ESH指南高血压全面风险管理未雨绸缪vs亡羊补牢代文巡讲PPT课件.pptx

未雨绸缪vs亡羊补牢 从ESH2013新指南看高血压全面风险管理 1 目录 2 目录 3 EuropeanHeartJournaldoi 10 1093 eurheartj eht151 2013ESH新 指南 仍强调整体心血管风险是治疗决策的基础 4 新型生物指标未增加对死亡和心血管风险评估的预测价值 WangTJ etal NEnglJMed 2006 355 2631 9 常规指标 血压 吸烟 总胆固醇 HDL C 糖尿病生物指标 全因死亡 BNP C反应蛋白 尿蛋白肌酐比 同型半胱氨酸 肾素生物指标 心血管事件 BNP 尿蛋白肌酐比 与常规指标不包含生物指标相比 常规指标包含生物指标未增加对死亡的预测价值 与常规指标不包含生物指标相比 常规指标包含生物指标未增加对主要心血管事件的预测价值 5 高血压合并肥胖增加心血管疾病风险 心血管疾病风险比 1分位 2分位 3分位 4分位 BMI kg m2 1分位 2分位 3分位 4分位 BMI kg m2 心血管疾病风险比 SilventoinenK etal Circulation 2008 118 16 1637 42 根据基线BMI 四分位的舒张压 59 88和74mmHg 和收缩压 120 128和135mmHg 计算的致死性和非致死性心血管疾病发生率的风险比 将最低的血压值和BMI分别作为参照 HR1 00 风险比均校正出生年份 入伍年龄以及入伍中心 舒张压 mmHg 收缩压 mmHg 体重指数 舒张压水平共同增加心血管疾病风险 6 新 指南 将肥胖作为心血管风险分层的危险因素之一 EuropeanHeartJournaldoi 10 1093 eurheartj eht151 7 合并靶器官损害显著增加患者心血管死亡风险 SehestedtT etal EuropeanHeartJournal 2010 31 883 891 1968例无心血管病 糖尿病 且未接受心血管药 调脂药 降糖药治疗的患者 测量传统危险因素 LVH 斑块 PWV UACR等 随访12 8年 评估亚临床靶器官损害对心血管事件的影响 0 4代表合并靶器官损害的数目 8 无论低危或高危 合并靶器官损害显著增加心血管死亡的风险 1968例无心血管病 糖尿病 且未接受心血管药 调脂药 降糖药治疗的患者 测量传统危险因素 LVH 斑块 PwV UACR等 随访12 8年 评估亚临床靶器官损害对心血管事件的影响 SehestedtT etal EuropeanHeartJournal 2010 31 883 891 9 GFR和尿蛋白可共同增加患者心血管及肾脏事件风险 NinomiyaT etal JAmSocNephrol 2009 20 1813 1821 针对ADVANCE研究人群的后续分析 观察尿蛋白肌酐比与eGFR对心血管及肾脏事件风险的影响 数据源自10640例患者 心血管事件 心血管死亡 肾脏事件 风险比 风险比 风险比 10 ACCORDStudyGroup NEnglJMed 2010 362 17 1563 74 TG 204mg dL且HDL C 34mg dL 患者平均LDL C水平平均降至80mg dL 但伴有动脉粥样硬化血脂异常 TG 204mg dL且HDL C 34mg dL 的患者比不伴的患者心血管事件发生率升高70 2010ACCORD研究已经发生靶器官损害的患者剩余心血管风险较高 11 0 4 0 6 0 8 1 0 1 5 2 0 有利于CCB 有利于安慰剂 FEVER亚组分析 ESH2010 2010年公布的FEVER亚组分析显示早期干预心血管风险获益更大 12 PeterM Nilsson etal Hypertension 2009 54 3 10 未雨绸缪 早期启动危险因素干预 更多降低心血管风险 如何更多降低心血管风险 答案是更积极 采用更多地改善动脉粥样硬化致病因素的手段 例如危险因素的控制 13 目录 14 2013ESH ESC指南更加重视心血管危险因素对评估整体心血管风险的意义 EuropeanHeartJournaldoi 10 1093 eurheartj eht151 15 2007ESH ESC高血压管理指南 2013ESH ESC高血压管理指南 与07版指南相比 新指南只新增加了肥胖这一危险因素 ManciaG etal EurHeartJ 2007Jun 28 12 1462 536 EuropeanHeartJournaldoi 10 1093 eurheartj eht151 2013ESH ESC高血压指南新增肥胖为心血管风险分层的危险因素之一 16 LandsbergL etal JClinHypertens Greenwich 2013Jan 15 1 14 33 大规模研究证实 高血压合并肥胖增加心血管疾病风险 1967 1973年芝加哥心脏协会工业研究项目 纳入超过38 000例患者的32年心血管疾病死亡率 17 1971 2004年美国人群心血管病主要危险因素水平明显下降 FordES etal Circulation 2009Sep29 120 13 1181 8 18 FordES etal NEnglJMed2007 356 2388 98 冠心病死亡率 10万 无需置疑 干预危险因素 可降低冠心病风险 一级预防贡献44 男性 女性 19 高血压患者容易遭遇 危险因素围身 我国患者境况更危险 1RF 0RF 3RFs 2RFs 美国 Framingham研究 高血压合并危险因素的患者超过80 中国 2009年CONSIDER研究 高血压合并危险因素的患者近98 高血压合并危险因素的患者比例 KannelWB AJH2000 13 3S 10S 20 高血压患者 随危险因素数目增多 发生心血管事件的风险倍增 KannelWB AJH2000 13 3S 10S Framingham研究 10年发生心血管事件风险 21 我国全面管理高血压危险因素势在必行 22 2020 3 19 23 现实生活中 遵嘱戒烟 减肥的患者能有几成 24 2009年6月 奥巴马签署 家庭吸烟预防和烟草控制法 戒烟 难吗 25 ScholteopReimerW etal EurHeartJ 2006 27 1 35 41 第一次调查 第二次调查 戒烟成功的患者比例 即使已有冠心病的患者 戒烟仍非常困难 欧洲的两次EUROASPIRE调查显示 冠心病患者出院1 5年后 成功戒烟的患者比例非常低 26 DeBacquerD etal EurHeartJ 2004 25 2 121 8 即使已有冠心病的患者 减肥仍难于实现 15个中心 共纳入5535名冠心病患者 患者比例 超重患者 肥胖患者 27 FordES etal NEnglJMed 2007 356 23 2388 98 肥胖和糖尿病的增加可能部分抵消了其他危险因素控制的效果 其中吸烟率的减少对CHD死亡率下降的贡献是11 7 34 4 收缩压下降对CHD死亡率下降的贡献是15 7 46 2 总胆固醇下降对CHD死亡率下降的贡献是17 1 50 体力活动增加的贡献为2 4 7 但肥胖和糖尿病的增加了11 2 的死亡率 28 如何才能更好地管理危险因素 29 目录 30 冠状动脉血栓 心肌缺血 冠状动脉疾病 动脉粥样硬化 内皮功能紊乱 心肌梗死 心律失常和心肌损伤 心脏重构 心室扩张 充血性心力衰竭 终末期心脏病 危险因素 高血压血脂异常胰岛素抵抗吸烟 DzauVJ etal Circulation2006 114 2850 70 RAAS RAAS 引起内皮功能障碍是心血管事件链的始动环节 31 NguyenDinhCatA etal Peptides 2011 32 2141 2150 组织RAS同时作用于其他危险因素 完整的RAS存在于心脏 血管 肾 肾上腺 脑 脂肪组织 肝脏等器官目前认为循环RAS主要负责血流动力学改变时血流的直接调节 组织RAS在组织损伤的慢性过程中发挥重要作用 32 新指南推荐 ARB在多种高血压患者中获得优先推荐如合并代谢综合征 糖尿病等 33 CV高危 VALUELIFEONTARGET 心梗 VALIANT 心衰 Val HeFTELITEIICHARM 肾脏终点事件 IDNTRENAAL 蛋白尿或MAU MARVALDROPIRMA 2VIVALDI 大量循证医学数据证实 ARB可降低心脑血管及肾脏事件 34 ARB缬沙坦在糖尿病的前期 IGT阶段 早期干预如何 35 新发糖尿病治疗组发病患者比例 14 5n 718 11 5n 580 p 0 0001 代文 n 5032 氨氯地平 n 4963 基线水平无糖尿病患者 KjeldsenSetal PressentedatESH2005 VALUENOD 缬沙坦降低新发糖尿病危险 NOD new onsetdiabetes新发糖尿病 代文降低新发糖尿病风险23 36 新英格兰医学杂志2010年8月19日 基线时代谢综合征患者比例 校正后 缬沙坦使新发糖尿病危险显著降低 基线 基线后 受体阻滞剂 利尿剂的使用率 校正后 缬沙坦使新发糖尿病危险显著降低 缬沙坦组Vs对照组 全部P 0 001 LuanFL etal NEnglJMed2010 363 792 793 NAVIGATOR进一步校正分析 代谢综合征 受体阻滞剂 利尿剂的使用 缬沙坦仍然在生活方式干预基础上显著降低NOD风险 对缬沙坦组和对照组的下列差异进行校正分析 13 9 12 8 37 ShiuchiT etal Hypertension 2004 43 5 1003 10 葡萄糖负荷后时间 分 C57BL 6J小鼠 正常 KK Ay小鼠 2型DM 胰岛素 缬沙坦阻断ATII的作用对小鼠血浆GLU和Ins浓度的影响 03060120 葡萄糖负荷后时间 分 38 HR 0 77 95 CI 0 69 0 86 P 0 0001 新发糖尿病风险 Juliusetal Lancet2004 363 2022 2031TheNAVIGATORStudyGroup NEnglJMed2010 362 1477 90 缬沙坦的循证医学证据一致获益 预防NOD HR 0 86 95 CI 0 80 0 92 P 0 001 23 14 生活方式干预基础上进一步降低 39 来自中国人群的最新研究证实 缬沙坦较非RAS抑制剂方案降低高血压患者新发糖尿病风险 研究设计 大规模 回顾性队列研究 29 295例接受缬沙坦和非RAS抑制剂单药治疗至少12个月且无糖尿病的患者入选 研究结果发布于ASH2013 NOD风险28 NOD风险23 40 代文 更显著改善中国高血压合并糖尿病肾病患者白蛋白尿水平 多中心 前瞻性 开放性观察研究 纳入1180例意向治疗 合并白蛋白尿 尿白蛋白排泄率 30mg 24h且 1000mg 24h 或尿白蛋白肌酐比男性 22mg gCr或女性 31mg gCr且 1000mg gCr 的中国高血压患者 采用缬沙坦80或160mg治疗 随访12周 白蛋白尿水平恢复正常 白蛋白尿降低 50 大量白蛋白尿转变为微量白蛋白尿 患者比例 与非糖尿病患者相比 P 0 01 P 0 05 ZhangX eta