肺栓塞的防治.doc

肺栓塞的病因一、病因主要由于足部静脉血栓、血栓性静脉炎、充血性心功能衰竭、骨折、癌症、妊娠、长期卧床等原因引起的。二、发病机制肿瘤患者并发PTE的发病机制与其处于高凝态有关。高凝状态是恶性肿瘤细胞及其产物与宿主细胞互相作用的结果。引起机体防御血栓形成的能力减低。主要可分为肿瘤细胞本身的作用及其他干预措施的作用。1.肿瘤细胞可以直接激活凝血通道，诱导促凝物质产生，抑制血管内皮细胞、血小板、单核细胞、巨噬细胞的抗凝活性。研究表明：肺癌患者体外血栓长度、湿重、于重均较健康人增加；血小板黏附率、聚集率均较正常增高；全血黏度、红细胞凝集指数、刚性指数均有明显增高；纤维蛋白原定量增加。肺癌组织本身能分泌促凝物质，肿瘤细胞可释放凝血活酶样物质，造成节段性血栓形成。其释放DP及凝血活酶，诱发血小板聚集，使机体处于高凝状态，总体的高凝状态与抗凝功能降低，纤溶功能低下与继发纤溶亢进，可交替出现于疾病的各个阶段，表现为复杂的血栓前状态。这种状态有利于癌栓的形成，使癌细胞逃避机械或免疫损伤，阻塞毛细血管，损伤血管内皮，易于癌细胞的黏附、浸润和转移。2.干预措施主要促发因素有抗肿瘤治疗，包括手术、放疗、化疗等，增加了PTE的风险，例如化疗能使血栓形成的发生率增加6倍，另外，最近的一项研究指出，在化疗结合血管生长抑制剂，如干扰素-2、血管内皮生长因子（VEGF）抗体等治疗的肿瘤患者中，血栓栓塞疾病有非常高的发生率。进行抗肿瘤化学药物治疗，如应用环磷酰胺、丝裂霉索C、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤，可使蛋白质C、蛋白质S缺乏，使抗凝血酶减少，应用糖质激素可刺激血小板生成，增加凝血因子浓度活性和2纤溶酶抑制物.阻止活化凝血因子的清除，减少肝素释放和纤维蛋白溶解。抗肿瘤化学药物治疗和（或）利尿剂的应用引起患者食欲下降，严重呕吐，尿量增多，可能导致血容量相对减少，血液浓缩。丝裂霉素、多柔比星（阿霉素）、长春新碱等抗肿瘤药物对血管内膜的损伤，抗癌化学药物治疗及化疗过程中不及时彻底水化可成为促发因素。另外。放疗或联合化疗亦可加重高凝状态。手术造成血管壁的直接损伤促使炎症活性物质释放，从而促进炎症反应、凝血因子活性。进而增加凝血倾向。3.部分晚期患者长期卧床使静脉血流淤滞。导致被激活的凝血因子不易被循环中的抗凝物质抑制和消除，纤维蛋白容易形成，促使血栓形成。肺癌中腺癌合并血栓栓塞的几率最高，其原因可能是腺癌细胞产生的组织蛋白酶激活机体的凝血系统分泌的黏液蛋白，可引起机体变态反应，使血管内膜的胶原及周围组织退行性变、纤维素样变和上皮细胞脱落，使该部位容易形成血栓。就肿瘤分期而言，在进展期的肺癌患者，尤其是那些正在接受治疗的患者中发生肺栓塞的危险性明显增高。研究指出，晚期肺癌患者纤维蛋白原水平及功能增高显著，并有利于癌细胞转移。症状肺栓塞的症状肺栓塞的临床表现与肺动脉机械性梗阻有密切关系。当肺动脉较人分支被阻塞，或肺动脉多个分支被阻塞。阻塞范围超过肺动脉内径的50%70%者容易导致猝死。猝死原因是肺动脉高压，右心衰竭、心排血量锐减、脑及冠状动脉血流减少、缺氧及不可逆性休克。常见的体征为呼吸增快，发绀，肺部湿啰音或哮鸣音，肺血管杂音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征。循环系统体征有心动过速、P2亢进及休克，或急慢性肺心病相应表现。约40%的患者有低至中等度发热，少数患者早期有高热。临床症状及体征常常是非特异性的，且变化颇大，与其他心血管疾病难以区别。症状轻重虽然与栓子大小、栓塞范围有关，但不一定成正比，往往与原有心、肺疾病的代偿能力有密切关系。1.呼吸困难是肺栓塞的主要症状。由于肿动脉阻塞，使通气血流比例失凋，肺泡虽有通气。但无法进行气体交换。无异于增加了静-动脉分流，使肺静脉血和体循环动脉血处于低氧状态。小的肺栓子通过神经反射，或从血块、肺组织中释放5-羟色胺、组织胺，引起支气管痉挛，导致呼吸困难。2.胸痛是肺栓塞的常见症状。多表现为胸骨后疼痛，部分病人难与心绞痛相区别。肺边缘部位的栓塞在呼吸或咳嗽时引起胸膜刺激性疼痛。3.咯血见于40%左右的患者，为鲜红色，数日后变为黯红色，提示肺梗死。4.晕厥见于15%左右的患者，因心排血量急剧降低导致脑缺血所致，提示大血管急性栓塞。5.其他由于呼吸困难、过度换气和胸痛等引起患者烦躁不安、惊恐等。检查肺栓塞的检查1、常规实验室检查：如胸片心电图血液气体分析血液生化试验必要时可进行纤维支气管镜痰细菌培养等。2、肺灌注显象。3、肺动脉造影及核磁共振成象法。诊断肺栓塞的诊断1.症状和体征：病人可有紫绀，血压降低，脉搏细速等休克体征。由于肺动脉高压。心脏听诊可有P2亢进或分裂。当肺动脉压达3.99kPa时，可有右心衰竭表现。在三尖瓣区可听到收缩期杂音。由于右心房压力升高，可致颈静脉压上升。肝颈反流征阳性。2.D-二聚体测定：血浆D-二聚体是交联纤维蛋白特异的降解产物，当交联的纤维蛋白遭受内源性纤溶时，即释放入血液中，血浆D-二聚体含量异常增高对诊断PE的敏感性在90%阻上，但其在一些其他疾病，如外伤、手术和心脑血管病时也增多，故其诊断价值有限；然而，其小于500ng/ml提示无急性肺栓塞，有排除诊断价值。PE发生后D-二聚体水平持续升高所需时间的长短会限制PE诊断中的应用。大多数患者在发病12日后仍持续升高，部分患者D-二聚体水平在诊断后7日能恢复正常水平。目前在国外开始应用的快速ELISA方法主要包括Vdias法、InstantlA法和Nycacord法等，均能在较短的时间内取得精确结果。3.动脉血气检查：是肺栓塞重要的筛检法，肺血管床堵塞15%20%时可出现低氧血症，发生率约76%，PaO2也可完全正常；93%有低碳酸血症；86%95%PaO2增大。后两者正常可能是诊断肺栓塞的反指征。4.心电图：PE的心电图改变大多为非特异性改变，最常见的改变是窦性心动过速、T波倒置和ST段下降。比较有意义的改变是SQT，一粤患者也可出现电轴右偏、右束支传导阻滞，肺型P波。心电图仅可作为PE诊断的参考依据。5.胸部x线检查：X线胸片可见肺纹理减少，肺野内可有圆形、斑块形、线形、楔形的浸润阴影。栓塞范围大者，肺动脉近端扩张。部分病例有胸腔积液，膈肌升高。肺边缘栓塞者，X线可无异常发现。6.心脏超声检查：近年的研究显示，心脏超声检查在PE的诊断中发挥了重要的作用，据报道约有80%的PE患者在心脏超声检查中具有右室大小和功能的异常。有学者以右室扩大、中至重度三尖瓣反流、右室压力增高和室间隔反常运动等四项反映右室负荷过重的超声诊断标准，其中任何2项阳性为诊断PE的标准（与肺动脉造影对照），则诊断敏感性为54%，特异性为98%。经胸与经食管超声心动图检查分间接和直接征象：间接征象，即肺动脉压增高及其引起的右心负荷过重表现；直接征象，即右心血栓。近年有报道称，可用血管内超声诊断PE和做疗效评价。7.同位素肺通气/灌注显像：长期以来同位素肺通气/灌注显像一直作为PE的首选确诊方法。几乎所有PE的诊断策略均将同位素肺通气/灌注显像作为PE诊断的一线检查手段，其典型征象是沿血管走行呈肺段分布的灌注缺损，并与通气显像不匹配。一般可将显像结果分为3类。（1）高度可能；其征象为至少1个叶段的灌注缺损，而通气/显像正常。（2）正常或接近正常。（3）非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间。高度可能的结果对PE诊断的特异性为96%，除非临床的可能性极低。高度可能的结果基本可以确定：PE的诊断；结果正常或接近正常时可基本除外PE；如结果为非诊断性异常需进一步检查，包括做肺动脉造影。8.CTPA：近年发展起来的螺旋CT（S-CT）、电子束CT可以直接显示肺血管。PE的直接征象有半月形或环行充盈缺损、完全梗阻、轨道征等；间接征象有主动脉及左右肺动脉扩张、血管断面细小、缺支、马赛克征、肺梗死灶、胸膜改变等。9.MRPA：MRPA中PE的主要征象为血管内造影剂充盈缺损或肺血管截断征，间接征象为造影剂流空延迟等。因其参数设置复杂，操作时间长，不适合病情较重或病情不稳定的患者。同时，由于采样时间长.图像易受呼吸心动伪影的影响。10.肺动脉造影（PGA）：PGA目前仍作为PE诊断的“金标准”与参比方法。对PE的诊断率：叶肺血管98%，段肺血管90%，亚段肺血管66%。PGA确诊的征象是在2个视角上显示血管充盈缺损、肺血管阻塞，伴或不伴有痕迹边缘。间接征象有肺动脉的“剪枝征”、肺血流减少和静脉回流延迟等。PGA是一种有创检查技术，发生致命性或严重并发症的可能性分别为0.1%和1.5%.应严格掌握适应证。如其他无创性检查手段能确诊PE，而且临床上拟仅采取内科治疗时，则不必进行此项检查。临床分型为便于临床上对不同程度的PE患者采用相应的治疗措施，中华医学会呼吸病分会在其制定的肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南（草案）中将其分为大面积、非大面积、次大面积PTE。1.大面积PTE临床上以休克和低血压为主要表觋，即BP90mmFHg或较基础血压下降超过40mmFHg，持续15分钟以上。2.非大面积PTE是不符合以上大面积PTE诊断标准的PTE。3.次大面积PTE是非大面积PTE的亚型。该亚型患者血流动力学状态较稳定，但是临床上表现出右心功能不全的相应症状和体征，或超声心动图上出现右心室运动功能减弱的表现。以上临床分型按PTE对血流动力学的影响进行分类，由于急性或慢性血流动力学改变是造成PTE患者死亡的最主要原因，因此，据此可比较好地评价患者疾病的严重程度，并对预后做出判定。肺栓塞鉴别诊断20%30%的患者未及时或未能获诊断和治疗而死亡，若能及时诊断和给予抗凝治疗，病死率可望降至8%，故早期诊断十分重要。仔细搜集病史；血清LDH升高，动脉血氧分压（PO2）下降、二氧化碳分压（PCO2）增宽；心电图有T渡和ST段改变（类似心肌梗死图形），P渡和QRS波形改变（类似急性肺心病图形）；x线显示斑片状浸润、肺不张、膈肌抬高、胸腔积液，尤其是以胸膜为基底凸面朝向肺门的园形致密阴影（Hamptom驼峰）以及扩张的肺动脉伴远端肺纹稀疏（Westermark征）等，对肺栓塞的诊断都具有重要价值。同位素肺通气/灌注扫描是诊断肺栓塞虽敏感的无创性方法，特异性虽低，但有典型的多发性、节段性或楔形灌注缺损而通气正常或增加，结合临床诊断即可成立。肺动脉造影是诊断肺栓塞最特异的方法，适用于临床和同位素扫描可疑以及需要手术治疗的病例，表现为血管腔充盈缺损、动脉截断或“剪枝征”。造影不能显示直径2mm的小血管，因此多发性小栓塞常易漏诊。MRI为肺栓塞诊断有用的无创性技术，较大栓塞时可见明显的肺动脉充塞缺损。肺栓塞易与肺炎、胸膜炎、气胸、慢阻肺、肺肿瘤、冠心病，急性心肌梗死、充血性心力衰竭、胆囊炎、胰腺炎等多种疾病相混淆，需仔细鉴别。病理生理栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度后。通过机械阻塞作用。加之神经体液因素和低氧所引起的肺动脉收缩，导致肺循环阻力增加，形成肺动脉高压；右室后负荷增高，右室壁张力增高，右室扩大，引起右心功能不全；右心扩大导致室间隔左移，使左室功能受损，导致心排血量下降，进而可引起体循环低血压或休克，主动脉内低血压和右房压升高使冠脉灌注压下降，心肌血流减少，特别是右心室内膜下心肌处于低灌注状态。栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔量增大；肺内血流重新分布，通气血流比例失调，右房压升高可引起未闭合的卵圆孔开放，产生心内右向左分流，栓塞部位肺泡表面活性物质分泌减少；毛细血管通透性增高，间质和肺泡内体液增多或出血。治疗肺栓塞的治疗肺栓塞的治疗措施1.药物治疗（1）抗凝治疗：及时使用肝素。通过使用肝素，发生肺栓塞和肺梗塞的患者的生存率达到了数倍的提高。可以静脉注射或静脉点滴肝素治疗。出现脑出血或出血性胃溃疡的患者不能使用肝素。在使用12周的肝素后，换为预防血栓形成的华法令。（2）溶栓治疗：溶栓药物与肝素不同，可以同时清除在深静脉和肺循环中的血凝块。肝素对于出血停止后已经形成的血凝块没有作用，而溶栓药物则可以在血凝块变成完全成熟之前将其溶解。但溶栓药物并不能防止新的血栓再次堆积，因此在进行溶栓治疗的同时应采用全剂量肝素给予抗凝治疗。1980年，美国国立卫生研究所（NationallnstitutcofHealt，NIH）推荐在下列情况下对肺栓塞进行溶栓治疗：肺叶或多个肺段的血流受阻；出现血液动力学改变时，无需考虑肺栓塞的解剖范围。目前。多数学者的看法是，对于所有确诊为肺栓塞的患者，即使患者初始临床状况处于稳定状态，都应该考虑给予溶栓治疗。溶栓治疗可以被认为是临床高度怀疑肺栓塞患者的最有效的治疗方法。2.介入治疗（1）经导管植入下腔静脉滤器：若肺栓塞或深静脉血栓栓塞患者因存在禁忌证而不能接受抗凝治疗，可以通过导管向下腔静脉内植入过滤装置，以期在大的血栓进入肺循环前将其捕获。（2）其他介入治疗方法：曾有文献报道，通过经皮经血管成形导管进行经皮经静脉血栓切除术和利用溶栓导丝进行经导管机械溶栓成功。Inoue等报道，经导管血栓抽吸术与机械溶栓的成功率分别为25%和100%。Isoda等对1例急性严重肺栓塞患者采用经皮腔内成形球囊导管进行机械溶栓获得成功。这些经验表明，介入疗法在肺栓塞的治疗中很有前途，可在药物溶栓治疗失败或存在溶栓治疗禁忌证的情况下选择应用。通过导管进行机械溶栓时，近端大血栓被溶解而消散，使肺部血流灌注量明显提高。在此过程中，小的血栓碎块虽将进入周围肺动脉。有可能引起远端微小肺动脉栓塞，但周围肺血管的体积远较血栓的体积为大，这种微小栓塞并不引起严重后果。而且，血栓消散后血管畅通，右心功能得到改善，患者从中得到的益处远胜于微小栓塞可能带来的损失。3.手术治疗当确诊为肺栓塞的患者处在不稳定状态下，应立即进行溶栓治疗或急诊外科血栓切除术以清除血栓。在这种情况下，进行治疗的益处远大于相对禁忌证所可能带来的危险。（1）急诊血栓切除术：此手术主要适用于无法通过内科的溶栓治疗，使病情得到改善的重症肺栓塞患者。通过手术摘除肺血栓内膜。因为患者病情较重，所以采用该方法的手术死亡率很高。（2）建立心肺旁路通道：对于肺栓塞造成的心肺功能衰竭，建立股静脉-股动脉心肺旁路通道是一种很好的方法，因为其可以提供灌注和气体变换，使患者能够等待更进一步的治疗。由于在建立侧支通道时造成的股静脉和动脉导管孔洞，在成功溶解血凝块之后，应将患者置于密切监视下，直到全身溶栓效果终止。保健肺栓塞的保健肺栓塞的一般护理；1、适宜的治疗、休息环境：患者的房间应该舒适、安静，空气新鲜。2、绝对卧床休息：防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。3、注意保暖。4、止痛：胸痛轻，能够耐受，可不处理；但对胸痛较重、影响呼吸的患者，应给予止痛处理，以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动。5、吸氧。6、监测重要生命体征：如呼吸、血压、心率、心律及体温等。7.定期复查动脉血气及心电图。8.观察用药反应。溶栓治疗后的护理常识有：1.心理护理：溶栓后患者临床上自觉症状减轻，均有不同程度的想下床活动的愿望，这时患者应了解溶栓后仍需卧床休息，以免栓子脱落，造成再栓塞。2.有效制动：急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，要绝对卧床2周，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩。另外，要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落；吸烟者应戏劝其戒烟；卧床期间所有的外出检查均要平车接送。3.做好皮肤护理：急性肺栓塞溶栓后，卧床时间较长，平时要注意患者皮肤保护，如床垫的软硬度要适中，保持皮肤干燥、床单平整。在护理人员的协助下，每23小时翻身1次。避免局部皮肤长期受压、破损。4.合理营养：饮食以清淡、易消化、富含维生素为宜，少食速溶性易发酸食物，保证疾病恢复期的营养。5.保持大便通畅：除吃富含纤维素的食物外，必要时可给予缓泻剂或甘油灌肠。6.出院指导：患者出院后要做到：定期随诊，按时服药，特别是抗凝剂的服用，一定要保证按医嘱服用；自我观察出血现象；按照医嘱定期复查抗凝指标，了解并学会看抗凝指标化验单；平时生活中注意下肢的活动，有下肢静脉曲张者可穿弹力袜等，避免下肢深静脉血液滞留，血栓复发；病情有变化时及时就医。饮食：1、在饮食调理上要以防燥护阴，滋阴润肺为基本原则，多食芝麻、核桃、鲜藕、梨、蜂蜜、银耳、绿豆等食物，以起到滋阴润肺养血的作用，饮食宜清淡、爽口。葱、姜、桂皮、八角、辣椒等辛辣香燥之品能助阳生炎，灼伤津液，不宜多食。肥肉、动物油、羊肉、狗肉、熏烤及油炸食品等热性食物应忌食。必要时可服补品，但应清补。2、生活中能滋养肺部的食物很多，如萝卜能治疗肺热咳嗽、痰稠等症，荸荠对伤津、痰热、咳嗽等症有效，而梨有清痰止咳、清心润肺、解毒利尿等功效，银耳可以治疗阴虚肺燥、干咳、痰稠等症，百合能缓解咳嗽、失眠、神经衰弱等。3、生活中各人可根据自己的具体情况进行选择。需先了解清楚食物的药效，如食用荸荠能清热生津，生吃、煮水均可；食用白萝卜