正常分娩七制PPT课件.ppt

正常分娩 正常产褥及产褥期疾病武汉大学人民医院妇产科陈建华 1 了解分娩动因 熟悉决定分娩因素 分娩机制 熟悉产褥期生殖系统 乳腺的生理变化 掌握分娩的临床经过及处理 掌握产褥感染 晚期产后出血的病因 诊断 处理 目的 2 正常分娩normaldelivery分娩 delivery 妊娠满28周以后的胎儿及其附属物 从临产发动至从母体全部排出的过程 正常分娩 normaldelivery 阴道顺产自然分娩平产早产 prematuredelivery 满28周不足37周足月产 termdelivery 满37周不满42周过期产 postterm 满42周及其以后 3 第一节分娩动因 一 机械理论二 内分泌控制理论孕妇方面 前列腺素PGs 催产素受体 间隙连接GapJunction E PET胎儿方面 胎儿下丘脑 垂体 肾上腺轴 ACTH 皮质醇 经胎儿胎盘单位合成雌三醇 母体未结合型雌激素 蜕膜内PGF2a 羊膜产生PGE2三 神经介质理论四 宫颈成熟和子宫下段形成学说五 免疫学说 4 进展 子宫功能性改变和胎儿成熟 1子宫肌层缩宫素受体大量增加2子宫肌细胞间隙连接 gapjunction 增加3子宫肌细胞内钙离子浓度增加4子宫应激性 对缩宫素的反应增加5宫颈软化成熟及子宫下段形成良好 5 Contractionmyosinlightchainmyosinlightchainkinase Ca2 activatedphosphorylatedmyosinlightchain actinactinphosphorylatedmyosinATPaseATP ADP 6 胎儿成熟 C19甾体激素 皮质醇 E2 P E2 P 宫颈成熟 子宫肌GJ形成细胞内Ca2 蜕膜激活释放细胞因子IL 1 IL 6 IL 8 PAF TNF 羊膜产生PGE2 蜕膜产生PGF2a 垂体 宫颈软化 宫颈成熟 宫内压 子宫肌收缩 分娩发动 催产素分泌 神经介质 子宫肌伸展宫内压 子宫增大 胎盘 胎儿 母体 人类分娩发动的机制 7 维持妊娠因素撤退孕酮 胎儿 磷脂肌醇水解花生四烯酸释放 蜕膜巨噬细胞被激活 释放细胞因子IL 1 TNF PAFIL 6 IL 8 硫酸脂酶释放内源性胶原酶激活 硫酸胶原 透明质酸 胶原分解 宫颈成熟 子宫收缩 蜕膜产生PGF2a羊膜产生PGE2 子宫肌GJ形成细胞内Ca2 分娩发动 8 第二节影响分娩的因素 一 产力1子宫收缩力uterinecontraction 作用 宫颈变短及消失 宫口扩张 胎头下降 胎盘胎膜娩出特点 节律性 临产的标志 对称性 极性 缩复作用 四大因素 产力 产道 胎儿 精神心理因素 9 增强 减弱 极期 收缩期 收缩期 间歇期 节律性 painfulfrequencyintensitydurationSpontaneousmultidirectionalwelfareofthefetus 10 对称性速度 2cm s极性 缩复作用Shortening hydrostaticpressureEffacementDilatation 11 2腹肌及膈肌的收缩力第二产程辅助产力3肛提肌收缩力 产力 12 二 产道birthcanal 骨产道 1骨盆入口平面2中骨盆平面 最小平面3骨盆出口平面4骨盆轴及骨盆倾斜度 13 Planeofpelvicinlet 14 Planeofmidpelvic 15 Planeofpelvicoutlet 16 17 软产道 1子宫下段的形成 子宫峡部于妊娠12周后逐渐扩展2子宫颈的变化 宫颈管消失和宫口扩张3骨盆底 阴道及会阴的变化 18 Physiologicalretractionring生理性缩复环 19 Effacementdilatation 20 21 三 胎儿 胎儿大小1颅骨缝和囟门2胎头径线 胎位胎儿畸形 22 biparietaldiameterBPD双顶径9 3cm 23 occipitofrontaldiameter枕额径11 3cmocipitobregmaticdiameter枕下前囟径9 5cmoccipitomentaldiameter枕颏径13 3cm 24 25 精神心理因素产科的进步 26 第三节枕先露的分娩机制 分娩机制mechanismoflabor 1衔接engagement BPD骨质最低点枕额径2下降descent 四个因素3俯屈flexion 枕额径 枕下前囟径4内旋转internalrotation 中骨盆骨盆出口5仰伸extension 6复位及外旋转restitution externalrotation 7胎肩及胎儿娩出 27 衔接Engagement 28 下降Descent 29 俯屈Flexion 11 3cm 9 5cm 30 内旋转Internalrotation 31 仰伸Extension 32 复位Restitution外旋转Externalrotation 33 胎肩娩出 34 第四节先兆临产及临产的诊断 先兆临产 threatenedlabor 1假临产 falselabor 可用镇静剂抑制2胎儿下降感 lightening 3见红 show 临产 inlabor 标志 有规律且逐渐增强的子宫收缩 持续30秒或以上 间歇5 6分钟 同时伴有进行性的宫颈管消失 宫口扩张和胎先露下降 35 Bishop宫颈成熟评分法 指标 分数 0123 宫口开大cm01 23 4 5宫颈管消退 0 3040 5060 70 80先露位置 3 2 1 0 1 2宫颈硬度硬中软宫口位置朝后居中朝前 36 第五节产程分期临床经过及处理 总产程totalstageoflabor第一产程 宫口扩张期 规律宫缩至宫口开全的时间 初产妇约11 12小时 经产妇约6 8小时 37 38 第一产程 潜伏期 规律宫缩至宫口开大3cm 约8h 活跃期 宫口开大3cm至开全 10cm 约4h临床表现 规律宫缩 宫口扩张 胎头下降 破膜处理 产程观察 一般情况 分娩镇痛 39 descent 40 41 forebagoftheamnioticfluid 42 潜伏期 活跃期 加速期 减速期 第二产程 最大加速期 胎头下降曲线 宫颈扩张曲线 图7 19产程图 43 母 胎安危观察灌肠的适应症及禁忌症胎心血压 饮食 大小便 44 第二产程 胎儿娩出期 宫口开全至胎儿娩出 2h 临床表现 胎头拨露 着冠 胎儿娩出处理 1密切监测胎心2指导产妇屏气3准备接产4接产保护会阴的时间会阴切开指征 会阴过紧或水肿 胎儿过大 母儿有病理情况 45 46 Crowningofhead 47 48 49 第三产程 胎盘娩出期 胎儿娩出至胎盘娩出 30min 新生儿处理1清理呼吸道2阿普加评分Apgarscore五项指标 生后1分钟 正常8 10分新生儿青紫窒息 轻度窒息4 7分新生儿苍白窒息 重度窒息0 3分病情恶化顺序 皮肤颜色 呼吸 肌张力 反射 心率复苏有效顺序 心率 反射 皮肤颜色 呼吸 肌张力皮肤颜色最敏感 肌张力恢复越快 预后越好3处理脐带4处理新生儿 50 51 52 53 54 胎盘剥离征象 1宫体呈球形 宫低升高 2阴道口外露的脐带自行沿长 3阴道少量流血 4轻压子宫下段 外露的脐带不再回缩 剥离方式 胎儿面娩出式Schultzmechanism母体面娩出式Duncanmechanism协助胎盘娩出手取胎盘术检查胎盘胎膜检查软产道预防产后出血前肩娩出时用宫缩素 手取胎盘术 56 第四产程的概念 57 分娩镇痛 产痛的原因 1子宫肌缺血缺氧2子宫肌收缩压迫宫颈及子宫下段的神经节3宫底部腹膜过度紧张4产妇产生害怕 紧张 疼痛综合征 58 分娩镇痛的原则 对产程无影响或加速产程安全 对产妇及胎儿不良作用小药物起效快 作用可靠 方法简便 59 分娩镇痛方法 药物镇痛 连硬外镇痛 腰麻 硬膜外联镇痛 腰麻 吸入法非药物镇痛 导乐分娩 水中分娩 呼吸法 穴位按摸 60 正常产褥 定义 产褥期Puerperium是指从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复或接近正常未孕状态所需的一段时间 6周 子宫复旧 子宫肌纤维缩复和子宫内膜再生 1000 50克 每日下降1 2cm 10日降至骨盆腔内 6周胎盘附着部位的子宫内膜修复完毕 宫颈 内口10日恢复未孕状态 恶露lochia 血性恶露 浆液性恶露 白色恶露意义 61 乳房胎盘排出 胎盘生乳素 雌激素 孕激素急剧下降 雌激素有增加垂体催乳素对乳腺腺泡的发育 又有抑制乳汁分泌 对抗垂体催乳素的作用 吸吮刺激 吸吮喷乳 泌乳初乳colosstrum SIgA 7日内的乳汁 62 血液及循环系统的变化 血容量增加 血液高凝 消化系统的变化泌尿系统的变化内分泌系统的变化腹壁的变化T P R BP如何退乳 溴隐亭 雌激素 中药 63 同学演示分娩机制 快速反应病例分析女 30岁 孕39 周 孕2产0 见红4小时入院 PE BP110 70mmHg 35 98cm 头位胎心150次 分 宫颈消失 宫颈指尖 于入院当日晚23 10阴道上米索30ug 次日清晨7 00出现规律宫缩 30秒 2 3分 10 20自然破水 羊水清亮 宫口未开 S 1 入产房 13 30宫口开大1 3小时后宫口开全 开放静脉 20分钟后侧切娩出一活女婴 3400克 评10分 产后45分 阴道出血800ml BP70 0mmHg 64 思考题 1 子收缩力的特点 什么是中骨盆平面 2 什么是临产 第一 二 三产程 3 什么是潜伏期 活跃期 如何观察处理 4 如何进行Apgar评分及临床意义 5 如何处理第三产程及预防产后大出血 65 快速反应 中骨盆平面 小囟 子宫下段 临产 第一产程 第二产程 Apgarscore 产褥期 初乳 66 异常产褥 67 第一节产褥感染产褥感染puerperalinfection是指产褥期内生殖道受病原体侵袭而引起局部或全身的感染产褥病率puerperalmobidity是指分娩结束24小时以后的10日内 每日用口表测4次体温 每次间隔4小时 其中有2次体温 38 产褥感染 泌尿系统感染 呼吸系统感染 乳腺炎 血栓性静脉炎等 68 诱因 机体免疫力 细菌毒力 细菌数量 孕期卫生不良 妊娠晚期性生活 孕期贫血营养不良 体质虚弱 胎膜早破 羊膜腔感染 慢性疾病 产科手术操作 产前产后失血过多 69 病原体 条件致病菌1需氧菌 1 链球菌 产生外毒素和溶组织酶 2 杆菌 产生内毒素 菌血症 感染性休克 3 葡萄球菌 外源性感染耐药2厌氧菌 1 球菌 消化球菌 消化链球菌 恶臭 2 杆菌属 脆弱类杆菌 混合感染 脓肿 血栓性静脉炎 3 梭状芽孢杆菌 两种毒素 产气 溶血3支原体与衣原体 70 感染途径1内源性感染2外源性感染 71 临床表现及病理1 急性外阴 阴道 宫颈炎2 子宫感染 子宫内膜炎 子宫肌炎3 急性盆腔结缔组织炎和急性附件炎4 急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎5 血栓静脉炎6 脓毒血症和败血症 72 诊断1病史及体征2实验室检查 血分析细菌培养 药敏试验3特殊检查鉴别诊断 73 治疗1 一般治疗 营养支持半卧位2 抗生素 原则 广谱 足量 时间途径恰当3 引流通畅4 血栓性静脉炎的治疗 肝素 尿激酶预防 74 第二节晚期产后出血Latepostpartumhemorrhage定义 是指分娩结束24小时后 在产褥期内发生的子宫大量出血 75 病因 1胎盘 胎膜残留2蜕膜残留3子宫胎盘附着部位复旧不全4感染5剖宫产术后子宫切口裂开 切口感染 切口选择过高或过低 缝合技术不当 6肿瘤 76 诊断1病史 反复 突然 超月经量出血2症状和体征3辅助检查 77 治疗1 广谱抗生素 宫缩剂 2 清宫术 3 子宫动脉栓塞术 清创缝合术 子宫切除术4 肿瘤的处理 预防 78 第三节产褥期抑郁症Postpartumdepression是指产妇在产褥期内出现抑郁症状 79 病因1遗传因素2心理因素3妊娠因素4分娩因素5社会因素 80 诊断1情绪抑郁2对全部或多数活动明显缺乏兴趣或愉悦3体重明显下降或增加4失眠或睡眠过度5精神运动性兴奋或阻滞6疲劳或乏力7遇事皆感毫无意义或自罪感8思维力减退或注意力涣散9反复出现死亡想法产后4周内发病 5项症状 1 2 81 治疗心理治疗药物治疗 氟西汀 帕罗西汀 舍曲林 阿米替林预防加强围生期保健避免一切不良刺激导乐分娩遗传咨询 友善 亲切 温和的语言 82 第四节产褥中暑puerperalheatstroke是指产褥期内产妇在高温 高湿和通风不良的环境中体内的余热不能及时散发 引起中枢性体温调节功能障碍为特征的急性热病 83 病因1外界气温 35 相对湿度 70 2居室通风不良 无降温设备3分娩时体力消耗4产褥感染 发热 84 诊断1中暑先兆2轻度中暑3重度中暑 高热 水电解质紊乱 循环衰竭神经系统功能损害 鉴别诊断子痫 产褥感染败血症 病毒性脑炎 85 治疗 降温 对症治疗一 降温 1 环境降温 2 物理降温 3 药物降温 氯丙嗪25 50mg 0 9 氯化钠500mliv1 2小时滴完 冬眠 号 哌替定100mg氯丙嗪50mg 异丙嗪50mg 注意 血压低者禁用氯丙嗪 86 二 对症处理 1 保持呼吸道通畅 给氧 2 纠正循环衰竭及水电解质紊乱 3 脑水肿的处理 4 呼吸衰竭 5 心力衰竭的处理 6 预防感染 87 预防 88 谢谢 89 思考题名词解释 产褥感染晚期产后出血问答 晚期产后出血的病因有哪些 问答 产褥感染的临床表现 90 概念 从分娩结束至产妇全身各器官除乳腺外恢复至正常或接近正常未孕状态所需的一段时期包括功能和形态 一般规定为6周心血管功能 心理功能的恢复可能需要数月 91 92 产褥期母体变化 生殖系统的变化 未产妇 经产妇 92 93 93 94 产褥期母体变化 乳房的变化 94 产褥期母体变化 乳房的变化 95 母乳喂养对母儿均有益 96 产褥期母体变化 循环系统及血液的变化 产后72小时内 产妇循环血量 15 25 产后72小时需注意预防心衰的发生产褥早期高凝 产后2 4周恢复红细胞 血红蛋白 白细胞 血小板 血沉 产后3 4周恢复正常 97 产褥期母体变化 消化系统的变化 妊娠期 胃肠道肌张力 蠕动减弱 产后2周恢复胃液中盐酸少 产后1 2周恢复产褥期 腹肌 盆底松弛及肠蠕动减弱 产后便秘 98 产褥期母体变化 泌尿系统的变化 99 产