两种机械吻合方式在腹腔镜辅助右半结肠癌术中的回顾性对照研究.doc

两种机械吻合方式在腹腔镜辅助右半结肠癌术中的回顾性对照研究 短篇论著两种机械吻合方式在腹腔镜辅助右半结肠癌术中的回顾性对照研究程康文，王贵和，束宽山，郑明，刘红霞，马冬花铜陵市人民医院胃肠外科（安徽铜陵244000）【摘要】目的比较体外机械性侧侧吻合与端侧吻合在腹腔镜辅助右半结肠癌根治术中的应用效果。 方法回顾性分析笔者所在医院xx年6月至2018年6月期间采用机械吻合进行消化道重建的89例腹腔镜辅助右半结肠癌根治术患者的临床资料，其中机械性侧侧吻合32例，机械性端侧吻合57例；比较2组患者的一般资料、手术时间、术中出血量、术后首次肛门排气时间、耐受流质饮食时间和术后住院时间；并比较术后并发症发生情况。 结果2组患者的一般资料、术中出血量、耐受流质饮食时间和术后住院时间的差异均无统计学意义（P0.05）；端侧吻合组手术时间短于侧侧吻合组160.0（150.0，177.5）min比170.0（156.3，203.8）min，差异有统计学意义（P=0.049）；端侧吻合组首次肛门排气时间短于侧侧吻合组（2.50.9）d比（3.01.0）d，差异有统计学意义（P=0.021）；2组患者术后各并发症发生率差异无统计学意义（P0.05）。 结论腹腔镜辅助右半结肠癌根治性切除手术中相比机械性侧侧吻合，机械性端侧吻合的手术时间及术后首次肛门通气时间较短，其并发症无统计学差异，提示机械性端侧吻合可能更具优势。 【关键词】结肠肿瘤；腹腔镜；结肠切除术；吻合术腹腔镜手术因创伤小、恢复快等多种优势在结肠癌手术中被广泛应用，腹腔镜手术的近期及远期疗效已被前瞻性临床试验1-2所证实。 结肠切除术后吻合方式的选择取决于肿瘤部位、肠管直径和外科医生的个人经验及偏好。 右半结肠切除术后回结肠吻合有以下几种类型侧侧吻合术、端侧吻合术以及只有手工缝合技术才能实现的端端吻合术。 有研究3表明，手工缝合组吻合口漏发生率高于机械性吻合组；其原因可能是机械性吻合可降低术中脓毒性污染发生率，并可减少组织操作损伤和降低局部炎症。 机械性吻合由于缝合方法简单、安全、可靠，已广泛应用于右侧半结肠切除术4。 目前，临床实践中一般推荐机械性吻合，但机械性侧侧吻合和机械性端侧吻合的临床对照研究结果还没有得到充分的循证医学证实，有2项回顾性研究5-6专门比较了右半结肠癌手术中机械性侧侧吻合和端侧吻合的效果，但其结果相互矛盾。 吻合器进行回结肠吻合后漏的总发生率比较低，仅根据漏的发生率来选择标准的吻合方式是很困难的。 因此，笔者收集其所在医院xx年6月至2018年6月期间采用机械吻合进行消化道重建的89例腹腔镜辅助右半结肠癌根治术患者的临床资料，分析了右半结肠癌术后机械性侧侧吻合和端侧吻合的效果和并发症，现报道如下。 1资料与方法1.1一般资料收集笔者所在医院胃肠外科xx年6月至2018年6月因右半结肠癌行右半结肠根治性切除术患者资料。 纳入标准行腹腔镜右半结肠癌根治性切除术；术后病理学检查证实为结肠癌；吻合方式为机械性端侧吻合或侧侧吻合；病例资料完整。 排除标准病例资料不完整；既往有腹部手术史；既往有炎症性肠病；术中中转开腹手术；未行根治性切除患者；急诊手术患者。 根据上述病例纳入和排除标准，本研究最终纳入89例患者，其中男66例，女23例；年龄为（60.88.7）岁、4074岁；体质量指数（body massindex，BMI）为（21.91.3）kg/m 2、18.124.8kg/m2；术前白蛋白（albumin，ALB）水平为（33.92.5）g/L、28.340.1g/L；术前美国麻醉医师学会（ASA）分级级44例、级40例、级5例。 89例中回盲部癌16例，升结肠癌39例，DOI10.7507/1007-9424.201902031基金项目安徽省铜陵市卫生科研项目项目编号卫科研 （xx）11号；安徽省铜陵市卫生科研项目项目编号卫科研 （xx）1号通信作者王贵和，Emailyiyuanckw163.?856?Chinese Journalof Basesand Clinicsin GeneralSurgery,Jul.2019,Vol.26,No.7.gensurg.结肠肝曲癌27例，横结肠近段癌7例；肿瘤直径为（4.71.9）cm、1.27.5cm；术后病理分期期19例、期33例、期37例；行侧侧吻合32例，端侧吻合57例。 所有手术均由同一组手术医师完成，能熟练完成腹腔镜下手术操作。 该研究得到笔者所在医院伦理委员会的批准，伦理审批文号xx12A。 1.2手术方法常规麻醉，建立气腹后采用5孔法操作。 常规探查后，以回结肠血管投影作为解剖标志，用超声刀由其内侧游离结肠系膜后叶，显露回结肠动、静脉根部后，继续解剖显露肠系膜上静脉，显露右结肠动、静脉，分别结扎切断回结肠动、静脉和右结肠动脉，同时清扫血管根部淋巴结及血管表面脂肪组织；继续沿肠系膜静脉游离，显露结肠中动、静脉；自横结肠中段向右打开胃结肠韧带，对于标准右半结肠切除手术，切除结肠中动脉右支及右结肠静脉，保留结肠中动脉左支，保留胃网膜右静脉，而对于结肠肝曲肿瘤或横结肠右侧半肿瘤，应从根部离断胃结肠静脉干，同时从结肠中动脉根部离断并清扫淋巴结及脂肪组织，切开升结肠右侧的侧腹膜，将结肠肝曲系膜后叶与胰头及十二指肠完整分离；游离升结肠和盲肠，自末端回肠系膜开始由外向内，自下而上游离回肠系膜后叶，并与内侧会师，保证末端回肠游离度，避免吻合时存在张力（图1a1d）。 取右侧经腹直肌小切口，长度约5cm，取出病灶所在部位肠管，拟行右半结肠及末端15cm回肠切除，用机械吻合器进行消化道重建。 端侧吻合末端回肠用荷包钳夹闭切断后穿入荷包缝线，置入管型吻合器钉砧头，然后从横结肠断端插入管型吻合器，旋转吻合器尾端螺母，使芯轴在肠壁对系膜缘上伸出（距肠端约45cm）；将钉砧头上的弹簧管插入到伸出的芯轴上，旋转螺母后逐渐靠拢远近端肠管，注意避免肠系膜扭转，吻合过程中避免脂肪及网膜组织嵌入，横结肠残端用一次性直线切割闭合器关闭（图1e1g）。 侧侧吻合将预定吻合的回肠和横结肠靠拢，在各自对系膜肠壁戳开一小口，分别插入直线切割吻合器的钉砧臂和钉匣臂，将对系膜缘肠管平行对齐后靠拢，合拢吻合器两部分后击发完成吻合，再紧贴肠壁戳口下方用直线切割吻合器闭合肠管（图1h1j）。 所有吻合口及残端均用4-0薇乔线（美国强生）全层加固缝合。 1.3吻合性错误定义肠管吻合完成后，可通过肉眼直视检查、漏气试验和内镜检查吻合口闭合情况。 因钉高不合适导致吻合口部分撕裂；或管型吻合器杆插入肠腔向前移动时，肠管黏膜和黏膜下层向前纵向移动，导致黏膜和黏膜下层的堆积，从而导致吻合口狭窄甚至完全梗阻；吻合器击发后不能正常切割肠管组织。 出现以上情况即被定义为吻合性错误8。 1.4观察指标比较端侧吻合组与侧侧吻合组手术相关指标手术时间及术中出血量；比较术后恢复情况术后肛门首次排气时间、耐受流质饮食时间及术后住院时间；比较术后并发症情况恶心和回结肠动脉回结肠静脉回结肠动脉回结肠静脉结肠中动脉右结肠动脉肠系膜上静脉Todlt间隙图1示病灶游离、淋巴结清扫以及消化道重建手术图和示意图77a沿肠系膜上静脉游离出回结肠血管；b回结肠血管根部淋巴结清扫，沿肠系膜上静脉右侧结扎切断回结肠动脉；c由内向外分离右侧Toldt间隙；d清扫结肠中动脉根部淋巴结；e机械性端侧吻合示意图；f管型吻合器行末端回肠横结肠端侧吻合；g直线切割闭合器闭合横结肠开口残端；h机械性侧侧吻合示意图；i直线切割闭合器行末端回肠横结肠侧侧吻合；j直线切割闭合器闭合肠管共同开口残端中国普外基础与临床杂志2019年7月第26卷第7期?857?.gensurg.（或）呕吐、腹胀、切口感染、吻合口漏、吻合口出血、吻合口狭窄、吻合性错误、淋巴漏、胃排空障碍、尿路感染、肺部感染、腹腔感染、肠梗阻等并发症发生率。 1.5统计学方法x采用SPSS22.0软件进行统计学分析，连续性资料呈正态分布时用s表示，非正态分布时用M（P25，P75）表示；符合正态分布的计量资料予以t检验，不符合正态分布的计量资料予以Mann-WhitneyU检验；计数资料予以2检验或Fisher精确检验。 检验水准=0.05。 2结果2.12组患者一般临床资料比较最终纳入的89例右半结肠癌患者，其中32例行机械性侧侧吻合，57例行机械性端侧吻合。 端侧吻合组和侧侧吻合组患者在性别、年龄、BMI、术前白蛋白、ASA分级、肿瘤部位、肿瘤直径及术后病理分期方面比较其差异均无统计学意义（P0.05），具有可比性（表1）。 2.22组患者术中指标及术后恢复情况比较端侧吻合组手术时间和首次肛门通气时间短于侧侧吻合组（P=0. 049、P=0.021）；端侧吻合组和侧侧吻合组在术中出血量、耐受流质饮食时间和术后住院时间方面比较差异均无统计学意义（P0.05），见表2。 2.32组患者术后并发症比较侧侧吻合组和端侧吻合组恶心与呕吐、腹胀、切口感染、吻合口漏、吻合出血、吻合口狭窄、吻合性错误、淋巴漏、胃排空障碍、尿路感染、肺部感染、腹腔感染急肠梗阻发生率比价表差异均无统计学意义（P0.05），见表3。 侧侧吻合组2例和端侧吻合组1例发生吻合口出血，术后经保守止血治疗后痊愈；2组患者均无表12组患者一般临床资料比较临床资料侧侧吻合组（n=32）端侧吻合组（n=57）t/2值P值性别（例）男23430.1360.712b女914x年龄（s，岁）8.50.4570.649ax BMI（s，kg/m2）22.21.5030.060ax术前ALB（s，g/L）33.73.034.02.20.5870.560aASA分级（例）级16280.0540.973b级1426级23肿瘤部位（例）盲肠5110.3120.958b升结肠1425结肠肝曲1017横结肠34x肿瘤直径（s，cm）4.62.0770.635a术后病理分期（例）期7120.3750.829b期1320期1225aStudent t检验；b2检验表22组患者术中指标及术后恢复情况比较指标侧侧吻合组（n=32）端侧吻合组（n=57）Z/t值P值手术时间M（P25，P75），min170.0（156.3，203.8）160.0（150.0，177.5）1.9720.049a术中出血量M（P25，P75），mL85.0（62.5，100.0）70.0（50.0，110.0）0.7860.432ax首次通气时间（s，d）3.01.0450.021bx耐受流质饮食时间（s，d）3.11.02.71.01.6370.105b术后住院时间M（P25，P75），d8（7，9）8（7，9）0.2170.828aaMann-Whitney U检验；bStudent t检验表32组患者术后并发症的比较（例）并发症侧侧吻合组（n=32）端侧吻合组（n=57）2值P值恶心、呕吐240.0001.000a腹胀10140.4660.495a切口感染011.000b吻合口漏111.000b吻合出血210.2660.606a吻合口狭窄001.000b吻合性错误011.000b淋巴漏111.000b胃排空障碍100.360b尿路感染011.000b肺部感染120.2660.606a腹腔感染111.000b肠梗阻241.3990.237aa2检验；bfisher精确检验?858?Chinese Journalof Basesand Clinicsin GeneralSurgery,Jul.2019,Vol.26,No.7.gensurg.吻合口狭窄发生。 端侧吻合组1例和侧侧吻合组吻合组1例术后腹腔引流管可见200300mL乳白色引流液，引流液细胞学检查以淋巴细胞为主，其中三酰甘油含量超过1.13mmol/，诊断为淋巴漏，给予禁食、肠外营养支持、及生长抑素治疗1周后，予以低脂饮食辅以富含中链脂肪酸的康全甘（纽迪希亚制药有限公司，1.0kal/mL）口服，术后第17天痊愈出院。 侧侧吻合组1例术后反复出现腹胀尤以进食后明显，腹部CT检查见胃部明显扩张而肠管未见扩张，口服泛影葡胺造影提示胃排空障碍，予以禁食、全肠外营养并加入-3鱼油脂肪乳（尤文）支持治疗，术后第23天恢复正常饮食后出院。 术后尿路感染及肺部感染均经抗炎治愈；腹腔感染因吻合口漏所致，经通畅引流、抗炎等治疗后治愈；肠梗阻患者经禁食、抑酶、营养支持等对症支持治疗后均治愈。 3讨论腹腔镜结肠癌根治术具有术后恢复快、并发症较少等优点，其疗效与开腹手术一样9-10。 xx年德国Hohenberger等11提出完整结肠系膜的切除是结肠癌手术的金标准，手术操作间隙位于结肠系膜的壁层与脏层筋膜之间无血管区，其技术要求从中间入路，从血管根部结扎切断血管，清扫肠系膜根部淋巴结。 腹腔镜右半结肠癌根治术由于临近组织多、血管丰富及易变异、解剖平面及间隙不易游离，手术难度较大。 但随着术者经验的积累、技术的提高和对局部解剖结构的认识加深，一样可以在基层医院开展。 右半结肠切除术后的消化道重建需重视手术安全，保证解剖学重建，并注意提高患者术后的生活质量。 因此，笔者对比分析了常用的机械端侧吻合与侧侧吻合的效果。 本研究结果显示，端侧吻合组的手术时间短于侧侧吻合组，术者对两种手术方式操作不同是主要原因。 但是，端侧吻合口总长度短于侧侧吻合口组，使端侧吻合口组机械吻合后手工加固缝合时间短于侧侧吻合口组。 本研究还发现，端侧吻合组术后肛门通气时间早于侧侧吻合组，表明端侧吻合更利于肠道早期通气。 Oh等12报道侧侧吻合是腹腔镜结肠癌术后实施加速康复外科模式失败的独立危险因素，并认为端侧吻合比侧侧吻合更符合生理结构，具有术后早期恢复的优势。 有研究13表明，考虑到肠蠕动是环形和纵形平滑肌收缩后的协调活动，经端侧吻合的回肠环形末端结构对肌肉损伤较小，肠道功能恢复亦较早，而侧侧吻合可引起运动障碍或慢性假性肠梗阻。 在小鼠肠管侧侧吻合后4周，可以观察到吻合肠管的蠕动方向和收缩活动发生改变，侧侧吻合后移行运动复合波的改变可能与术后肠内容物停滞及盲袢综合征的发生相关14。 综上所述，笔者认为端侧吻合更符合生理结构，可能对肠道电生理活动及平滑肌运动影响小，导致端侧吻合术后通气时间早于侧侧吻合组。 Liu等6报道379例右半结肠癌手术患者，其中164例接受端侧吻合，215例接受侧侧吻合，术后首次通气时间分别为（2.70.9）d和（2.51.3）d，前者长于后者，但差异无统计学意义（P0.05），和本研究结果相反。 这可能与侧侧吻合口大，肠腔内压力降低相关15。 因此，关于不同吻合方式与术后肠功能恢复情况仍需进一步研究，并需敏感指标进一步细化、量化。 本组病例中，反应术后肠功能恢复情况的耐受流质饮食时间、腹胀及肠梗阻发生率2组间比较差异亦无统计学意义（P0.05）。 本组病例中，腹腔镜下完整全结肠系膜切除治疗右半结肠癌术后吻合口漏的总发生率为2.2%，高于俞旻皓等16报道的1.0%，这可能与这2例吻合口漏患者营养状况差且合并糖尿病有关；但是低于李建17报道的3.4%。 本研究发现不同吻合方式的2组患者术后总并发症发生率差异无统计学意义（P0.05）；而国内李方琨等18报道侧侧吻合术后并发症发生率低于端侧吻合，这可能与本组病例的异质性及病例数较少，导致研究结果存在偏倚有关。 本组病例的分析结果表明，回结肠机械性吻合术后，侧侧吻合组和端侧吻合组各出现1例粪水样引流液，伴腹痛、发热症状，经腹部CT及腹腔引流管逆行造影证实为吻合口漏，给予腹腔持续冲洗引流及肠外营养支持治疗后顺利出院。 一项回顾性、多中心的研究5比较了回结肠吻合术后吻合漏的发生率，其结果表明，在吻合器侧侧吻合组漏的发生率为4.7%，高于端侧吻合组的0.72%，并认为侧侧吻合的吻合口较长，可能存在更高的技术相关并发症发生率。 侧侧吻合口的长度较长，相应的漏的发生风险就增加；此外，侧侧吻合口较长的缝合口，会导致吻合边缘处肠管血供减少。 相反，有报道表明侧侧吻合的吻合口直径较宽、血供较好，可降低肠腔内压和近端缺血15，炎症性肠病患者使用侧侧吻合可降低漏的发生率19。 因此，未来仍需开展随机、临床对照研究，以证实漏与吻合口结构类型的关系。 本组病例中1例端侧吻合完成后出现吻合圈不完整，部分浆膜出现撕裂，考虑为吻合器击发过中国普外基础与临床杂志2019年7月第26卷第7期?859?.gensurg.程中出现切割异常导致吻合性错误，术中手工加固缝合。 因此，我们建议吻合完成后需常规检查吻合口，可通过牵开开放肠管残端，肉眼直视检查或肠钳检查，也可通过手指评估吻合口通畅性，通过这些检查发现的吻合口缺陷被定义为吻合性错误，其原因包括操作错误、吻合钉缺陷、吻合圈不完整和吻合器故障。 笔者认为，应熟练掌握吻合器的原理和性能，保证吻合器对位合理；注意吻合器击发前预压组织；确保击发切割过程中肠管均匀受力；防止暴力伸缩、牵拉吻合器。 做到这些可以降低吻合性错误的发生。 综上所述，本研究结果表明端侧吻合组的手术时间和首次肛门通气时间短于侧侧吻合组，而2组并发症无差异，因此笔者认为右半结肠癌行机械性端侧吻合可能更合适。 但本研究存在不足之处首先，本组资料为回顾性、单中心研究，未来需要开展前瞻性、多中心、对照研究证实；其次，样本量较小，未来需扩大研究样本量；最后，需要进行亚组分析，避免疾病的异质性导致研究结果的偏倚。 目前，右半结肠癌肠管切除后尚无统 一、标准的消化道重建方式，在熟练掌握吻合器使用技巧以及吻合技术后，需根据患者病情及术中情况选择吻合方式，未来仍需循证医学证实。 重要声明利益冲突声明本研究无任何利益冲突。 作者贡献声明论文撰写由程康文完成；病例信息收集由程康文、刘红霞与马冬花完成；疾病诊治由王贵和、束宽山、郑明及程康文完成；论文审校由王贵和、程康文完成。 伦理批准声明本研究得到笔者所在医院伦理委员会的批准，审批文号xx12A。 致谢感谢王贵和主任医师对本研究的支持！参考文献Colon CancerLaparoscopic orOpen ResectionStudy Group,Buunen M,Veldkamp R,et al.Survival afterlaparoscopic surgeryversusopen surgeryfor coloncancer:long-term outeof arandomisedclinical trial.Lancet Oncol,xx,10 (1):44-52.1Guillou PJ,Quirke 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