老糖尿病患者的胰岛素治疗PPT课件.ppt

老年糖尿病患者的胰岛素治疗 1 老年糖尿病患者的特点老年糖尿病患者的管理目标老年糖尿病患者的胰岛素治疗 内容 2 1患病率高 老年人中糖尿病占1 5 WenyingYang etal PrevalenceofDiabetesamongMenandWomeninChina NEWENGLANDJOURNALofMEDCINE 2010 362 1090 1101 糖尿病 9240万糖尿病前期 1 482亿 3 2异质性大 个体差异大 老年糖尿病是指年龄在60岁以上 西方国家 65岁 的全部糖尿病患者 包括了两部分病人60岁以后新诊断的60岁以前确诊 而后进入该年龄组的病人同一年龄人群 机体功能包括脏器功能 体力 认知力 执行力等相差很大 4 异质性与个体差异 相同年龄不同机能 老年男性75岁 BMI25 5kg m2DM1年二甲双胍血糖控制理想否糖尿病并发症有高血压 血脂紊乱无心脑血管疾病及其他疾病机体代偿能力强 体能智能好优化管理 相对强化 老年男性75岁DM26年口服药物 胰岛素多种糖尿病并发症冠心病 高血压病 陈旧性脑梗塞老年痴呆治疗风险大 获益不明确注重安全性 相对宽松 5 动脉血糖 mmol L 年轻患者 感知低血糖症状 严重低血糖 老年人不仅对低血糖症状感知的阈值下降而且严重低血糖的阈值高于年轻人 MatykaKetal DiabetesCare1997 20 2 135 141 老年患者 3老年糖尿病降糖治疗严重低血糖风险相对增高 6 4老年糖尿病患者常伴脏器功能的减退 ChinJInternMed2008 47 11 301医院老年内分泌科236例住院病人资料 老年糖尿病患者肾脏功能随增龄的改变 7 老年糖尿病患者的特点老年糖尿病患者的管理目标老年糖尿病患者的胰岛素治疗 内容 8 老年患者治疗达标的获益和风险 控制高血糖 低血糖控制高血压 脑供血不足抗凝治疗 消化道 皮下出血降胆固醇药物 引发严重心 脑 肾致命事件 9 老年糖尿病的治疗目标 治疗目标 改善高血糖引起的代谢异常 减缓血管病变的发生和发展 防止脏器功能衰竭 提高生活质量 延年益寿 整体获益 10 个性化的降糖策略 安全适度的血糖控制 综合评估效益和风险 循证证据充分的降糖药物 血压控制 他汀降低胆固醇 抗凝治疗 早期干预 安全降糖 多重危险因素综合控制 老年糖尿病的综合治疗模式 1 2 3 4 5 6 7 11 老年患者严格降糖是否获益 大型研究的启示 NEnglJMed2008 358 2545 59 NEngJMed2008 358 24 2560 72NEnglJMed 2009 360 2 129 139 三项研究均为中老年 心血管疾病高风险人群 12 13 老年糖尿病降糖治疗的两种态度 放松对老年糖尿病的管理 坚持达标态度 不能区别对待 一定要严格控制血糖才能降低并发症 都这么老了 差不多行了 2012ADA EASD立场声明强调个体化兼顾 安全 和 疗效 安全达标 14 2012ADA EASD立场声明强调个体化 血糖控制目标和降糖治疗必须个体化2型糖尿病治疗的基石依然是饮食 运动和教育如果没有禁忌症 二甲双胍是首选的一线药物二甲双胍以外的降糖药物应用 目前的循证资料有限 1 2种OAD或注射药物联合治疗是合理的 目的是尽可能减少副作用为了保持血糖控制 大部分患者最终需要胰岛素单用或联合其他药物治疗如果可能 患者应参与所有的治疗决定 应关注患者的意愿 需求和价值治疗的主要核心是全面减少心血管危险因素 InzucchiSE etal DiabetesCare 2012Jun 35 6 1364 79 15 DiabetesCare Diabetologia 19April2012 Epubaheadofprint 患者态度和期望治疗的努力程度 低血糖和其他不良反应的潜在风险 病程 预期寿命 重要的合并症 已有的心血管疾病 资源及及支持系统 更严格 更宽松 糖尿病患者个体化降糖目标的制定 16 需要考虑的年龄因素 老年人 血糖控制目标 7 5 8 0 降糖药物选择关注安全性 低血糖 风险较小的药物是首选 心衰肾功能异常骨折药物的相互作用预期寿命长的老年患者 血糖控制目标 6 5 7 0 严格控制体重 血压 血脂 DiabetesCare Diabetologia 19April2012 Epubaheadofprint 17 老年糖尿病患者的血糖管理策略需个体化应评估患者的危险分层 根据合并症 认知和体能等情况 老年糖尿病患者分为3种情况 身体健康 即无慢性合并症以及认知功能和体能状态良好 身体状况复杂 健康状况中等 即多种慢性合并症 2个以上日常基本活动障碍 或轻中度认知功能受损 身体状况非常复杂 健康状况极差 需长期护理或终末期慢性疾病 或中重度认知功能障碍 或2个以上日常基本活动依赖他人 基于上述分类和患者预期寿命情况 共识分别提出了不同的血糖 血压和血脂控制目标 JAmGeriatrSoc 2012Dec 60 12 2342 56 doi 10 1111 jgs 12035 Epub2012Oct25 2012bytheAmericanDiabetesAssociationandtheAmericanGeriatricsSociety 2012年老年糖尿病的共识声明美国糖尿病学会 ADA 和美国老年医学会 AGS 18 老年糖尿病管理共识推荐血糖 血压 血脂异常的控制目标 JAmGeriatrSoc 2012Dec 60 12 2342 56 doi 10 1111 jgs 12035 Epub2012Oct25 2012bytheAmericanDiabetesAssociationandtheAmericanGeriatricsSociety 19 中国专家共识中国成人2型糖尿病HbA1c目标值建议 中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识 中华医学会内分泌学分会 中华内分泌代谢杂志 2011 27 05 372 374 20 老年糖尿病患者的特点老年糖尿病患者的管理目标老年糖尿病患者的胰岛素治疗 内容 21 降糖药物是导致老年患者急诊入院最常见的内分泌科药物 估计入院例数百分比 华法令 胰岛素 口服抗血小板药物 口服降糖药 阿片类药物 抗生素 地高辛 抗肿瘤药物 抗肾上腺素能药物 肾素 血管紧张素抑制剂 镇静或安眠药物 利尿剂 抗惊厥药物 估计入院例数 Budnitzetal NEnglJMed2011 365 2002 2012 美国老年人因药物不良事件急诊入院情况数据来源于具有代表性的58家非儿科医院 分析2007 2009年12 666例病例 评价哪些药物种类容易发生药物不良事件 22 老年糖尿病患者的胰岛素治疗 尽早启用胰岛素治疗 适时优化胰岛素治疗对任何糖尿病患者均适用 老年患者尤应如此OAD种类不宜过多 剂量不宜过大OAD的相对禁忌症 不良反应使选择受限已服用许多治疗其他疾病的药物高糖毒性危害相对更大 应尽快摆脱高糖毒性 BudntzDS etal NEnglJMed 2011 365 2002 2012 24 老年糖尿病胰岛素治疗的方案选择原则 安全性第一 有效性第二 绝对避免发生严重低血糖尽量选择胰岛素类似物治疗以降低低血糖风险 尽量选择简单的治疗方案 起始 一针或两针 强化 单一剂型的三针强化 25 选择一 长效胰岛素类似物 OAD 简单 方便 安全 有效适合老年人饮食状况 更易实现 水落船低 长效胰岛素类似物优于NPH每日注射一次 可覆盖24h相对平稳无峰变异性小地特胰岛素 诺和平 具有独特的体重优势 26 SOLVETM国际研究的研究设计 在真实临床环境中观察口服药失效的T2DM患者起始一天一次地特胰岛素治疗的安全性和有效性没有随机过程 没有预先设定的方案胰岛素剂量调整由研究者决定收集基线 12周 24周的访视资料 基线0周 研究中期12周 研究结束24周 OAD失效的T2DM患者起始一天一次地特胰岛素治疗 DzidaetalIDF201121stWorldCongressAbstractBook IDF Dubai 2011 p349andPosterdiscussionD 1048 DiabetesinSpecial AgeingPopulations Dec8th 14 00 15 00 27 SOLVETM国际研究老年亚组的基线特征 DzidaetalIDF201121stWorldCongressAbstractBook IDF Dubai 2011 p349andPosterdiscussionD 1048 DiabetesinSpecial AgeingPopulations Dec8th 14 00 15 00 28 SOLVETM国际研究老年亚组 老年患者的HbA1c和FPG同样显著改善 HbA1c的变化 空腹血糖的变化 mmol L 1 3 1 2 3 1 3 1 DzidaetalIDF201121stWorldCongressAbstractBook IDF Dubai 2011 p349andPosterdiscussionD 1048 DiabetesinSpecial AgeingPopulations Dec8th 14 00 15 00 75岁 75岁 29 SOLVETM国际研究老年亚组 严重低血糖显著降低 0 037 0 050 P 0 001 P 0 01 事件 患者年 DzidaetalIDF201121stWorldCongressAbstractBook IDF Dubai 2011 p349andPosterdiscussionD 1048 DiabetesinSpecial AgeingPopulations Dec8th 14 00 15 00 75岁 75岁 30 SOLVETM国际研究老年亚组 轻度低血糖略有增加 P 0 001 ns notsignificant 事件 患者年 0 845ns DzidaetalIDF201121stWorldCongressAbstractBook IDF Dubai 2011 p349andPosterdiscussionD 1048 DiabetesinSpecial AgeingPopulations Dec8th 14 00 15 00 75岁 75岁 31 SOLVETM国际研究老年亚组 地特胰岛素治疗24周体重无增加 体重变化 kg 75岁 75岁 胰岛素剂量 0 27U kg0 26U kg 0 6kg 0 5kg DzidaetalIDF201121stWorldCongressAbstractBook IDF Dubai 2011 p349andPosterdiscussionD 1048 DiabetesinSpecial AgeingPopulations Dec8th 14 00 15 00 32 选择二 预混胰岛素类似物 简单 方便 安全 有效一支笔 一种胰岛素可完成从起始到强化全过程 且123进退自如较预混人胰岛素低血糖风险小 且无需提前半小时注射较需两支笔 两种胰岛素的治疗方案更加简单易行 减少差错 保证安全诺和锐30使用最广泛 循证证据最多 临床经验最丰富 33 A1chieve 研究是全球糖尿病领域迄今为止关于胰岛素应用最大的观察性研究 n 1138 n 4039 n 14976 n 22447 n 11020 n 10032 n 3074 66726名患者28个国家3168位研究者16时区67GB数据 100万页 11020名患者131家中心 800位研究者 HomeP DiabetesResClinPract 2011 94 3 352 63Releasedon2011IDFWorldDiabetesCongress latebreakingclinicaltrials A1chieveSymposia Dubai 34 研究前治疗 基线治疗 试验结束时的治疗 基线中期结束0周12周24周 地特胰岛素 诺和平 OGLDs双相门冬胰岛素 诺和锐 30 OGLDs基础 门冬胰岛素 诺和锐 OGLDs门冬胰岛素 诺和锐 OGLDs其他 OGLDs OGLDs 口服降糖药 未使用胰岛素OGLDs未治疗使用胰岛素治疗 OGLDs 多中心 观察性 开放标签 前瞻性研究研究目的 观察胰岛素类似物的安全性及有效性 HomeP DiabetesResClinPract 2011 94 3 352 363ShahSN DiabetesResClinPract 2010May 88Suppl1 S11 16 A1chieve 研究设计 35 A1chieve 研究老年亚组的基线特征 DzidaetalIDF201121stWorldCongressAbstractBook IDF Dubai 2011 p349andPosterdiscussionD 1048 DiabetesinSpecial AgeingPopulations Dec8th 14 00 15 00 36 诺和锐 30在老年患者胰岛素起始治疗中同样有效 Slideno37 5 9 5 2 3 7 3 3 p 0 001 SIDDHARTHN SHANetal ADA72ndAnnualmeetingAbstract No 2373 P FPG mmol L PPG mmol L HbA1C 24周时与基线相比的变化 2 2 2 2 事件 患者年 全部低血糖发生率 n 3796 n 23276 n 3796 n 23276 重度低血糖发生率 0 0 SIDDHARTHN SHANetal ADA72ndAnnualmeetingAbstract No 2373 P 诺和锐 30在老年患者胰岛素起始治疗中同样安全 P 0 001 38 胰岛素剂量 U kg d MOHAMMADE KHAMSEHetal ADA72ndAnnualmeetingAbstract No 1074 P p 0 05 基线 65岁 N 3796 65岁 N 23276 诺和锐 30在老年患者胰岛素起始治疗中胰岛素剂量无明显增加 24周 39 体重 kg MOHAMMADE KHAMSEHetal AD