362 800 11 蓝色和红色为采用不同的数学模型进行分析 2020 3 19 47 A1C水平心脑血管疾病和总体死亡的风险呈J型曲线 糖尿病人群 Lancet 2010 Jan27DOI 10 1016 S0140 6736 09 61969 3 磺脲类 双胍组 胰岛素组 2020 3 19 48 A1C需要在糖尿病发病前 发病后到晚期的全程监控 2020 3 19 49 提纲 A1C的认识历