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社区获得性肺炎 CAP 诊断和治疗药物推荐 汇报人 杨静2014年5月27日 第一部分 第一部分 第一部分 提纲 社区获得性肺炎 communityacquiredpneumonia CAP 指在医院外罹患的感染性肺实质 含肺泡壁及广义上的肺间质 炎症 包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 CAP是最常见的呼吸道感染之一 CAP 住院48小时 以内及住院前出现的肺部炎症 CAP的临床诊断依据 新近出现的咳嗽 咳痰 或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓性痰 伴或不伴胸痛发热肺实变体征和 或 湿性罗音WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴核左移胸部X线检查示片状 斑片状浸润性阴影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液 以上1 4项中任何1项加第5项 并除外肺结核 肺部肿瘤 非感染性肺间质性疾病 肺水肿 肺不张 肺栓塞 肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后 可建立临床诊断 社区获得性大叶性肺炎 刘又宁 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 J 中华结核和呼吸杂志 2006 29 10 651 655 CAP患者入院标准及病情严重程度评估准确判断CAP患者病情的严重程度选择恰当的初始治疗地点 门诊 住院 ICU 是合理制定初始抗感染方案的基础 在各国指南的制定中 主要采用 美国胸科协会 ATS 的肺炎严重指数 PSI 评分标准 2007年IDSA ATS制定的重症肺炎评估标准 英国胸科协会 BTS 的CURB CURB 65评分系统 2006年我国的CAP病情评估标准 根据年龄 基础疾病 异常体征 实验室及影像学检查 重症肺炎的诊断标准 肺炎病因 以感染最常见 常见病原体如细菌 病毒 真菌 寄生虫等 理化因素 免疫损伤 过敏 药物等按发生部位可分为 大叶性 肺泡性 肺炎 小叶性 支气管性 肺炎 间质性肺炎按发生机制又可分为 吸入性 继发性 血源性 肺炎链球菌 三 CAP常见致病病原体1 细菌性肺炎 常见2 病毒性肺炎3 真菌性肺炎4 非典型肺炎 支原体 衣原体 军团菌 立克次氏体5 寄生虫性肺炎 弓形体 肺吸虫CAP常为混合感染 肺炎链球菌在国内外CAP中均为最常见病原体 混合感染主要为肺炎链球菌合并其他感染 另外 肺炎支原体肺炎目前也多见 据统计占CAP的12 在所有非典型病原体感染所导致的CAP中所占的比例超过了50 2010年 成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识 军团菌 一 病原学检查门诊治疗的轻 中度患者不必普遍进行病原学检查 只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查 凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者 均应进行诊断性胸腔穿刺 抽取胸腔积液行胸液常规 生化及病原学检查 侵袭性诊断技术仅选择性地适用特殊CAP患者 痰液尽量在抗生素治疗前采集标本 血清学标本的采集 采集间隔2 4周急性期及恢复期的双份血清标本 主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定 肺炎支原体 肺炎支原体 肺炎衣原体 刘又宁 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 J 中华结核和呼吸杂志 2006 29 10 651 655 二 检测结果 细菌 非典型病原体 判定1 确定 血或胸液培养到病原菌 纤支镜或人工气道吸引标本 细菌 105cfu ml BALF 细菌 104cfu ml 1 PSB PBALF 细菌 103cfu ml 呼吸道标本培养到肺炎支原体 衣原体 嗜肺军团菌 血清肺炎衣原体 支原体 军团菌抗体滴度呈4倍及以上变化 同时支原体抗体滴度 1 64 衣原体滴度 1 32 军团菌 1 128 嗜肺菌I型尿抗原检测 酶联免疫测定法 阳性 血清流感病毒 呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化 肺炎链球菌尿抗原检测 免疫层析法 阳性 儿童除外 2 有意义 合格痰标本培养优势细菌 3 细菌少量生长 但与镜检结果一致 肺球 流感 卡他莫拉菌 入院3天内多次培养到相同细菌 血清肺炎衣原体IgG抗体 1 512或IgM抗体滴度 1 16 军团菌试管凝集实验抗体滴度升高 1 320或间接荧光实验IgG抗体抗体 1 1024 卡他莫拉菌 2006年中华医学会 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 CAP常见病原菌 肺炎链球菌流感嗜血杆菌需氧G 杆菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌等 肺炎链球菌流感嗜血杆菌混合感染 包括厌氧菌 需氧G 杆菌金黄色葡萄球菌肺炎支原体肺炎衣原体呼吸道病毒等 肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体 老年人或有基础疾病患者 需入院治疗 但不必收住ICU的患者 青壮年 无基础疾病患者 病原菌 2006年中华医学会 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 CAP常见病原菌 A组常见病原体 铜绿假单胞菌 肺炎链球菌需氧G 杆菌嗜肺军团菌肺炎支原体流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌 B组 有铜绿假单胞菌感染危险因素 需入住ICU的重症患者A组 无铜绿假单胞菌感染危险因素 病原菌 病原菌 IDSA ATS指南CAP常见病原体 肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌军团菌属口咽部定植菌呼吸道病毒 肺炎链球菌金黄色葡萄球菌军团菌属革兰阴性菌流感嗜血杆菌 肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体呼吸道病毒 住院患者 非ICU 住院患者ICU 门诊患者 CAP易感染特定病原体的危险因素 2006年中华医学会 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 注意事项国内CAP的病原学构成差异不甚显著 但不同地区和医院的CAP常见病原体耐药性则具有明显差异 目前常见CAP病原菌耐药株 如肺炎链球菌 的感染风险增大 对于抗生素耐药问题 IDSA ATS和我国指南均着重提到了耐药肺炎链球菌 DRSP DRSP对大环内酯类和部分喹诺酮类 左氧氟沙星 环丙沙星 的耐药可导致治疗失败 不常见的病原菌的感染风险增大 通常指医院相关性病原菌 如假单胞菌 不动杆菌和甲氧西林耐药金葡菌 MRSA 住院及ICU重症CAP患者中 军团菌感染不容忽视 居住在老人院和其他长期护理处所的CAP患者通常反应出医院获得性肺炎的流行病学特征 应该依据HCAP指南进行治疗 IDSA ATS指南 因CAP患者病死率高 且病原体培养分离困难 血清学检查耗时 因此 应初始经验性治疗 经验性治疗应参考既往经验 本地区流行病学及细菌耐药监测数据 选用适当的抗菌药物进行抗感染治疗 一 门诊病人 二 住院病人 中华医学会CAP指南 IDSA ATS指南 经验治疗的注意事项 我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素的不敏感率 包括中介与耐药 在20 左右 青霉素中介水平 MIC0 1 1 0mg L 耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素 但需提高剂量 高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢曲松 厄他培南 呼吸喹诺酮类或万古霉素 2006指南 但在2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识中提到除了既往健康无DRSP危险因素的门诊CAP患者均不推荐单独应用 内酚胺类药物单独治疗我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60 以上且多呈高水平耐药 因此 在怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类 但大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效 但我国肺炎支原体在体外对大环内酯类抗生素的耐药率明显高于其他国家 提倡CAP初始经验治疗需覆盖非典型病原体 日益增多的耐药菌出现率提示 只采用一种大环内酯类药物的经验疗法只适用于那些无严重疾病 无耐药病原菌感染风险因素存在的精心筛选的住院患者 然而 这种单一疗法不能作为常规治疗方案使用 IDSA ATS 支气管扩张症并发肺炎 COPD患者 铜绿假单胞菌是常见病原体 经验性治疗药物选择应兼顾及此 除上述推荐药物外 亦有人提倡联合喹诺酮类或大环内酯类 据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜 疑有吸人因素时应优先选择氨苄西林 舒巴坦钠 阿莫西林 克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物 或联合应用甲硝哇 克林霉素等 也可选用莫昔沙星等对厌氧菌有效的呼吸喳诺 对于危及生命的重症肺炎 建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗 待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗 或降阶梯治疗 抗生素治疗要尽早开始 首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后4h内使用 抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3 5d停药 但疗程视不同病原体 病情严重程度而异 不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征 IDSA ATS 治疗至少5天且不多于一项CAP相关的体征未稳定由静脉滴注转为口服给药的时间 序贯治疗 在患者处于血流动力学稳定 临床症状得到改善 能够吞咽药物 而且胃肠道功能正常的情况下应该由静注给药转换为口服给药 改用同类或抗菌谱相近 或对致病原敏感的制剂口服给药 1 疗效评估 关注初始治疗48 72h后症状 发热 呼吸道症状 是否有改善 凡症状明显改善 可暂不考虑痰病原学检查结果 初始治疗72h后症状无改善视为治疗无效 在排除诊断错误或并发症的前提下应结合实验室痰培养结果并评价其意义 未覆盖的病原菌 或是否存在其他病原体 审慎调整抗感染药物 并重复病原学检查 利用PK PD原理提高药物疗效 2 用药安全 关注药物不良反应 例如氨基糖苷类药物的耳 肾毒性 万古霉素肾毒性等 对肝肾功能异常等特殊人群的用药剂量进行调整 妊娠及儿童患者的用药注意并用药间的药物相互作用 如氟喹诺酮类与NSAID合用可增加中枢神经系统不良事件发生率 关注糖皮质激素类药物的合理使用 思路 对于临床药师 重点是在确诊为CAP后如何根据患者情况