腰椎间盘突出症诊疗常规PPT课件.pptx

腰椎间盘突出症诊疗常规 3 19 2020 1 患者 男 34岁 腰部痛10年加重9个月伴左下肢麻木1周入院 2 2014年4月份腰部痛症状加重 不能久站及久坐 晚间睡眠时感腰痛不适 影响睡眠 但二便功能无殊 遂入李惠利医院及鄞州人民检查诊断为 腰椎间盘突出症 建议手术治疗 但患者未接受 予以药物及理疗保守治疗效果差 3 19 2020 3 入院后X线 4 术前MRI 5 6 间盘解剖 3 19 2020 7 椎体与椎间盘的关系 3 19 2020 8 脊柱的内部结构 矢状位 3 19 2020 9 脊柱的内部结构 冠状位 3 19 2020 10 椎间盘与神经根的关系 3 19 2020 11 椎体与神经根的关系 3 19 2020 12 什么是腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出症 1934年由Mix和Barr首先提出 是指椎间盘突出后形成对周围神经组织的物理和 或化学刺激 使神经组织异常放电而产生疼痛 长期以来椎间盘突出被认为是椎间盘疾病导致疼痛的先决条件和唯一原因 13 腰椎间盘突出症引起的腰腿痛是指下腰 腰骶 骶髂 臀部等处的疼痛 可伴有一侧或两侧下肢痛 马尾神经症状 3 19 2020 14 腰椎间盘突出影像 3 19 2020 15 LDHCT 16 LDHMRI 17 3 19 2020 18 诊断 病史和症状 病史多弯腰劳动或长期坐位工作史首次发病多半弯腰持重或突然扭腰时症状腰痛 髓核刺激纤维环 经窦椎神经神经根放射痛 坐骨神经 股神经若马尾受压 鞍区麻木 大小便障碍间歇性跛行肌肉瘫痪 19 诊断 体格检查 腰部活动障碍腰椎侧凸 腋下型 凸向健侧 肩上型 凸向患侧压痛 叩痛及其放射痛感觉 运动和反射 皮肤感觉 肌力与肌张力及肌容积 腱反射与病理反射 神经根牵拉试验 直腿抬高试验及其加强试验 股神经牵拉试验Lindner征马尾综合征需查肛门括约肌体征与症状不符 极外侧突出 颈 胸髓病变 etc 20 诊断 影像学检查 X线片 必须 反映腰椎全貌CT 反映骨性结构占优 必须结合X线片分析MRI 了解脊柱脊髓信号变化 防止遗漏隐匿病变 反映髓核突出程度和位置电生理检查 肌电图 诱发电位 etc 了解神经损害或恢复程度与范围有益 21 鉴别诊断 腰椎间盘突出症要与间盘源性下腰痛 腰肌劳损 退变性脊柱炎 小关节紊乱等相关疾病鉴别 更多是依靠症状 体征及影像学上的不同 与盘源性腰病难与鉴别时 可采用间盘造影区分 22 治疗 非手术治疗 必须明确 多数患者 80 90 适合非手术治疗适应征 1 年轻 初发 病程短2 休息后症状可缓解者3 影像学无明显椎管狭窄 局部不稳 结核 肿瘤 畸形等方法 卧床休息 腰围保护 牵引 理疗 23 手术适应证 手术治疗 适应征 6M 保守无效或有效而反复复发 首次发作而症状重 马尾综合征 病史较长 影响生活和工作 病史虽不典型 但是影像学对神经或硬膜囊严重压迫者 合并椎狭窄者并发症 椎间隙感染 血管或神经根损伤 术后邻近节段退变 医源性椎管狭窄等 24 手术方式 髓核化学溶解 过敏 危险经皮髓核切吸 盲切 淘汰人工椎间盘或髓核置换术 必须椎间盘造影实椎间盘源性疼痛 一旦失败 后果灾难性动力固定 Wallis系统等标准开窗髓核摘除术 开窗 半椎板 全椎板椎间融合术 PLIF TLIF ALIF镜下微创 MED 椎间孔镜 椎间盘镜 25 目前比较流行的微创TLIF 椎间孔镜及椎间盘镜 具有创伤小 恢复快等优势 我院都可开展 3 19 2020 26 病例介绍 3 19 2020 27 Case1 吴 男 74岁 洞桥人 因左侧腰腿痛10余年加重1周入院 患者10年前开始无明显诱因下出现左侧腰腿痛不适 以左小腿酸痛不适 并感小腿后侧前外侧麻木不适 1年前开始需要弓腰行走 5个月前症状有所加重 间断在洞桥社区卫生院及茅山医院多次针灸口服药物保守治疗 症状反复发作 1周前左小腿酸痛明显加重 在社区卫生院予以针灸理疗丹参活血治疗无好转 疼痛严重 晚间不能睡眠 不能下床活动 痛时影响二便 28 体格检查 右侧卧位屈曲强迫体位 不能平卧翻身 查体合作 应答切题 颈软 胸廓对称 肺部未及明显啰音 心率 76次 分 心律规则 腹软无压痛 腰部生理弧度可 腰4 5及腰5骶1间隙压痛 肛门周围皮肤感觉可 肛门反射正常 阴茎皮肤感觉正常 左小腿前外侧皮肤痛觉减退 麻木不适 酸胀痛严重 足跟后侧感麻木 29 术前X线 30 术前CT 31 术前CT 32 术前MRI 33 术前MRI 34 术前MRI 35 诊断 腰椎间盘突出症 腰4椎体滑脱 腰椎退行性变 椎管狭窄 3 19 2020 36 行L4 5TLIF术 术后X线 37 Case2 陈 男 34岁 北仑人 因腰部痛10年加重9个月伴左下肢麻木1周入院 10年前腰痛 9月前加重 不能久站及久坐 晚间睡眠时感腰痛不适 影响睡眠 1周前左下肢麻木 曾至李惠利医院及鄞州人民检查诊断为 腰椎间盘突出症 建议手术治疗 但患者未接受 予以药物及理疗保守治疗 效果差 来我院 38 体格检查 腰5骶1间隙稍压痛 棘突无叩击痛 腰部屈曲时痛加重 活动受限 鞍区感觉正常 右下肢检查阴性 左下肢后侧及足底明显感觉麻木迟钝 痛觉减退 肌力5级 肌张力正常 左下肢直腿抬高试验50度阳性 加强试验阳性 39 术前X线 40 术前CT 41 术前MRI 42 术前MRI 43 术前MRI 44 诊断 L5 s1椎间盘突出症 3 19 2020 45 行TLIF术 术后X线 46 Case3 李 男 65岁 集仕港人 因腰背部酸痛10余年 伴双下肢放射痛7年 加重2年 患者10余年前无明显诱因下感腰背部疼痛 休息后好转 未予重视 7年前疼痛较前加重 伴双下肢麻木感 卧床休息疼痛可好转 遂至多家医院治疗 具体不详 治疗效果一般 近2年患者腰背部疼痛程度加重 活动及站立行走后症状加重 双下肢麻木明显 以左侧为明显 不能站立行走 卧床休息疼痛不见好转 辗转市内多家医院后来我院 47 体格检查 腰椎生理曲度稍变直 L4 5两侧椎间盘明显压痛并向双下肢放射 左侧为明显 放射至小腿前外侧及足背 L5 S1棘突旁略压痛 腰部活动受限 右下肢肌力5级 左下肢肌力4级 双下肢肌张力基本正常 右侧直腿抬高试验70 阳性 加强试验阳性 左侧直腿抬高试验60度 加强试验阳性 48 术前X线 49 术前CT 50 术前CT 51 诊断 腰椎间盘突出症 L4 5椎间盘突出伴椎管狭窄 3 19 2020 52 手术 一侧小切口减压 一侧经皮椎弓根螺钉固定 53 54 术后切口情况 55 Case4 罗 男 62岁 慈溪人 因腰背部疼痛10余年 加重伴左下肢麻木半年余入院 患者诉于10余年前出现腰痛 活动后加重 休息后缓解 半年前在家搬重物时不慎扭伤腰背部 感腰背部疼痛明显伴左下肢麻木 以左小腿及左足部感觉为甚 保守治疗 近2月余来感腰背部疼痛渐加重并左侧臀部及下肢感觉减退 1周余前于慈溪市当地医院行腰背部神经根局部封闭治疗后症状无明显改善 来我院 56 体格检查 腰椎生理弯曲存在 腰4 5及腰5骶1椎间隙压痛 间隙左侧压痛明显 左侧臀部感觉减退 左小腿前外侧 足背及足趾感觉功能减退 鞍区感觉正常 肛门反射 提睾反射功能减退 左下肢直腿抬高试验60度 加强试验阳性 股神经牵拉试验 左下肢肌力 级 肌张力降低 膝腱反射如常 跟腱反射减弱 左踝关节及1 5足趾屈伸肌力 级 肌张力降低 58 术前Ct 59 术前MRI 60 诊断 腰4 5 腰5骶1椎间盘突出 3 19 2020 61 行L4 5TLIF术 术后X线 62 Case5 叶 男 48岁 四川人 因反复腰腿疼痛2年 加重20天 患者于2年前在无明显诱因出现腰部酸 痛 胀不适 症状不重 休息可缓解 到宁波市第一医院就诊 诊断 腰椎间盘突出症 给予对症治疗 患者症状缓解 1年前 患者出现腰背疼痛不适 同时伴右下肢麻木 遂至我院住院治疗 卧床休息 对症支持治疗后缓解 此后反复出现腰部酸痛 多见于劳累及干重体力活后 20天前患者上厕所时突然坐起时出现腰背部疼痛同时伴右下肢麻木 予卧床休息后 症状未见缓解 20天前患者进行性加重 遂来我院就诊 63 体格检查 腰4 5棘突右侧压痛阳性 腰部活动无明显受限 双侧直腿抬高试验70 加强试验阳性 右侧踝背伸 踇背伸肌力 级 64 术前X线 65 L4 5CT平扫 66 L5 S1CT平扫 67 术前MRI L4 5 68 术前mri L5 s1 69 诊断 腰椎间盘突出症 L4 5 L5 s1 3 19 2020 70 行l4 5 L5 s1双节段TLIF 71 Case6 陈 男 64岁 三门人 因反复腰痛伴右下肢行走不便4年余 加重1月 患者约4年前无明显诱因下出现腰痛不适 反复发作 于当地医院就诊查腰椎正侧位片提示骨质增生 一直未予特殊治疗 自诉口服 腰康定 口服药物缓解疼痛 近1月腰痛症状有所加重并伴有右下肢放射疼痛及行走不便 遂来我院 72 体格检查 腰4 5及腰5骶1椎间隙有轻微叩击痛 腰部活动受限 皮肤感觉正常 右下肢后外侧放射性疼痛 鞍区及双下肢感觉痛觉正常 右下肢直腿抬高试验45度阳性 73 术前X线 74 术前CT 75 术前MRI 76 诊断 腰椎间盘突出症 L4 5 3 19 2020 77 行TLIF术 78 Case7 姜 男 54岁 海曙区人 腰痛伴左下肢无力6年 加重2天入院 患者6年前出现腰背部疼痛 并向左侧臀部及下肢疼痛 未予以任何特殊处理 3月余前劳累后感腰背部 左臀部 左大腿疼痛明显加重伴左足部感觉功能减退 以左足底部感觉为甚 于友好医院行 经皮腰椎间盘射频联合臭氧消融术 术后好转出院 于2天前无明显诱因突感腰背部 左臀部 左下肢疼痛进行性加重并左足部感觉功能减退加重 下地行走活动功能减退 活动后加重 遂来我院就诊 79 术前X线 80 术前动力位X线 81 术前CT 82 83 术前MRI 84 L2 3平面 85 L3 4平面 86 诊断 腰椎间盘突出症 l2 3 L3 4 3 19 2020 87 行l2 3 L3 4TLIF手术 88 Case8 顾 男 81岁 慈溪人 因腰背部疼痛 右下肢麻木伴间歇性跛行4月余 患者诉于4月余前搬重物时不慎扭伤腰背部当即感腰背部疼痛明显 活动后明显加重 晚间休息后缓解 在李惠利医院保守治疗 3月余前感腰背部疼痛持续性加重并右侧臀部及下肢感觉功能减退 活动后加重 1月前曾在我院住院保守治疗 反复发作 影响正常生活 再次来院治疗 89 体格检查 驼背畸形 腰背部无明显肿胀 局部皮肤无青紫 腰3 4及腰4 5椎间隙压痛 间隙右侧压痛明显 右侧臀部感觉功能减退 右侧大腿前外侧 小腿前内侧及足背感觉功能减退 鞍区感觉正常 肛门反射功能减退 右下肢直腿抬高试验40度 加强试验阳性 股神经牵拉试验 右下肢肌力 级 肌张力降低 膝腱反射减弱 踇趾背伸活动功能减退 余趾感觉及活动可 90 术前X线 91 术前CT 92 诊断 腰椎管狭窄症 l3 4 3 19 2020 93 行TLIF术术后X线 94 Case9 徐 女 53岁 河南人 因腰背部疼痛20年余 进行性加重伴右下肢疼痛半月 患者诉于20余年前感腰背部疼痛 活动后明显加重 晚间休息后缓解 当时未予以任何特殊处理 后感腰背部疼痛渐重 于当地医院予以卧床牵引及口服止痛药治疗 于半月余前干活时突发腰背部疼痛 腰背部疼痛持续性加重并右侧臀部及下肢感觉运动功能减退 站立及行走活动受限 活动后加重 晚间休息后稍缓解 现患者感腰背部及右下肢疼痛持续性加重 为求进一步治疗来我院 95 体格检查 腰背部屈伸活动受限 腰4 5及腰5骶1椎间隙压痛 间隙右侧压痛明显 同时放射至右大腿后侧 大腿内侧 腘窝 小腿前外侧 小腿后外侧 足背及足底 右小腿前外侧 小腿后外侧 足背及足底感觉功能减退 鞍区感觉正常 肛门反射功能稍减退 膝关节屈伸活动受限 踝关节背伸及跖屈肌力 级 踇趾背伸肌力 级 3 5趾伸趾肌力 级 股神经牵拉试验 右下肢直腿抬高试验40度 加强试验阳性 右下肢肌力 级 肌张力降低 膝腱反射可 跟腱反射减弱 病理征阴性 96 术前X线 97 动力位X线 98 术前CT 99 100 101 诊断 1 腰4椎体 滑脱并不稳2 L4 5椎间盘突出症 3 19 2020 102 行TLIF术 103 Case10 冯 女 79岁 宁波海曙人 因反复腰痛 间歇性跛行1年入院 患者自诉1年前出现腰背部疼痛 半年前 患者出现下地行走时双下肢放射痛 以左侧肢体为甚 同时伴左下肢麻木 下地或弯腰工作时症状明显加重 间歇性跛行 遂来我院 104 体格检查 腰4 5椎间隙轻压痛 叩痛阳性 脊柱纵向叩击痛阴性 腰部屈伸活动受限 腰背部 鞍区