慢性心力衰竭的病理生理机制及治疗PPT课件.pptx

慢性心力衰竭的病理生理机制 2020 3 19 1 内容介绍 心功能不全的病因 诱因慢性心力衰竭的代偿机制慢性心力衰竭的失代偿机制 2020 3 19 2 定义 心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征 绝大多数情况下是指心肌收缩力下降 使心排血量不能满足机体代谢需要 器官 组织血液灌注不足 同时出现肺循环和 或 体循环淤血的表现 心脏收缩能力下降 cardiacoutput CO 静脉淤血 灌注不足 2020 3 19 3 基本病因 心肌负荷过重缺血性心肌损害心肌炎或心肌病心肌代谢障碍性疾病 后负荷过重 pressureload 瓣膜狭窄高血压等 前负荷过重 volumeload 瓣膜关闭不全心内分流 原发性心肌损害 2020 3 19 4 诱因 感染 肺部感染 上呼吸道感染 心律失常 房颤最多见治疗不当 输液 盐过多过快高动力循环 严重贫血 甲亢 妊娠肺栓塞换言之 任何可能引起心肌损害或加重心肌负担的因素 2020 3 19 5 病理生理 一 代偿机制1 Frank Starling机制 主要针对前负荷增加 2 心肌肥厚 主要针对后负荷增加 3 神经体液的代偿机制 心脏排血量不足 心房压力增高时 1 交感神经兴奋性增强 2 肾素 血管紧张素系统 RAS 激活可引起心肌重塑 2020 3 19 6 Frank Starling机制 在一定范围内 心肌收缩力与心肌初长成正比增加回心血量心室舒张末期容积 心脏前负荷 心肌初长度 心收缩力 心脏输出量 心衰时基本问题是心功能曲线低下 向右下偏移 2020 3 19 7 二 心肌肥厚 当心脏后负荷增高时以心肌肥厚为主要代偿机制 此时心肌细胞数并不增多 以心肌纤维增多为主 继续发展终至心肌细胞坏死 心肌收缩力 克服后负荷阻力 在一定时间内维持正常心排血量 可无心衰症状 心肌顺应性 舒张功能降低 LVEDP 客观上已存在心功能障碍表现 正常心脏横切面 向心性肥厚 离心性肥厚 8 三 神经体液的代偿机制 心排血量 CO 时 机体神经体液代偿机制包括 1 交感神经兴奋性增强心衰时血中去甲肾上腺 1 作用于心肌 受体 心肌收缩力 心率 提高心排血量 2 周围血管收缩 心脏后负荷 心率 心肌氧耗量 2020 3 19 9 2 肾素 血管紧张素系统 RAS 激活 当CO RAS被激活 1 代偿作用 心肌收缩 周围血管收缩维持血压 以保证心 脑等重要脏器的血液供应 促进醛固酮分泌 水 钠潴留 总体液量 心脏前负荷 对心衰代偿作用 2020 3 19 10 RAS激活后心肌重构 血管紧张素 AT 及相应增加的醛固酮使心肌 血管平滑肌 血管内皮细胞发生一系列变化 称之为细胞和组织的重构 remodelling 2020 3 19 11 RAS激活后 AT 使新的收缩蛋白合成 细胞外醛固酮使胶原纤维 心肌间质变化 血管平滑肌细胞增生 管腔变窄 同时一氧化氮分泌 血管舒张受影响 这些不利因素的长期作用加重心肌损害 可导致心衰的恶化 促进死亡 2020 3 19 12 支持心脏泵血功能的代偿机制 神经体液调节机制激活 心肌肥大 心肌收缩能力增强 每搏输出量 心输出量 静脉回心血量增加 心率 2020 3 19 13 心力衰竭 神经体液的失代偿 交感神经激活 细胞因子或血管活性因子活性异常 水 钠潴留 水肿肺瘀血 血流动力学异常 血管收缩 心肌耗氧量增加心肌氧供应降低 心肌细胞功能障碍和坏死 心肌重塑 功能恶化疾病进展 血管紧张素 儿茶酚胺毒性作用 心肌细胞凋亡 过度氧化 肾素 血管紧张素系统激活 心衰症状体征加重 2020 3 19 14 心衰会有什么感觉 限制患者日常生活能力 2020 3 19 15 临床表现 左心功能不全症状 呼吸困难 劳力性呼吸困难 急性肺水肿 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 16 右心功能不全 1 症状体循环淤血的表现 纳差 恶心 呕吐 腹胀 上腹胀痛 黄疸 夜尿增多2 体征颈静脉充盈肝脏肿大肝颈静脉回流征阳性水肿 下肢 全身 胸水 腹水紫绀 周围性 颈静脉怒张 下肢凹陷性水肿 2020 3 19 17 心功能分级及分期 2020 3 19 18 治疗目的 缓解症状 纠正血流动力学改善生活质量 提高运动耐量延长寿命 防止心肌损害加重治疗方法病因治疗 去除或限制病因 消除诱因一般治疗 休息 限盐 限水基础治疗 强心 利尿 扩管治疗进展 ACEI ARB 阻滞剂三腔起搏器 心脏移植 2020 3 19 19 心肌收缩力降低 心肾模式 40 60年代 洋地黄 利尿剂心室负荷过重 心循环模式 70 80年代 血管扩张剂 正性肌力药RAAS 交感神经 神经内分泌紊乱 90年代 ACEI 阻滞剂心室重构 心室扩张 肌细胞凋亡 CHF的治疗模式 2020 3 19 20 1 利尿剂 机制 降低心脏前负荷合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 1 唯一能够最充分控制心衰的液体潴留 2 能最快的缓解心衰症状 3 适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础 但不能单独用于心衰的治疗原则 长期小剂量维持不良反应 电解质紊乱 低钾 低钠等 神经内分泌激活 RAAS 低血压 氮质血症 2020 3 19 22 利尿剂 好比减轻货车上的货物 2020 3 19 23 慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂 摘自 2005年ACC AHA 成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南 2020 3 19 24 ACE 血管紧张素原 肾素 AngI AngII ACEI 激肽原 缓激肽 激肽释放酶 血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF 2 ACE抑制剂的作用机制 AT1 AT2 缓激肽 前列腺素 NO通路 激活RAAS通路 心肌重构 无活性肽 降解 促进 抑制 干咳 2020 3 19 25 除非有禁忌 所有收缩性心衰患者必须无限期 终生应用 可明显降低死亡率 改善心功能 小剂量开始 与 受体阻滞剂合用症状改善往往出现于治疗后数周 即使症状无改善也可以减少疾病进展的危险性副作用 低血压 高钾 CRF 咳嗽 禁忌证或慎用 CRF 肌酐 225 mol L 高钾 5 5mmol L 双侧肾动脉狭窄 妊娠EF 40 低血压 80mmHg 指南 ACEI是心衰治疗的基石 创立了以抑制神经内分泌为基础的心衰治疗新模式 2020 3 19 26 ARB 机制 阻断血管紧张素 AT1受体 抑制RAAS系统激活适应证 在慢性心衰时 ACEI是第一选择 不能耐受咳嗽及有禁忌者ARBs可作为替代使用LVEF 40 Ccr 30ml m BP 80mmHg者高血压伴心肌肥厚者 2020 3 19 27 4 阻滞剂 机制 抑制心衰患者交感神经过度兴奋 减慢心率 降低收缩压 降低心率 血压双乘积 降低心肌耗氧量可减轻心衰症状 降低住院率 降低死亡率适应证 适用于慢性心功能不全 NYHA心功能 级 LEVF 35 40 病情稳定的心衰患者由小剂量开始 逐渐加量 症状的改善常在2 3月后靶剂量 清晨静息心率达55 60次 分副作用 心动过缓 低血压 心功能恶化 不能用于急性心衰难治性心衰的治疗禁忌证 支气管痉挛性疾病 心动过缓 二度及以上房室传导阻滞 2020 3 19 28 受体阻滞剂 限制毛驴速度 从而节约能量 2020 3 19 29 5 强心剂 洋地黄类非洋地黄类 多巴胺 兴奋 和多巴胺受体 疗效与剂量有关 小剂量增加肾血流量 中等剂量强心 较大剂量升压多巴酚丁胺 作用于 受体米力农 磷酸二酯酶抑制剂 短期应用于顽固性心功能不全 2020 3 19 30 正性肌力药物 洋地黄 机制 抑制Na K ATPase Na Ca 交换增加 强心兴奋迷走神经负性频率负性传导适应证 急慢性心功能不全 室上性快速性心律失常心脏扩大伴房颤者最佳可改善症状 但不能降低死亡率禁忌证 预激合并房颤 肥厚型梗阻性心肌病 急性心肌梗死缓慢性心律失常 病态窦房结综合征 二度或三度房室传导阻滞 二尖瓣狭窄呈窦性心律 明显低钾血症 肺源性心脏病 扩张型心肌病洋地黄效果差 易于中毒 2020 3 19 31 地高辛 就像放在毛驴前面的萝卜 吸引毛驴快跑 2020 3 19 32 洋地黄类药物常用制剂和用法 应用注意事项 个体化原则以下情况减量 肾功能不全 老年患者 甲减 低钾 冠心病 心肌炎 心肌病 肺心病 药物合用 33 正性肌力药物 多巴胺及多巴酚丁胺 主要用于AHF伴有低血压 尿少时 34 6 扩管剂 机制 扩张动 静脉 降低心脏前后负荷类型 扩张静脉 硝酸酯类扩张动脉 ACEI 肼苯达嗪 钙通道阻滞剂扩张动 静脉 硝普钠 哌唑嗪 注意 低血压 特别是体位性低血压禁忌证 血容量不足 低血压 肾功能衰竭瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂 2020 3 19 35 非药物治疗 心脏起搏器再同步化治疗 三腔起搏器适应证 接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者 QRS间期 120ms 右房电极 右室电极 冠状窦电极 36 再同步治疗带来益处的可能机制 1 改善室内同步 2 改善房室同步 3 改善室间同步 心脏再同步 恢复机械和电同步 2020 3 19 37 心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率 2020 3 19 38 非药物治疗 心脏移植绝对适应症 心衰引起的血流动力学障碍 难治性心源性休克 明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注 峰耗氧量低于10mL kg min 达到无氧代谢持续限制日常活动的严重缺血症状 不适合冠状动脉旁路手术或PCI所有治疗无效的反复发作的室性心律失常 2020 3 19 39 40 A期有心衰危险但无器质性心脏病或心衰症状 C期有器质性心脏病曾有或反复发生心衰症状 B期有器质性心脏病但无心衰症状 患者曾有过MI左心室收缩功能障碍无症状的心脏瓣膜病 D期难治性心衰 患者有器质性心脏病气短 乏力 运动耐量降