糖尿病并高血压PPT课件.pptx

糖尿病并高血压 主要内容 1 IGT 2型糖尿病的高血压患病率2 糖尿病高血压形成机制3 糖尿病伴高血压的危害4 糖尿病伴高血压的治疗 流行病学 糖尿病3亿多人 预计2030年达5 5亿 全球 糖尿病合并高血压50 糖尿病合并高血压人群约1 5亿人近年流行病学资料汇总 IGT人群高血压患病率 Stop NIDDM研究中IGT人群合并高血压 43 8 未知者占50 左右 合并脂代谢异常 71 3 未知者占85 左右 合并高胰岛素血症 70 J LChiasson1998DiabetesCare 不同高血压水平在NGT IGT DM中的百分比 糖尿病高血压的发病机制 1型糖尿病高血压的发病机制 1型糖尿病糖尿病肾病发生率 30 40 且多伴有高血压微量白蛋白尿期就有高血压的发生 糖尿病肾病的自然进程 2型糖尿病人群高血压的发病机制 高血糖钠重吸收增加 可使体钠 达10 AGES与巨噬细胞结合 TNF IL 1合成和分泌 血管平滑肌细胞增值管腔狭窄 收缩性增强 BP 糖尿病伴高血压发病的有关因素 高胰岛素血症致高血压的机制 肥胖 糖尿病 高血压 肥胖是糖尿病和高血压的危险因素肥胖者血压高于非肥胖者 即使没有其他心血管因素存在正常人体重每增加1公斤 血压可升高0 1 0 3mmHg 心排量增加 血压增高 尤其收缩压脂肪分布异常 腹型肥胖 影响血压 因内脏脂肪增多 游离脂肪酸释放增加 高胰岛素血症 促发高血压发生 以上结论说明 原发性高血压患者的胰岛素抵抗与后天性及遗传性缺陷有关 抗高血压药物治疗可以降压 但是否能纠正胰岛素抵抗尚不清楚 糖尿病伴高血压的危害 高血压及其危害 2型糖尿病伴高血压的危害 D 患者44 死亡与高血压有关高血压加速D 患者大动脉硬化DM伴高血压加重心肌损害 心脏重量 左室厚度 心肌纤维化明显 增加CVD死亡率 DM伴高血压与非D 高血压人群比较 CHD发生危险增4 5倍 DM者SBP160mmHg较对照组死亡率增4倍 DM中50 70 死于CHD 寿命缩短8 10年 Framingham研究根据高血压状况分析的糖尿病发病率 糖尿病合并高血压 积极控制血压明显减少糖尿病患者心血管事件的发生率与死亡率减少靶器官的损害 尤其是心 脑梗死 视网膜及肾脏病变 糖尿病合并高血压的治疗 积极 BP 130 85mmHg列入药物治疗BP 140 159 90 99mmHg与非Dm重度高血压 BP 180 110MMHg 同等治疗 血压控制研究 英国前瞻性糖尿病研究 HOT试验 高血压最佳治疗临床研究 31国家历时6年平均追访3 8年对象187 906其中DM伴高血压1501例BP170 1 0VS138 5 82 6mmHgCHD危险下降30 血压再继续下降未再收到进一步益处 其中DM伴高血压患者降压后益处更大 HOT试验强化降低血压治疗对糖尿病患者的影响 HOT试验 高血压最佳治疗临床研究 糖尿病合并高血压的治疗 注意事项 降压不升高血糖不升高血脂 尿酸不抑制胰岛素分泌 非药物治疗 限制钠的摄入 6 9g 日戒烟 限制饮酒减肥每减1磅体重 SBP下降1mmHgDBP下降0 5mmHg减轻体重5 10Kg患者中 80 至少有一个心血管危险因素 高血压 高胆固醇 低HDL 得到明显改善增加力所能及的体力活动 利尿剂 噻嗪类利尿剂具有降低脑卒中 心血管事件 改善肾内血流动力学 延缓糖尿病肾病的发展 减轻蛋白尿长期利尿剂可减低血容量 降低糖耐量 升高总胆固醇和甘油三酯 尿酸水平大剂量噻嗪类利尿剂可引起低血钾 低血镁 室性心律紊乱和猝死 利尿剂 噻嗪类利尿剂的副反应 抑制胰岛素分泌 低血钾 血糖升高血脂恶化 升高尿酸有诱发高渗性非酮症性昏迷的可能 利尿剂 吲达帕胺 非噻嗪类利尿剂利尿兼有CA2 拮抗作用降压温和心脏保护对糖 脂代谢无不利影响 受体阻滞剂 有效降压对糖 脂代谢 电解质等无不良反应 改善胰岛素敏感性哌唑嗪短期耐药压宁定需静脉给药 可用于高血压急症 受体阻滞剂 哌唑嗪 特拉唑嗪 doxazosin选择性阻断突触后 肾上腺能受体 使血管扩张 降低外周阻力第一剂宜在睡前服 以防直立性低血压 眩晕这类药可以提高胰岛素敏感性 对防治高血糖有利 还可降低总胆固醇和提高高密度脂蛋白胆固醇 受体阻滞剂 2受体1 兴奋促使肌糖原分解阻断使肌糖原分解 低血糖不易恢复反而诱发血压 2 长期应用 1 可降低胰岛素敏感性 2 增加肝糖输出小剂量选择性 1 不导致上诉不良反应 安全性好 受体阻滞剂 抑制胰岛素分泌注意 掩盖低血糖症状1 使用外源性胰岛素时 对BG升高延迟低血糖恢复的作用可忽略 但应严密防止低减少周围组织血流 加重间歇性跛行血糖血脂升高2 选择性 受体阻滞剂副反应轻支气管痉挛 钙通道拮抗剂 CCBs 偏向于应用非双氢类砒啶钙拮抗剂 而且以长效钙拮抗剂为好氨氯地平 地尔硫卓 非洛地平 尼卡地平 尼索地平 尼群地平 长效硝苯地平 维拉帕米等 CCBs类 适用于高血压 心绞痛 心律失常 降低周围血管阻力 减少脑卒中和所有心血管事件 可保护肾功能 减少蛋白尿 适用于糖尿病肾病可单独用 也可与ACEI合用以稳定肾功能副作用 头痛 面颊潮红 下肢浮肿 CCBs类 抑制胰岛素分泌 降低细胞内Ca 改善胰岛素抵抗 对血糖影响不同病人各异 ACEI ARBs类 降压作用机制 阻断 ACEI 有效的降低肾小球内高压降低系统高血压 降低球内高压 间接作用 扩张出球小动脉 扩张入球小动脉 降低球内高血压 直接作用 ACEI 除阻断RAS降低循环血压外能逆转血管壁 心脏的不良重塑 恢复其结构和功能增加胰岛素敏感性对糖 脂肪等代谢无不良影响不会导致钠潴留 若与噻嗪类利尿剂合用 降压作用更为明显 ARBs 作用与ACEI相似 与利尿剂合用可加强降压效果 减少心衰 肾衰和蛋白尿 逆转左心室肥厚 但不引起干咳 ACEI或ARBs的应用 防治糖尿病肾病 从微量白蛋白出现即开始应用用药目的 降低系统高血压肾小球内高压减少尿蛋白延缓肾损害进展 ACEI合理应用 从小剂量开始逐渐加量 老年患者尤需如此SCr 265umol L 3mg dl 不用此药 但是透析病人可以应用注意副作用 咳嗽 高血钾 Scr增高 ACEI合理应用 肾功能不全病人用药初可能出现Scr升高Scr升高的两种情况Scr升高幅度50 或 1 5mg dl 且两周末能恢复 前者为正常反应 提示远期疗效好后者为异常反应 提示肾脏缺血 降压药物对血脂 血糖及血尿酸的影响 降压药物选择的建议 并发下列疾病无禁忌必须用的药物并发糖尿病蛋白尿ACEI并心衰ACEI 利尿剂单纯收缩压高 老年病人 利尿剂 CCB长效心梗阻滞剂ACEI 有心脏收缩功能不良 DM伴高血压治疗的首选药物 ACEI ARBs 降压同时对血糖 血脂均有益处 改善胰岛素敏感性肾脏保护数个大样本的前瞻性研究结果证实 可预防 减少蛋白尿及减缓肾功能减退速度心脏保护 小结 糖尿病伴高血压患病率高 达50 糖尿病伴高血压发病机制主要是高血糖 胰岛素抵抗 RAS激活 肥胖等危害 损害靶器官 尤其是心 脑及肾脏病变 增加心血管事件的发生率与死亡率积极 严格控制血压 可减少并发症及死亡率 谢谢 ACEI的治疗作用机制 二 改善肾小球滤过膜选择通透性AII能改变肾小球滤过率膜孔径屏障 增大大孔物质通透性AII阻断了AII生成 故能减少蛋白尿 尤其大分子蛋白滤过 ACEI的治疗作用机制 三 减少肾小球内细胞外基质 ECM 蓄积AII刺激肾小球细胞增多ECM产生AII刺激纤维溶酶原激活剂抑制物 PAI 生成 纤戎酶原激活剂tPA被抑制 纤溶酶及基质金属蛋白酶 MMP 产生减少 ECM降解减少ACEI阻断了AII的上述作用 减少ECM蓄积 AT1R AT2R分布 ATII受体拮抗剂 肾内ATII约有20 30 是由ACE途径产生 ATII受体拮抗剂可阻断ACE途径生成的ATII 故对肾脏ATII阻断作用ATII受体拮抗剂由于ACEI 故保护肾脏ATII受体拮抗剂比ACEI有益 降血压 肾血流动力学和蛋白尿的减少方面ATII受体拮抗剂的作用与ACEI相似对有高血压的Dm肾病者微量蛋白尿减少24 对有高血压的Dm肾病者微量蛋白尿减少24 对高血压的非Dm肾病者微量蛋白尿减少50 不咳嗽 AT1RA比ACEI可能有如下优点 1 无刺激咳嗽副作用2 疗效不受AII非ACE催化生成的影响3 疗效不受ACE基因多态性影响在对肾脏作用上可能有如下不同 1 对肾小球滤过率影响较轻2 对血钾影响较轻 1988年 1997年年终末期肾病的发生率 糖尿病肾病的进展速率 无糖尿病肾病的NIDDM病人的存活率 钙离子通过Ca2 H 交换体 又名钙泵或Ca2 ATP酶 与细胞膜NA H 反转运体结合而使后者清除细胞内氢质子 H Ca2 H 交换减少而Na2 H 交换增加 对血管加压物反应增加 引起血管收缩胰岛素抵抗者胰岛素不能使血小板Ca2 浓度降低 不能阻止血小板聚集 也为动脉粥样硬化形成创造条件 糖尿病肾病的防治 控制高血压从高血压出现即应认真进行降压治疗靶目标值如下 无肾损害时控制达130 80 85 mmHg尿蛋白1 0g d时控制达125 75mmHg 合理应用ACEI药物 肾功能不全病人用药初可能出现Scr升高Scr升高的两种情况 最初2月Scr升高30 或50 前者为正常反应 提示远期疗效好后者为异常反应 提示肾脏缺血 合理应用ACEI药物 肾缺血的常见病因 过度利尿 腹泻呕吐 脱水肾病综合征 有效血容量不足严重左心衰 心搏出量减少非甾类消炎药 入球小动脉收缩肾动脉粥样硬化 肾血流灌注减少 合理应用ACEI药物 合理应用ACEI药物 糖尿病患者ACEI加CCB合用合理性体现 更有利于改善血管内皮功能减少内皮素 1合成和分泌 并抑制其缩血管作用可发挥更强的抗动脉粥样硬化作用第三代CCB具有一定的改善胰岛素敏感性 减少胰岛素抵抗的作用 而ACEI可增加胰岛素敏感性 合用后有利于血糖的控制在降低尿蛋白方面明显优先于分别单用 更有利于对肾功能的保护ACEI有扩张静脉作用 可抵消CCB扩张动脉所致回流受阻 减轻踝部水肿 降压药物选择的建议 并发下列疾病对伴随症起不良作用的药物支气管痉挛阻滞剂抑郁阻滞剂 可乐定 利血平心传导阻滞阻滞剂 CCB 非DHP 糖尿病I II型阻滞剂 大剂量利尿剂高血脂阻滞剂 大剂量利尿剂通风利尿剂I或Ii心脏传导阻滞阻滞剂 非DHP类CCB心衰阻滞剂 CCB肝病柳苄心安 甲基多巴 强化治疗与常规治疗的花费比较 DM伴高血压治疗的首选药物 ACEI ARBs 降压同时对血糖 血脂均有益处 改善胰岛素敏感性肾脏保护数个大样本的前瞻性研究结果证实 可预防 减少蛋白尿及减缓肾功能减退速度心脏保护 血管紧张素II的作用 A II诱导的血管平滑肌细胞生长 钙与胰岛素抵抗 糖尿病 肥胖和高血压均可有细胞内离子钙