子宫肌瘤课件.ppt

子宫肌瘤 uterinemyoma 1 临床病例 病例 患者 女 41岁 经量增多 经期延长半年 经量约为原来的2倍 经期由原来的6 7天延长到8 9天 周期无明显改变 查体 一般情况可 贫血貌 心肺听诊无异常 腹软 无压痛及反跳痛 未触及包块 妇检 宫体如孕两个半月大 活动可 轻压痛 双附件区未及异常 B超示 子宫大于正常 子宫内见多个低回声结节 较大者3 4cm 双附件区未见异常 问题 1 诊断是什么 诊断依据 2 如何处理 2 子宫肌瘤概述 是女性生殖器常见的良性肿瘤 也是人体最常见的肿瘤 主要由平滑肌细胞增生而成 其间有少量纤维结缔组织 多见于30 50岁的妇女 以40 50岁最多见 20岁以下少见 20 育龄妇女有子宫肌瘤 3 主要内容 1 掌握 子宫肌瘤的临床表现 诊断 鉴别诊断及治疗方法的选择 2 熟悉 子宫肌瘤的分类 肌瘤变性的类型及其特点 3 了解 子宫肌瘤的组织发生 发病因素及子宫肌瘤合并妊娠 4 主要内容 病因分类病理肌瘤变性临床表现诊断与鉴别诊断治疗子宫肌瘤合并妊娠 5 病因 病因不明确与雌 孕激素有关临床资料表明 1 好发于生育期妇女 发病后继续生长和发展 绝经后停止生长 甚至萎缩 消失 2 拮抗孕激素药物治疗有效 这些均提示本病的发生可能与女性激素有关 尤其雌激素关系密切 是一种激素依赖性肿瘤 雌激素 Estrogen 是子宫肌瘤生长的主要促进因素孕激素 Progesterone 可刺激子宫肌瘤细胞核分裂 促进子宫肌瘤生长细胞遗传学异常7 12 17号染色体异常分子生物学研究生长因子 Growthfactors 作用 6 分类 根据肌瘤的部位分类宫体肌瘤 占90 宫颈肌瘤 占10 手术困难 宫颈肌瘤 宫体肌瘤 宫体肌瘤 宫体肌瘤 7 分类 根据肌瘤与肌壁的关系分类肌壁间肌瘤 intramuralmyoma 60 70 浆膜下肌瘤 subserousmyoma 20 粘膜下肌瘤 submucousmyoma 10 15 多发性肌瘤多见 阔韧带内肌瘤 寄生性肌瘤 少见 8 病理 巨检 Anatomy 实质性球形结节 表面光滑 呈白色 质硬 切面呈漩涡状结构 外面有假包膜 假包膜血管呈放射状 易受压致肌瘤发生各种退行性变 典型的球形 实质性 漩涡状结构 假包膜 大者几十斤 小者几毫米 9 10 病理 镜检 子宫肌瘤镜检 特殊类型 富细胞性静脉内平滑肌瘤播散性腹膜内平滑肌瘤 镜下 平滑肌细胞和纤维结缔组织细胞 细胞大小均匀 呈卵圆形或杆状 核染色较深 11 肌瘤变性 Degeneration 肌瘤失去原有典型结构称Degeneration玻璃样变 hyalinedegeneration 透明变性 最常见囊性变 cysticdegeneration 供血不足有关红色变 reddegeneration 多见于妊娠期或产褥期 为一种特殊类型的坏死钙化 degenerationwithcalcification 多见于血供不足的肌瘤 12 肌瘤变性 Degeneration 恶性 肉瘤变 sarcomatouschange 肌瘤恶变即为肉瘤变临床特点 年龄大 生长快 病理特点 核分裂多 10 HP 剖面呈鱼肉状 13 玻璃样变 hyalinedegeneration 剖面漩涡状结构消失镜下肌细胞消失 为均匀粉红色无结构区 14 囊性变 cysticofdegeneration 镜下囊腔壁由玻璃样变的肌瘤组织构成 内壁无上皮衬托 剖面可见单个或多个积液囊腔 液体清亮或胶冻状 15 红色变 redofdegeneration 瘤体内发生血管破裂 出血弥散使瘤体剖面呈暗红色似生牛肉状 质软 螺旋状结构消失 镜下假包膜内大静脉及瘤体内小静脉有栓塞及溶血 16 肉瘤变 sarcomatousofchange 镜下平滑肌细胞增生 排列紊乱 异型性 组织软 脆 切面灰黄 似生鱼肉状 边界不清 17 临床表现 Clinicalfindings 附病案 患者 女 40岁 孕3产2 因月经量增多2年入院 2年前月经量增多 由每次用纸2包增加到5包 有血块 无痛经 经期延长至8 10天 周期缩短为20天左右 经期伴头昏眼花 既往无特殊 平素月经4 5 28 30天 检查 一般情况可 心肺无异常 妇查 外阴 阴道 宫颈肥大 宫体后位 增大如孕3 月大小 表面不平 质硬 活动 无压痛 双附件 化验 HGB85g L 请作出 1 初步诊断 诊断依据 2 进一步检查 3 如何治疗 18 临床表现 症状 Symptoms 月经过多下腹包块压迫症状白带增多下腹疼痛不育 20 30 主要和肌瘤的生长部位有关 与肌瘤大小和个数关系较少 19 临床表现 月经改变 Changeofmenorrhea 最常见 经量增多 经期延长 周期缩短是典型症状 浆膜下肌瘤及壁间小肌瘤月经无改变 月经改变和肌瘤大小不成正比 20 临床表现 月经改变 Changeofmenorrhea 原因 宫腔扩大致子宫收缩力下降可有经量增多 经期延长等症状 子宫内膜增生过长 粘膜下肌瘤伴坏死感染时 可有持续不规则阴道流血或血样脓性排液 浆膜下肌瘤无月经改变 因此与类型有关 21 临床表现 下腹包块 Bellytumor 腹块多位于下腹正中 清晨膀胱排空时易扪及质地坚硬 形态不规则子宫增大 3个月妊娠子宫可触及 22 临床表现 压迫症状 Pelvicpressure 压迫膀胱表现尿频 Urinaryfrequency 尿急 排尿困难或尿潴留挤压直肠引起大便困难阔韧带内子宫肿瘤可压迫输尿管和髂内外静脉神经 发生下肢浮肿或神经性疼痛 肾盂积水 23 临床表现 白带增多 Moreleucorrhea 宫腔面积增大 内膜腺体分泌增多粘膜下肌瘤并发感染 大量脓样白带 24 临床表现 下腹坠痛或剧痛 少见常见下腹坠胀 腰酸背痛 经期加重肌瘤红色样变 Reddegeneration 时有急性下腹痛 伴呕吐 发热及肿瘤局部压痛浆膜下肌瘤蒂扭转 Torsionofthepedicle 可有急性腹痛子宫黏膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起腹痛黏膜下和引起宫腔变形的肌壁间肌瘤可引起不孕或流产 25 临床表现 其他 黏膜下和引起宫腔变形的肌壁间肌瘤可引起不孕 Infertility 流产 继发性贫血 Secondaryanemia 等 26 临床表现 体征 与肌瘤的大小 数目及有无变性有关腹部检查 肌瘤较大在腹部扪及质硬不规则结节状块物 27 临床表现 体征 妇科检查 A 肌壁间肌瘤子宫增大 表面不规则 有结节感B 粘膜下肌瘤子宫均匀增大 有时子宫口扩张 在宫口内或阴道内可见肌瘤C 浆膜下肌瘤可触及质硬 球状物与子宫有细蒂相连肌瘤大多为多发性 28 诊断 Diagnosis 根据病史 育龄妇女有经量增多 经期延长 周期缩短等病史 症状及体征 查体子宫增大 表面不规则 有结节感或在宫口内或阴道内可见肌瘤 诊断多无困难超声检查 低回声实性团块其他 宫腔镜 hysteroscopy 腹腔镜 laparoscopy 输卵管造影 诊断性刮宫等 29 30 宫腔镜 31 腹腔镜 32 鉴别诊断 妊娠子宫妊娠试验阳性 超声波有助诊断卵巢肿瘤多为囊性 位于子宫一侧子宫腺肌病及腺肌瘤常伴痛经 子宫少超过孕3月盆腔炎性块物有无感染史 可行后穹窿穿剌子宫畸形 33 治疗 治疗原则 根据患者年龄生育要求 症状 肌瘤部位 数目 大小的情况综合考虑治疗方法 一 非手术治疗随访观察药物治疗二 手术治疗三 治疗新进展 34 随访观察 适应症 肌瘤小且无症状可不治疗 尤其绝经年龄患者雌激素水平低落肌瘤可自然萎缩或消失 每3 6个月复查一次 随访期间若发现肌瘤增大或症状明显 应考虑进一步治疗 36 药物治疗 适应症 增大子宫似妊娠子宫2个月大小以内 症状不明显或较轻 近绝经年龄或全身情况不能耐受手术 停药易复发 药物选择 雄激素米非司酮促性腺激素释放激素激动剂 GnRHa 达那唑芳香化酶抑制剂选择性雌激素受体修饰剂孕激素受体修饰剂 37 子宫肌瘤药物治疗 雄激素 Androgen 适应证 围绝经期患者 内膜病检除外恶性变后 用法 甲基睾丸素5mgqdorBid每月 300mg 以免男性化少有文献相关治疗报道 38 子宫肌瘤药物治疗 GnRH a GnRH a 抑制垂体 卵巢功能降低雌激素水平亮丙瑞林 戈舍瑞林 诺雷德 达菲林指征 缩小肌瘤利于妊娠 术前治疗控制症状 纠正贫血 术前应用缩小肌瘤 降低手术难度 对近绝经妇女 提前过渡到自然绝经用法 GnRHa 每月1次可显著提高术前血色素和红细胞压积 肌瘤体积使用3 6月缩小20 77 副反应 更年期症状等低雌激素症状 停药可逆转 一般不宜 3个月 39 子宫肌瘤药物治疗 米非司酮 mifepristone 米非司酮 mifepristone 又称RU486 是19 去甲睾酮的衍生物 具抗孕激素抗糖皮质激素的作用 前者的作用强于后者 用法 10mg Qd 40 子宫肌瘤药物治疗 其他 雌激素对抗剂 三苯氧胺10mgtid 中药 桂枝茯苓胶囊 41 手术治疗 手术指征 月经过多导致继发性贫血 药物治疗无效 严重腹痛 性交痛或慢性腹痛 有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛 有膀胱 直肠压迫症状 能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者 肌瘤生长过快 疑有恶变者 手术途径可经腹或经阴道 经腹腔镜或宫腔镜下进行肌瘤切除术 hysterectomy 适用于35岁以下 未婚或已婚未生育希望保留生育功能的患者 子宫切除术 肌瘤较大 症状明显 经药物治疗无效 不需保留生育功能或疑有恶变者 可行子宫次全切除术或子宫全切术 注意 术前行宫颈刮片细胞学检查 42 43 全子宫切除手术 优点全部切除子宫缺点手术步骤复杂 技术要求高 出血及术中并发症较多 破坏了盆底的完整性 阴道缩短 性生活受到影响 44 部分子宫切除手术 优点 手术简单 出血少 术中术后并发症少 性生活影响少缺点 残留宫颈有发生癌变几率 宫颈残端慢性炎症加重 45 外科手术新概念 微创技术 通过微创方法替代部分开腹手术内镜手术阴式手术鉴于子宫肌瘤良性特点 恶变率仅0 5 1 可采用非手术治疗方法 46 子宫切除术 开腹路径 应用最为广泛优点 视野暴露好 操作主动缺点 腹部创伤大 对腹腔干扰多 术后病人恢复较慢适宜情况 子宫体积大于孕14周 盆腔粘连严重 有恶性可能 47 子宫切除术 阴道途径 优点 腹部无瘢痕 腹腔干扰小 肠道并发症少 术后疼痛轻 恢复快 医疗费用低缺点 操作空间有限术前评估 十分重要 子宫的大小 活动度 阴道的弹性和容量 有无附件病变适宜情况 子宫体积在孕14周以下 尤其对有子宫脱垂 阴道壁膨出的肌瘤患者 不适宜的情况 盆腔炎症 子宫内膜异位症 盆腔手术史 附件病变者 子宫阔韧带肌瘤 怀疑或肯定子宫恶性肿瘤 48 子宫切除术 腹腔镜途径 以侵入较小的方式获得腹盆腔好的暴露 49 子宫切除术 腹腔镜途径 优点 腹部小切口 具备术微创优点 放大手术解剖视野 更清楚地识别输尿管 容易接近阴道和直肠 可彻底止血和清除血块 明确诊断 选择最佳手术方式及范围 分离粘连 可同时切除附件 腹腔镜辅助经阴道子宫切除 50 子宫切除术 腹腔镜途径 缺点 手术费用高对器械及手术技术要求高老年患者 一般不主张行腹腔镜手术 Dorsey对502例不同途径子宫切除术研究发现 由于老年妇女的呼吸系统和循环系统有不同程度障碍 腹腔镜途径增加了手术的危险性 51 子宫肌瘤剔除术手术路径 开腹子宫肌瘤剔除术腹腔镜下子宫肌瘤剔除术宫腔镜下子宫肌瘤剔除术阴式子宫肌瘤剔除术 52 子宫肌瘤剔除术 开腹途径 优点 适应证广泛所有希望生育 具有手术指征年轻患者无肌瘤位置 大小和数目的限制以下情况 建议首选开腹途径特殊部位肌瘤 如接近黏膜的肌瘤 多发肌瘤 多于5个 子宫体积大于孕12周的子宫肌瘤 各种途径剔除术后复发的肌瘤 53 子宫肌瘤剔除术 腹腔镜途径 以下情况 建议腹腔镜途径浆膜下或阔韧带子宫肌瘤 3个中等大小 6cm 肌壁间子宫肌瘤 直径7 10cm的单发肌壁间子宫肌瘤 适应证与术者的技能经验关系密切腹腔镜途径禁忌证直径 10cm的肌壁间肌瘤 数量多于5个或靠近粘膜下的肌瘤 宫颈肌瘤 54 子宫肌瘤剔除术 腹腔镜途径 缝合困难可采用腹腔镜辅助下的子宫肌瘤剔除术 laparoscopicassistedmyomectomy LAM 应用腹腔镜剔除肌瘤 腹壁小切口进行子宫切口缝合 适用于大的前壁肌瘤和部位较深肌壁间肌瘤 55 子宫肌瘤剔除术 宫腔镜途径 粘膜下肌瘤的最佳治疗方法宫腔镜适应证尚无定论决定因素 侵及肌层的深度相对禁忌证 大于3cm肌瘤位于肌层部分 50 肌瘤位于较深肌层时需要多次宫腔镜手术方能完全切除防止子宫穿孔 腹腔镜 超声监测超声监测可控制切割深度避免子宫穿孔 56 子宫肌瘤剔除术 阴道途径 阴式肌瘤剔除术操作空间受限 适用于 1 阴道较宽松2 子宫活动度好 无盆腔粘连3 不超过2个 最好单发 4 直径 7cm的前后壁近子宫下段的浆膜下或肌壁间子宫肌瘤 宫颈肌瘤阴式肌瘤剔除术注意点前路或后路进入 打开腹膜似阴式子宫切除 前路还需要倒T型打开阴道前壁 可扩大操作空间 术前要明确肌瘤部位 选择入路 局部注射副肾盐水 减少出血 57 治疗进展 子宫肌瘤的超声介入治疗 行超声引导下瘤内无水乙醇注射 PETT 治疗子宫肌瘤的微波治疗 粘膜下肌瘤子宫肌瘤的动脉栓塞治疗子宫肌瘤冷冻疗法 介入性磁共振成像引导下 经小切口向肿瘤内插入冷冻探头 186 未来治疗方法 生长因子治疗 干扰素 基因治疗 58 子宫动脉栓塞术 UterineArteryEmbolization UAE 治疗机理 肌瘤结节对子宫动脉栓塞后导致的急性缺血非常敏感 发生坏死 瘤体缩小甚至消失 子宫完整性因侧枝循环建立而不受影响 适应证 症状性子宫肌瘤不需要保留生育功能 但希望避免手术或手术风险大者 术前注意事项 除外生殖道恶性肿瘤及妊娠可能 术前 后测定基础FSH及雌激素水平 严重的造影剂过敏 肾功能不全及凝血异常禁用 59 高能聚焦超声技术 high intensityfocusedultrasound HIFU 由Lynn等在1942年首次报道近年 功率加大 并配以现代的影像学技术 逐渐发展并被尝试用于治疗肿瘤 60 HIFU治疗子宫肌瘤优点 无创伤性 只对靶区组织产生作用定位准确可监测病灶治疗效果 治疗后组织坏死后改变HIFU治疗子宫肌瘤适应证完成生育 由于某些原因不愿手术并希望保留子宫 且瘤体 10cm的肌壁间的患者 61 腹腔镜手术Laparoscopy 腹腔镜手术 借助摄像系统 光源及器械进行操作的手术方式外科手术的革命 62 以双极电凝钳电凝子宫动脉 63 子宫肌瘤合并妊娠 发病率占子宫肌瘤患者的0 5 1 占妊娠的0 3 0 5 64 妊娠对子宫肌瘤的影响 妊娠期肌瘤可迅速增大 分娩后可缩小 妊娠期肌瘤可发生红色变性 65