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痛经 聊城市中医院妇科教研室 1 妇女正值经期或经行前后 出现周期性小腹疼痛 或痛引腰骶 甚则剧痛昏厥者 称为 痛经 经前或经期仅有小腹或腰部轻微的胀痛不适 不影响日常工作和生活者 则属经期常见生理现象 2 原发性痛经无盆腔器质性病变 也称功能性痛经 常见于年轻未产女性 继发性痛经指盆腔器质性病变导致的痛经 如盆腔炎 子宫内膜异位症 子宫腺肌病 宫腔粘连 宫頚狭窄 宫内异物等引起的月经期疼痛 多发生于育龄期妇女 3 病因病机 冲任 胞宫气血阻滞 不通则痛 冲任胞宫失于濡养 不荣而痛 病因病机有气滞血瘀 寒湿凝滞 阳虚内寒 湿热瘀阻 气血虚弱和肝肾亏损 4 气滞血瘀肝郁气滞 气滞血瘀 瘀阻胞宫 冲任 经期气血下注冲任 胞宫气血更加壅滞 不通则痛 寒湿凝滞内伤于寒 或过于贪凉 或久居阴湿之地 风冷寒湿客于冲任 胞宫 以致胞宫 冲任气血凝滞 阳虚内寒素禀阳虚 阴寒内盛 冲任 胞宫失于温煦 经期气血下注冲任 寒凝血脉 使经血运行迟滞 发为痛经 5 湿热瘀阻经期 产后 包括堕胎 小产后 摄生不慎而感湿热之邪 湿热与血相搏结 流注冲任 蕴结于胞宫 阻滞气血 经前 经期气血下注冲任 胞宫气血更加壅滞不畅 发为痛经 气血虚弱脾胃虚弱 化源不足 或大病久病或大失血后 气血俱虚 冲任气血虚少 经期 经后血海气血更加空虚 冲任 胞宫失于濡养 兼之气虚血滞 无力流通 因而发生痛经 肝肾亏损多因禀赋虚弱 肝肾本虚 或因多产房劳 损及肝肾 精亏血少 冲任不足 胞宫失养 经期 经后血海更虚 冲任 胞宫失于濡养 而致痛经 6 诊断要点 病史经行小腹疼痛 伴随月经周期规律性发作 或有不孕 盆腔炎 宫腔手术史 症状腹痛多发生于行经第1 2天或经期前1 2天 可呈阵发性痉挛性或胀痛下坠感 疼痛可引及全腹或腰骶部 或外阴 肛门坠痛 严重者可出现面色苍白 出冷汗 手足发凉等晕厥现象 疼痛程度虽有轻有重 但一般无腹肌紧张或反跳痛 7 检查妇科检查无阳性体征者属功能性痛经 部分患者可见子宫体极度屈曲或宫頚口狭窄 如盆腔内有粘连 包块 结节 附件区增厚或子宫体均匀增大者 可能是盆腔炎症 子宫内膜异位症 子宫腺肌病等病所致 辅助检查B超 腹腔镜 宫腔镜检查 子宫输卵管造影有助于明确痛经的原因 8 检查 原发性与继发性痛经区别 原发性痛经一般无明显病变 部分患者可有子宫体极度屈曲 宫颈口狭窄 经血排出不畅 刺激子宫收缩 引起疼痛 继发性痛经盆腔子宫内膜异位症 子宫后壁 子宫骶韧带 主韧带等处可触到痛性结节 子宫粘连 活动受限 或附件区可扪及卵巢囊肿 巧克力囊肿 9 常见原发性痛经的子宫位置 子宫位置的示意图 B超子宫后屈 10 继发性痛经的常见疾病 1 盆腔子宫内膜异位灶2 卵巢巧克力囊肿3 子宫腺肌症与卵巢巧克力囊肿4 卵巢子宫内膜异位灶1234 11 四 鉴别诊断之一 12 鉴别诊断 病例1 王某 女 25岁 主诉 月经来潮6天 下腹疼痛5天 加剧1天 现病史 平素月经尚准 25 28天一潮 pmp18 21 2 量中 lmp24 3 量较平时少 色暗红 无血块 伴下腹隐痛 今天上午突觉下腹剧痛 伴头晕 汗出 自服止痛片后 疼痛稍减 今晚又腹痛甚 已昏倒2次 症见 神清 懒言 下腹疼痛 头晕 汗出 呕吐 无发热 纳差 舌淡 苔白 脉沉弱 未婚 有性生活史 13 体查 神清 痛苦面容 面色苍白 眼结膜淡白 心率102次 分 双肺听诊正常 血压90 60mmHg 腹部略账 下腹压痛明显 反跳痛明显 叩诊移动性浊音可疑阳性 消毒下妇检 外阴阴道暗红色血污 宫颈中炎 宫颈举痛明显 宫体附件区因患者疼痛扪诊不满意 尿妊娠酶 阳性 血常规 白细胞正常 血色素8 0克 B超 子宫稍胀 子宫右后方混合性包块 子宫直肠窝见散在液性暗区 后穹窿穿刺抽出不凝血5毫升 14 鉴别要点 1 25岁 育龄期妇女 未婚 有性生活史2 月经过期史 阴道流血量少3 突觉下腹剧痛 伴头晕 汗出 已昏倒2次 4 面色苍白 眼结膜淡白 心率102次 分 血压90 60mmHg 下腹部略胀 压痛 反跳痛明显 叩诊移动性浊音 5 消毒下妇检 宫颈举痛明显 子宫大小正常 双附件触诊欠满意 检查欠合作 6 尿妊娠酶 阳性 血常规 血色素8 0克 7 B超 子宫稍胀 子宫右后方混合性包块 子宫直肠窝见散在液性暗区 8 后穹窿穿刺抽出不凝血5毫升 异位妊娠 15 痛经 鉴别诊断之二 16 鉴别诊断 病例2 廖某 女 教师 32岁 主诉 阴道流血4天 量少 伴下腹隐痛1天 病史 月经14岁初潮 经行不规律 30 90天一行 5 7天可干净 量中 色暗红 无血块 痛经较明显 时需服止痛片 pmp12 4 量如常 lmp30 5 量少 色褐 无血块 今天觉下腹隐痛 腰痠 伴乏力 嗜睡 作闷 纳差 二便调 舌暗红 苔薄 脉细滑 17 鉴别要点 1 32岁 育龄期妇女2 月经过期18天 阴道流血4天 量少 下腹隐痛1天3 平素经行不规律 30 90天一行 5 7天可干净 量中pmp12 4 量如常 30 5阴道流血 量少 色褐 4 下腹隐痛 腰痠 嗜睡 作闷 纳差 18 鉴别诊断之三 19 鉴别诊断 病例3 李某 女性 31岁 未婚 有性生活史 无避孕 1998 9 20 1 30PM来诊 主诉 下腹持续性疼痛2小时 伴呕吐 现病史 平素月经正常 每月一行 时有 痛经 lmp22 8 量正常 色红 夹血块 七天干净 今早11时许大便后突觉下腹疼痛 呈持续性 无头晕 自服止痛片后 腹痛不缓解 遂来急诊 症见 下腹部剧痛 腰骶疼痛 无头晕 伴呕吐 汗出 无阴道流血 无发热 纳差 二便正常 舌暗红 苔白 脉弦细 查体 神清 痛苦面容 未见贫血貌 血压正常 心肺体征正常 形体肥胖 全腹尚软 略隆 下腹部压痛 反跳痛 移动性浊音 未扪及明显包块 初诊 痛经 予肌注止痛针后 疼痛不能缓解 20 鉴别诊断 病例3 妇检 外阴阴道正常 宫颈轻炎 宫体中位 大小正常 左附件区可扪及包块约10 9cm 子宫与包快处触痛 右附件正常 B超 子宫正常 左附件混合性包块10 8 9cmHCG 阴性 血常规 WBC 10 8 109 L HGB 126G L 21 鉴别诊断 卵巢囊肿蒂扭转 腹腔镜照片 22 鉴别诊断之四 23 鉴别诊断 病例4 孟某 女 30岁 已婚未育 2001 5 29 4PM来诊 主诉 经行第七天 下腹疼痛1天 伴发热38C 现病史 平素月经尚正常 28 30天一行 无痛经 pmp25 4 lmp23 5 量如常 色红 夹小血块 第5天量减少 至今未止 昨晚同房后 始觉下腹疼痛 逐渐加剧 伴发热 37 8 38 9 经服退热止痛药后 腹痛不减 伴呕吐10余次 腰痛 纳差 二便调 查体 T 38 5C BP 100 80mmHg P 92次 分 R 20次 分 25 鉴别诊断 病例4 神清 痛苦面容 未见贫血貌 心肺体征正常 全腹肌稍紧张 腹痛明显 反跳痛明显 移动性浊音 舌暗红 苔黄腻 脉弦滑 妇检 外阴阴道少许血污 有臭味 宫颈中炎 阴道穹窿部灼热感 宫颈举摆痛 子宫后位 稍大 触痛明显 活动差 双附件增厚 压痛明显 未扪及明显包块 实验室检查 HCG阴性 血常规 WBC 23 8 109 L RBC HGB正常 B超 子宫大小正常 双附件区反射增多 杂乱 26 辨证论治 首先当识别痛证的属性 痛在经前 经期之初 中多属实 痛在月经将净或经后多属虚 疼痛剧烈 拒按 掣痛 绞痛 灼痛 刺痛多属实 隐隐作痛 坠痛 喜揉喜按多属虚 痛甚于胀 血块排出疼痛则减轻或刺痛 持续作痛者多为血瘀 胀甚于痛 时痛时止者多为气滞 绞痛 冷痛得热痛减多属寒 灼痛得热痛增多为热 痛在两侧少腹病多在肝 痛在腰际病多在肾 27 痛经的治疗原则 以调理冲任 胞宫气血为主 月经期调血止痛以治标 平时辨证求因以治本 同时应因时治宜 28 气滞血瘀证 主要证候 经前或经期小腹胀痛拒按 经血量少 行而不畅 血色紫黯有块 块下痛暂减 乳房胀痛 胸闷不舒 舌质紫黯或有瘀点 脉弦 治法 理气行滞 化瘀止痛 方药 膈下逐瘀汤 医林改错 当归川芎赤芍桃仁红花枳壳延胡索五灵脂丹皮乌药香附甘草膈下逐瘀行气滞 台乌香附延胡枳 甘草丹皮芎归芍 逐瘀桃红配灵脂 29 阳虚内寒证 主要证候 经期或经后小腹冷痛 喜按 得热则舒 经量少 经色黯淡 腰腿酸软 小便清长 舌淡胖 苔白润 治法 温经扶阳 暖宫止痛 方药 温经汤 金匮要略 加附子 艾叶 小茴香 吴茱萸当归芍药川芎人参生姜麦门冬半夏牡丹皮阿胶甘草桂枝 30 寒湿凝滞证 主要证侯 经行小腹冷痛 得热则舒 经量少 色紫黯有块 伴形寒肢冷 小便清长 苔白 脉细或沉紧 治法 温经散寒除湿 化瘀止痛 方药 少腹逐瘀汤 医林改错 加苍术 茯苓 小茴香干姜延胡索没药当归川芎肉桂赤芍蒲黄五灵脂少腹逐瘀小茴香 芎归桂花与干姜 延胡灵脂蒲黄没 祛寒化瘀效力强 31 湿热瘀阻证 主要证候 经前或经期小腹灼热胀痛 拒按 经色黯红 质稠有块 平素带下量多色黄 或平时小腹痛 经来疼痛加剧 或伴低热起伏 小便黄赤 舌紫红 苔黄而腻 脉滑数或涩 治法 清热除湿 化瘀止痛 方药 清热调血汤 古今医鉴 加红藤 败酱草 薏苡仁 清热调血治痛经 温热瘀结两皆清 桃红四物连莪术 延胡丹附腹痛轻 32 气血虚弱证 主要证候 经期或经后小腹隐隐作痛 喜按或小腹及阴部空坠不适 月经量少 色淡 质清稀 面色无华 头晕心悸 神疲乏力 舌淡 脉细无力 治法 益气养血 调经止痛 方药 圣愈汤 兰室秘藏 去生地 加白芍 香附 延胡索 人参黄芪当归川芎熟地黄生地黄圣愈芎归二地黄 参芪合用脾复旺 生化有源气血足 痛经自除复安康 33 肝肾亏损证 主要证候 经期或经后小腹绵绵作痛 经行量少 色黯淡 质稀薄 腰膝酸软 头晕耳鸣 舌淡红 苔薄 脉沉细 治法 益肾养肝 缓急止痛 方药 调肝汤 傅青主女科 当归白芍山茱萸巴戟天阿胶山药甘草经后腹痛调肝汤 滋水涵木气自安 归芍阿胶淮山药 巴戟山萸及炙甘 34 其他疗法 体针寒湿凝滞证中极 水道 地机 气滞血瘀证 气海 太冲 三阴交 内关 湿热瘀阻证 次髎 阴陵泉 气血虚弱证 命门 肾俞 关元 足三里 照海 耳针子宫 卵巢 内分泌 交感 肾 脾 肝 每次选2 4穴 用中 强刺激 留针15 20min 也可用耳穴埋豆或电刺激 适于各型痛经 35 膜样痛经是原发性痛经中常见的一种症状 其临床特点是经行第2 3天腹痛加剧 呈阵发性 出血量多 色紫红有大血块 夹有大片腐肉样物 此物排出后腹痛缓解 出血减少 逐瘀脱膜汤 妇科方药临证心得十五讲 肉桂 三棱 莪术 五灵脂 炒当归 赤芍 白芍 益母草 广木香 延胡素 川续断 或加蒲黄 三七粉 炒枳壳 加减治疗 36 谢某 女 30岁 待业 已婚3月 未育 时服避孕药 2008 10 16 7 30AM就诊 主诉 经行第一天 下腹剧痛1小时 伴汗出 呕吐 现病史 素有 痛经 史 时轻时重 偶服止痛片 月经周期28 30天 经期5 7天 量中 色红 夹血块 上次月经9月9日 15日 量如常 昨晚同房 今早月经来潮 量如常 色暗红 有血块 6时许 觉下腹剧痛 持续不解 伴头晕 汗出 呕吐2次 纳欠佳 二便正常 体查 神情 面色苍白 血压80 50mmHg 皮肤湿冷 未见贫血貌 心肺听诊正常 全腹平软 下腹部正中轻压痛 无反跳痛 叩诊移动性浊音阴性 未扪及包块 舌淡红 苔薄白 脉弦细 卫生巾上见多量暗红色血污 37 1 请问初步诊断是什么 为进一步明确诊断 需要做那些检查 2 需要和那些疾病鉴别 3 辩证分型和论治原则 38 妇检外阴阴道血污 宫颈光滑 宫体前位 大小活动正常 双附件正常 血常规白细胞正常 血色素10 8克 尿妊娠酶阴性B超 子宫大小形态正常 39 小结 40 一 定义 凡在经期或经行前后 出现周期性下腹疼痛 要注意 疼痛时间 疼痛部位 疼痛特点和具有周期性的特征 41 二 病因病机 实证 气滞血瘀 寒凝血瘀 湿热蕴结 不通而痛 虚证 常见气血虚弱 肝肾不足 不营而痛 42 三 诊断 痛经的诊断 病史症状检查 43 四 辨证论治 1 辩证要点 以疼痛发生的时间辨虚实 以疼痛的程度辨虚实 以疼痛的程度辨虚实 以疼痛的性质辨病性 2 论治原则 月经期 行气和血止痛以治其标 非经期审证求因以治本 调气和血 调理冲任 44 治疗