结核病临床PPT课件.ppt

结核病防治知识培训 结核病概述 一 结核病历史1882年Robertkoch 德国 发现结核分枝杆菌 即开始了近代结核病防治史 1895年德国学者W K Roentgrn发现了X射线 1920年X线用于临床诊断 这在结核病诊断上是一个飞跃 使结核病的早期发现变得容易 可行 Roentgen因此获诺贝尔奖 1944年美国的Waksman医生发明链霉菌 SM 证明有杀灭结核杆菌的作用 从此进入了结核病的化学药物治疗时代 结束了结核病无药可治的悲惨历史 为此Waksman获得诺贝尔奖 二 结核病的危害 15 的发达国家登记率不再下降 25 国家反而上升 全球约1 3的人口已感染了结核病 每年新发病人800万 约有300万人死于结核病 当前结核病作为单一的传染病已经成为传染病中第一号杀手和最大的死亡原因 当前结核病已成为全球最紧迫的公共卫生问题 目前世界上没有任何一个国家能逃脱结核病的威胁 中国结核病流行情况 当今我国结核病疫情仍是全球的 重灾区 之一 2000年进行的第四次全国结核病流行病的抽样调查 我国结核病的感染率为44 5 几乎一半人口受到结核菌感染 活动性肺结核患病率为367 10万 估算全国有活动性肺结核病病人451万 年递降率4 5 涂阳患病率为122 10万 年递降率3 2 下降缓慢 每年有约13万人死于结核病 结核病死亡是多种传染病和寄生虫病死亡总和的两倍 我国结核病面临 六多 结核感染人数多患病人数多新发患者多死亡人数多农村患者多耐药患者多 三 结核病流行病学 1 传染源结核病病人的定义 排出结核杆菌的病人排菌的结核病人是结核病流行的传染源 它包括有两种情况 即痰涂片阳性和痰涂片阴性 实践证明 每毫升痰内至少有6900 9500条结核杆菌才能在涂片中找到 研究证明涂阳病人的传染性除了与排菌数量的多少有关外 还与易感者接触的频率有关 排菌的数量越多 其传染的机会越多 接触频率越大 其感染的机会也越大 一个传染源病人在一年内究竟能传染多少易感者 一般来说在发展中国家一个传染性源病人一年至少传染10人 在不接受化疗或其他预防措施的情况下 一个排菌病人可维持排菌2年或2年以上 因此 每个涂阳病人在2年内至少传染20个人 一般新感染的人中约10 发病 其中又有50 成为新涂阳病人 即一个涂阳病人2年内可以产生一个新的涂阳病人 或者说一个涂阳病人在2年后就变成了2个传染源 这就是自然条件下传染源扩散的方式 总之排菌的肺结核病病人是结核病的传染源 而其中又以痰涂片阳性的病人是最主要的传染源 涂阳病人越多 咳出的结核杆菌越多 传染的机会也就越大 因此涂阳病人是结核病流行病学上的第一基本环节 这些具有传染性的病人 也是国家结核病控制规划中重点治管的人群 2 传染途径 呼吸道传播是结核病流行病上的主要途径 经呼吸道吸入飘浮在空气中结核病人排出带有结核杆菌的微滴核才是真正的传播方式 凡是漂浮在空气中带菌的微滴核 距人越近 其传染性越大 室内空气越畅通 微粒子的稀释也就越快 阳光充足 结核菌不易生存 若每小时空气交换6次 则悬滴核可减少99 只要阳光充足 通风良好 与传染源病人保持足够的距离 就能切断第二基本环节 3 人群易感性 人类对结核病普遍易感 但在感染人群中仅少数发病 结核病的感染主要取决于结核杆菌的数量 毒力和人体的免疫状况 四 结核病的分类法 1 原发型肺结核 型 2 血行播散型肺结核 型 3 继发性肺结核 型 4 结核性胸膜炎 5 其他肺外结核 结核性胸膜炎 为临床上已排除其他原因引起的胸膜炎 在结核性胸膜炎发展的不同阶段 有结核性干性胸膜炎 结核性渗出性胸膜炎 结核性脓胸 结核性胸膜炎严格说起来应属肺外结核 但无论是病理组织学 还是病理解剖学以及病原学都与肺结核有着密不可分的联系 为了防治管理的需要仍然作为肺结核的一个类型 二 痰菌检查 痰菌检查是确定传染和诊断 治疗的主要指标 结核病的病原学诊断只有从病人的排泄物中查到结核杆菌才能确诊 从流行病学的角度来讲 痰标本中查到了结核杆菌者是最具有传染性的病人 痰菌检查阳性 以 表示 阴性以 表示 三 化疗史 分初治与复治初治 凡既往未用过抗结核药治疗或用药少于1个月的新发病例 复治 凡既往应用抗结核药物1个月以上的新发病例 复发病例 初治治疗失败病例等 五 结核病治疗 链霉菌 SM 异烟肼 INH 利福平 RFP 吡嗪酰胺 PZA 乙胺丁醇 EMB 按结核菌代谢生长的速度 可将病灶中的结核菌分为四个菌群 快速繁殖菌 A菌群 慢速繁殖菌 B菌群 间歇繁殖菌 C菌群 完全休眠菌 D菌群 快速繁殖菌 A菌群 该菌群代谢旺盛 分裂繁殖快 多在细胞外 对大多数抗结核药物敏感 异烟肼效果最好一般强化期1 2个月内被杀灭 慢速繁殖菌 B菌群 细胞内处均可存活 处于低代谢状态 间歇生长繁殖 只有利福平能迅速杀灭它们又称 顽固菌 间歇繁殖菌 C菌群 主要存在于巨噬细胞内或空洞壁内酸性环境中SM INH RFP EMB对此菌抗菌效果不强吡嗪酰胺可透过细胞膜 并在偏酸的条件下发挥较强的杀菌作用又 完全休眠菌 D菌群 常在细胞内 代谢静止 没有繁殖力 处于完全休眠状态 多自然死亡 六 现代最新的化疗方案 初期强化治疗阶段抓住结核菌大量繁殖 药物最能发挥杀菌效能的有利时期 采取强有力的化疗方案 尽快地杀死繁殖期菌群 使菌量急剧减少 可防止或减少继发耐药菌的产生 强化治疗不可以杀灭可能存在的原发耐药菌及自然突变耐药菌 实践证明 开始治疗时杀菌效果愈大 以后产生顽固菌的机会愈小 复发率愈低 1 强化期 我国目前短程化疗方案中强化期多为2个月或3个月 一般认为强化期不宜超过3个月 因为超过3个月并不能增加疗效 方案要强化 抗菌素强的多药并用 一般来说 增加并用药数会增加不良反应 但效果也会显著增加 通常以3种药并用最为实用 4种以上效果已达到顶点 如我国初治涂阳用HRZE 2 巩固治疗期 强化期后病灶内仍残留少数代谢低下或半静止状态的结核菌 该部分细菌必须有足够长的化疗时间加以消灭 以防复发 治疗2个月末痰菌若不转阴 应延长强化治疗至3个月 3个月末痰菌仍不转阴 应做药敏试验 视药敏试验结果继续治疗或更改原方案 七 现在化疗用药原则 早期 规则 长期 足量 联用 1963 早期 规则 全程 适量 联用 1978 原则上没有变动 但意义更为准确 从而形成了我国独特的现代化疗原则 八 化疗方案 一 初治涂阳方案2H3R3Z3E3 4H3R3强化期 异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 乙胺丁醇隔日1次 下标3是每周3次 共2个月 用药30次 继续期 异烟肼 利福平隔日1次 共4个月 用药60次全疗程共计90次 二 复治涂阳方案 2H3R3Z3S3E3 6H3R3E3强化期 异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 链霉素和乙胺丁醇隔日一次 共2个月 用药30次 继续期 异烟肼 利福平和乙胺丁醇隔日1次 共6个月 用药90次 全疗程共计120次 三 初治涂阴方案 2H3R3Z3 4H3R3强化期 异烟肼 利福平及吡嗪酰胺隔日1次 共2个