老人用药六大原则PPT课件.ppt

老年人药理学特点与用药原则 省直中医院周静 1 一 老年药动学特点二 老年药效学特点三 老年人用药原则 2 医药技术飞速发展 药物种类和数量医师 选择空间正以惊人速度 给患者带来了福音每年上市新药近千种ADR 心血管药 1960 10余种1987 150多种 3 一 老年药动学特点 老年药动学机体对药物的作用吸收 分布 代谢 排泄血浆药物浓度升降的时间过程和特征 在药动学一切领域中都有与年龄相关性改变影响血 组织中药物浓度大多数属于药动学方面的原因 A型76 2 ADR的发生少数属于药效学方面的原因 B型23 8 了解老年药动学特点 大部分ADR药动学资料同类药物中不同品种之间的重要区别 4 一 吸收 Absorption 主动转运吸收 低浓度 高浓度 有载体 酶参与 耗能老年人酶 载体 主动转运吸收 Fe Na K Ca CVitB1 B6 B12 aa被动转运吸收 高浓度 低浓度 不需酶和载体 不耗能 老年人单位面积吸收 但胃肠蠕动 被动运转吸收无变化大多数药物 膜两侧浓度差 口服 肌肉萎缩 血流量 老年人IM IH吸收比成年人慢皮下脂肪 5 二 分布 Distribution 分布 药物随血液循环不断透过血管壁 运转到各器官组织的过程1 机体组成成分血药浓度 肌肉 实质器官萎缩水溶性药物Vd 起效快ADR 体力活动 脂肪组织 脂溶性药物Vd 激素 血药浓度暂时偏低起效慢T1 2 蓄积中毒 细胞内液 液体总量 6 7 2 血浆蛋白 老年人白蛋白 蛋白结合率高药物结合型 游离型 作用 ADR 减量使用 华法令98 5 吗啡度冷丁普萘洛尔96 普罗帕酮乙胺碘呋酮83 6 维拉帕米呋塞米苯妥因钠83 6 安定99 地高辛90 水杨酸84 氯丙嗪96 奎尼丁72 消炎痛97 阿米替林96 D86099 硫氮唑酮 90 洋地黄毒甙 90 8 老年人度冷丁与蛋白结合率 度冷丁与RBC35岁 75 结合率 成年人75岁 35 游离型 用量减半 9 多药合用 与白蛋白竞争性结合 某药游离型 ADR 可达龙地高辛结合型游离型 血药浓度 70 地高辛中毒D860结合型游离型 低血糖 水杨酸 10 老年人 1酸性糖蛋白 结合型 游离型 碱性药物药效 早期 1酸性糖蛋白 药效 AMI同剂量的利多卡因后期 1酸性糖蛋白 药效 3 1酸性糖蛋白 利多卡因普萘洛尔 11 三 代谢 Metabolism 肝脏是药物代谢的主要器官 老年人对肝脏药物代谢的三大因素的影响 异烟肼奥沙西泮磺胺劳拉西泮 12 肝A 门脉血流 25Y后每年 0 5 1 5 65Y 40 50 90Y 70 肝摄取率 首过效应大的药物灭活 血药浓度 药效 ADR 肝细胞色素P450酶系 20 40 药物在肝脏氧化 还原 水解 茶碱 巴比妥 普萘洛尔利多卡因 硝酸盐 钙抗剂阿普唑仑 三唑仑 曲唑酮 随增龄 利多卡因 普奈洛尔拉贝洛尔 普罗帕酮维拉帕米 硝本地平 13 四 排泄 Excretion 肾单位 30Y200万个 以后 50Y为100 170万个随增龄肾血流量 40Y后每年 1 5 1 9 65Y 50 60 GFR 30Y后每年 1 80Y 50 肾小管分泌 30Y 每年 0 5 老年人肾小球 主要经肾排泄药物药物肾小管功能 排泄 增龄性变化最明显的器官肾脏大多数药物排泄的主要器官 T1 2 ADR 14 地戈辛 氨基甙类 水溶性 阻滞剂 锂剂 磺脲类 万古霉素 巴比妥 多数ACEI 别嘌呤醇 西咪替丁 雷尼替丁 乙胺丁醇 心律平 慢心律 普鲁卡因酰胺 内酰胺类 利尿剂 是否需调整剂量依Ccr调整间隔时间Ccr ml min 治疗指数女性再乘0 85经肾排泄量Ccr ml min 治疗指数小而原型排泄的药物 前4类 减少用量或延长间隔时间治疗指数大的药物 PNC 头孢 无需减量 但需监测肾功能适当减量Ccr 20ml min PNC1000万U d PNC脑病羧苄西林 头孢对尿路感染无效 15 女性80岁45kg血Cr1mg dl血Cr正常 而Ccr已受中度肾功能不全肾毒性药物灾难性后果 老年人血肌酐正常并不代表肾功能正常 16 二 老年药效学特点 老年药效学 药物对机体的作用实际上是指药物发挥疗效或产生不良反应的影响药效学增龄性改变 目前了解较少 一 内环境稳定性 衰老的特征对各种刺激的适应能力 单一器官系统调节功能 老年人多器官系统调节的整合功能 内环境稳定性 17 1 直立性循环反应 成年人由卧 蹲位突然变直立位地心引力血液郁积于下肢 腹腔V内回心血量 CO 一过性血压 激活若干机制HR 心收力 血管收缩血压恢复正常 30 45秒 18 老年人 血管增龄性改变 上述反射迟钝 不能迅速做出直立性循环反应某些药物直立性低血压 某些降压药 继发性 阻滞剂 镇静剂 抗震颤麻痹药 19 2 体位调控 CNS不同水平的整合 锥体外系运动通路静态反射动态 短程的时相反射 保持肌肉收缩状态暂时矫正运动保持直立 平衡位置 20 老年人纹状体D2受体 矫正运动频度 幅度 体位晃动 加重体位晃动的药物跌倒 安定类 丙氟拉嗪 安眠药 21 3 体温调节 正常人 自主N性 躯体性 内分泌性 行为改变等多种反射 半反射 正常体温温度 寒战 代谢 血管收缩 取暖添衣 维持正常体温老年人上述反射迟钝低温症 35 某些药物 吩噻嗪类 安定类 乙醇 三环类 麻醉剂 巴比妥 22 4 意识功能 意识 认知 功能 对感觉的认识 与边缘系统 胆碱能传递有关老年人CNS退行性变 内环境稳定性 某些药物精神症状 抗胆碱药 安眠药 巴比妥 H2阻滞剂 阻滞剂 茶碱 23 5 内脏肉肌功能 胃肠运动功能 抗胆碱能药三环类抗组胺药前列腺肥大尿潴留尿道括约肌功能失常尿失禁 24 二 受体和受体后改变 很多药物通过受体而起作用老年人 受体数量 和 或亲合力 细胞内受体后过程改变 酶活化 信号扩增障碍 靶组织反应异常 25 1 对 受体激动剂或阻滞剂反应迟钝老年人 受体数目及其亲合力 激动剂 阻滞剂 心率作用减弱 2 对阿托品 心率作用减弱老年人迷走N对心脏控制作用 阿托品 心率作用减弱 26 三 老年人对药物的耐受性 衰老和疾病 老年人对药物的耐受性 胰岛素 葡萄糖 低血糖 高血糖利福平 异烟肼 肝损害利尿剂 低K多药合用 ADR 27 老年人对药物敏感性的改变 敏感性 小剂量 低血浓度可产生足够疗效常规量则产生过量 毒性作用镇静剂中枢镇痛药精神抑制药抗凝剂年轻人 不足以产生治疗作用茶碱 12ug ml耳毒性药老年人 厌食 体重减轻地高辛敏感性 受体阻滞剂 受体激动剂阿托品 28 三 老年人用药原则老年人用药原则现况 明确的指征尽量减少药物种类避免使用老年人禁忌或慎用药物不可滥用滋补药 抗衰老药剂量偏小剂量个体化方案从简剂型合适药名 用法 用量应简明显目观察药物反应测血药浓度病情好转及时停药合理饮食 选药原则剂量原则使用原则 广泛推荐的原则 29 用不用药用几种药用多大量何时用药出现不适用药多久 五种药物原则小剂量原则择时原则暂停原则及时停药原则 LeCouteur 1998 受益原则 老年人用药四大原则 蹇在金 2003 五种药物原则半量原则小剂量原则暂停原则试验用药 老年人用药六大原则 30 一 受益原则1 为什么要采用受益原则 1 老年人ADR发生率高 27 3 比成年人高3倍 15倍 年龄愈大 发生率愈高年龄本身不是独立危险因素 主要与老年人病情较重和使用多种药物有关 药物不良反应发生率 年龄 31 2 老年人ADR危害性大生活质量 入院率 因ADR入院者占15 30 成年人仅占3 住院时间延长约2倍费用 表现形式特殊漏诊误诊不是因为药物对他们的毒性太大老年病五联症高龄老年人多见而是因为他们经常使用多种药物ADR对老年人的危害有时大于疾病本身安定跌倒股骨颈骨折失眠 3 老年人ADR死亡率高老年人占ADR致死病例的一半 32 发生率高老年人ADR危害大死亡率高2 如何执行受益原则 1 要有明确的适应证 老年人用药必须权衡利弊 遵守受益原则 34 2 要求用药的受益 风险 1 无危险因素NVAF成年人 抗凝治疗并发出血危险每年1 3 不抗凝每年发生脑卒中0 6 不需抗凝治疗 无器质性心脏病老年人心律失常死亡率无血动学障碍尽可能不用或少用抗心律失常药 长期用抗心律失常药 只有药物治疗的好处 风险的情况下才可用药有适应证而用药的受益 风险 1者不用药 35 2004年美国绝经后妇女HRT的受益 风险评估40个医疗中心16000名妇女安慰剂组治疗组雌激素 孕激素 5 2年 信美力 安宫黄体酮 髋骨骨折危险性34 结肠癌危险性37 受益 风险 1乳腺癌危险性26 心血管事件危险性39 106 中风危险性41 HRT受到质疑选择性雌激素受体调节剂 SERM 不含雌激素但具有雌激素样作用利维爱 雷诺昔芬 71 36 MORE MoreOutcomeofReloxifeneEvaluation 25个国家180个医疗中心7705名绝经后妇女安慰剂组雷诺昔芬60mg d 2年一年新发椎体骨折危险性68 3年内首次椎体骨折危险性55 3年内多处椎体骨折危险性93 受益 风险 13年内新发非椎体骨折危险性47 10年后新发乳腺癌的危险性72 雷诺昔芬一种与雌激素受体结合的非类固醇化合物骨骼雌激素样激动作用抑制骨吸收乳腺子宫雌激素拮抗作用 37 AMI出院时危险评估 3 选择疗效确切而毒副作用小的药物革兰氏阴性菌感染三代头孢 氨基糖甙类 38 经济负担老年人多病共存多药合用依从性药物相互作用 二 5种药物原则 2种药 6 5种药 50 8种药 100 并非所有药物的相互作用都能引起ADR 但这种潜在的危险性无疑是增加的 平均6种平均9 1种多达25种多达36种 39 老年人用药数目越多 ADR发生率越高用药数目 ADR 药物不良反应发生率 药物数目 1 为什么要采用五种药物原则 40 5种 4 ADR老年人用药不要 5种 5种 27 根据老年人ADR与用药数目的关系五种药物原则 用药 5种 是否都是必需依从性ADR 41 老年人多病共存用药不能 5种糖尿病高血压药物冠心病钙化心瓣膜病单纯性肥胖胆石症前列腺增生 了解药物的局限性许多老年病没有相应的药物治疗ADR的危害大于疾病的本身 抓主要矛盾 选主要药物治疗凡是疗效不明显 耐受差 未按医嘱服用药物 可考虑终止使用病情不稳定可适当放宽 但病情稳定后要遵守5种药物原则 选一箭双雕的药物 阻滞剂 钙抗剂高血压 心绞痛 阻滞剂高血压 前列腺肥大 重视非药物治疗早期非药物治疗有效而不用药基础疗法中晚期是药物达到预期疗效基础 非药物 2 怎样执行五种药物原则 42 三 小剂量原则 老年人药物剂量 成年人剂量 松果体素40 50岁1 3mg d51 65岁3 4 5mg d 65岁4 5 6mg d 成年人剂量 Vit 微量元素 消化酶类 成年人剂量 其他所有药物 松果体素随增龄而减少 43 1 为什么要采取小剂量原则 1 增龄性变化肝肾功能 白蛋白 脂肪组织 2 A型ADR占大多数 80 A型ADR呈剂量依赖性 具有预测性 只要从小剂量开始 密切观察 缓慢增量 多数ADR是可以避免的 因此 老年人用药要采用小剂量原则 ADR 44 4 无规律可循儿童剂量体重 Kg 年龄X2 8目前没有同老年人年龄相关的规律可循 为了稳妥起见老年人只能采取小剂量原则 3 个体差异大老年人一组健康状况极不均一的群体低龄老年人高龄老年人衰老病损程度不同老年人平常用药多少不同个体差异大对药物的反应不同 有效剂量相差几 10余倍 成年人36h地高辛T1 2老年人70h 20 129h 45 2 如何确定老年人用药剂量 1 年龄与健康状况健康状况良好 接近于成年人 可用成年人用量60 70岁或酌情减量健康状况差必须减量 70岁无论健康状况如何Freeman50岁后每增长1岁 药物用量减少1 2 体重低体重老年人必须减量 46 3 治疗指数 三环类 阿片类 抗帕金森病药 非甾体类 抗心律失常药 地高辛 华法林 茶碱 氨基甙类 治疗指数小 ADR高危药物 老年人必须减量 青霉素 头孢霉素 一般不需减量治疗指数大适当减量或用成年人剂量下限 大剂量PNC 1000万U d 青霉素脑病 较小剂量能达到治疗目的 无需用大剂量 Ccr 20ml min 4 蛋白结合率低蛋白血症老年人用蛋白结合率高药物必须减量 华法林 安定 地高辛 消炎痛 47 5 肝肾功能大多数药物都在肝脏代谢 肾脏排泄老年人必须减量肝脏代谢药物 利福平 年龄 病史 肝胆情况肾脏排泄药物 地高辛 Ccr 48 非紧急情况下 老年人每天用地戈辛0 25mg 4 5天后改为0 125mg 天或隔天维持治疗个体差异大 T1 270h 20 129h 老年人用地高辛Ccr确定维持量更合理主要经肾排 50ml min 0 25mg d 25ml min 0 1875mg d 10ml min 0 125mg d 10ml min 0 0625mg d 地戈辛维持量 Ccr 49 3 小剂量的侧重点有何不同 1 首次负荷量药物 利多卡因 胺碘酮 为了确保药物及时起效 老年人首次可用成年人剂量的下限 小剂量主要体现在维持量上 50 2 其他药物大多数药物不需要使用首次负荷量 小剂量主要体现在开始用药阶段从小剂量 成年人用量的1 5 1 4 开始 逐渐增量 以获得最大疗效和最小副作用为准则 去摸索每一位老年人的最佳剂量 老年收缩性心衰ACEI每隔3 7天倍增一次达到目标剂量或最大耐受量终生使用 无禁忌证 能耐受 卡托普利3 125 6 25mgtid依那普利1 25 2 5mgqd培哚普利1 2mgqd 51 四 择时原则 相同药物给药时间不同相同剂量寻找最佳给药时间与探求最佳剂量具有同等重要性不同药物 最佳给药时间也不同在敏感时间给药 可适当减量疗效好 ADR少择时原则 根据时间生物学和时间药理学的原理 选择最合适的用药时间进行治疗 以提高疗效和减少毒副作用 同一个体 疗效不同 52 1 为什么要采用择时原则 1 疾病昼夜节律的变化夜间 变异型心绞痛 脑血栓 哮喘 胆绞痛 偏头痛清晨 晨僵 死亡上午 心绞痛 AMI 脑出血下午 骨关节病5 00 12 00 细菌感染13 00 22 00 病毒感染 发热 发病前用药有利于控制病情 53 2 药动学昼夜节律的变化铁剂在19 00吸收率最高 中 晚餐后用药DHCH在上午肾脏排Na K比值最高 7 00用药10 00给药 血药浓度上升慢 最大清除率低 疗效佳15 00给药 血药浓度上升快 最大清除率高 疗效差早晨给药 T1 2长 生物利用度大 疗效好晚上给药 T1 2短 生物利用度小 疗效差6 00给药 尿排泄率高 肾毒性大18 00给药 尿排泄率低 肾毒性小14 00给药 眼内吸收多 进入循环少 疗效好 ADR少Bid QD 14 00 地高辛 阿司匹林 噻吗洛尔 顺铂 54 3 药效学昼夜节律的变化4 00对地高辛 西地兰敏感性最高 比其他时间用药高10 20倍胰岛素的降糖作用上午 下午 以4 00作用最强硝酸甘油和硫氮唑酮的扩冠作用上午 下午度冷丁的镇痛作用6 00 10 00 18 00 23 00庆大霉素 异帕米星14 00给药 肾药浓度高 肾毒性强避开此时间给药白天 6 00 给药毒性小夜间给药毒性大阿糖胞苷 白血病敏感时间 22 0023 00 低剂量疗效佳 生存率50 不敏感时间 8 0011 00 大剂量 阿霉素 55 2 怎样择时 1 依生物节律用药肾上腺皮质激素分泌节律强的松不干扰其分泌节律早上顿服疗效 ADR 血压昼夜节律二高9 00 10 00 16 00 19 00头昏头痛 脑出血一低2 00 3 00脑血栓多数降压药0 5h起效 Tmax2 3h为了使药物达峰时间与血压2个高峰同步化短效降压药Tid 早 中 晚 Bid 7 00 14 00 开博通中效降压药将Bid 早 晚 QD 7 00 或Bid 7 00 14 00 尼群地平7 00给药14 00给药长效 Tmax短者 QD 早晨给药乐息平 雅施达 钠催离长效 Tmax长者 QD 晚睡前给药 QN 络活喜 6 12h 赖诺普利 7h 2 依药物生物节律用药 昼高夜低 疗效不佳 潜在危险期 56 五 暂停用药原则1 为何推荐暂停用药原则 1 老年人ADR发生率高 危害大 在用药期间要随时警惕ADR的发生 2 一旦发生ADR 暂停用药是最简单 最有效的处理措施暂停原则 现代老年病学中最有用的干预措施之一 57 2怎样执行暂停用药原则 1 出现不适要考虑ADR的可能ADR 停药老年人用药期间 不适病情进展 加药躯体认识所用药物情感不适与