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血液透析 阳东县人民医院血液净化中心茹文英 1 什么是血液透析 是将血液引出体外 经过透析器的渗透膜 清除血液中的新陈代谢废物和杂质后 再将已净化的血液输送回体内 俗称 洗肾 及 洗血 血液透析是一种能代替部分肾功能 清除血液中有害物质及多余水份 纠正体内电解质与维持酸碱平衡的体外血液透析装置 2 血液透析原理 原理 血液透析利用半透膜原理使溶质通过弥散 对流以及透析膜的吸附作用来完成清除患者体内毒素和水分 达到血液净化 从而替代肾功能的目的 3 弥散 溶质通过半透膜从高浓度侧向低浓度侧扩散过程称为弥散 弥散度与浓度梯度相关 4 对流 滤过 在压力作用下 溶液 溶质和溶剂 同时通过半透膜的传递过程 对流效率与压力有关 5 吸附 通过电荷或分子间力的作用 物质与膜材料表面的结合为吸附 6 血液透析适应症 终末期肾病透析指征 非糖尿病肾病eGFR 10ml min1 73m2 糖尿病肾病eGFR 15ml min 1 73m2 伴有并发症提早透析急性肾损伤药物或毒物中毒严重水 电解质和酸碱平衡紊乱其他 如严重高热 低体温等 7 血液透析的常见幷发症 一 低血压二 失衡综合征三 肌肉痉挛四 发热五 空气栓塞六 溶血七 透析器的反应 8 一 低血压 原因 有效血容量减少 血管收缩力降低 心源性及透析膜生物相容性差 严重贫血及感染等 表现 典型症状为出冷汗 恶心 呕吐 重者表现为面色苍白 呼吸困难 心率加快 一过性意识丧失 甚至昏迷 处理 取头低脚高位 停止超滤 减慢泵的流速 吸氧 必要时快速补充生理盐水100 200ml或50 葡萄糖溶液20ml 输血浆和白蛋白 并结合病因 及时处理 9 二 失衡综合征 原因 血液透析时血液中的毒素迅速下降 血浆渗透压下降 水分由血液进入脑脊液形成脑水肿 表现 轻者头痛 恶心 呕吐 因倦 烦躁不安 肌肉痉挛 视力模糊 血压升高 甚至昏迷 处理 轻者不必处理 重者可给予50 葡萄糖溶液或3 氯化钠10ml静脉推注 或静脉滴注白蛋白 必要时给予镇静剂及其它对症治疗 10 三 肌肉痉挛 原因 低血压 透析时超滤过多 过快 低钠透析 表现 多发生在透析的中后期 老年人多见 以肌肉痉挛性疼痛为主 一般持续约10分钟 处理 减慢超滤速度 静脉输注生理盐水100 200ml 高渗糖水或高渗盐 局部按摩 11 四 发热 常发生在透析中或透析后 原因 感染 致热源反应 输血反应 表现 致热源反应通常发生在透析后1小时 主要症状有寒战 高热 肌痛 恶心呕吐 痉挛和低血压 处理 静脉注射地塞米松5mg 通常症状在几小时内自然消失 24小时内完全恢复 有感染存在应及时运用抗生素 12 五 空气栓塞 原因 血液透析过程中 各管路连接不紧密 血液管路破裂 透析器膜破损及透析液内空气弥散入血 回血时不慎 表现 少量无反应 如血液内进入空气5ml以上可出现呼吸困难 咳嗽 紫绀 胸部紧迫感 烦躁 痉挛 意识丧失甚至死亡 处理 立即关闭血泵并夹住静脉管路 将患者置于头低脚高 左侧卧位 严重者可行心脏穿刺抽出空气 也可行高压氧舱治疗 13 六 溶血 原因 透析液低渗 温度过高 透析用水中的氧化剂和还原剂含量过高 消毒剂残留 血泵和管道内红细胞的机械损伤及血液透析中异型输血等 表现 急性溶血时 有胸部紧迫感 心悸 心绞痛 腹背痛 气急 烦躁 可伴畏寒 血压下降 血红蛋白尿甚至昏迷 大量溶血时出现高血钾症 静脉回路血液呈淡红色 处理 立即关闭血泵 停止透析 丢弃体外循环血液 给予高流量吸氧 输新鲜全血 14 七 透析器的反应 既往又名 首次使用综合征 但也见于透析器复用患者 常于透析开始5min内发生 少数迟至透析后 依据反应轻重可表现为皮肤瘙痒 荨麻疹 咳嗽 腹痛 甚至呼吸困难 休克 死亡等 1 紧急处理立即停止透析 夹闭血管路 丢弃管路和透析器中的血液 2 明确病因 主要是患者对与血液接触的体外循环管路 透析膜等物质发生变态反应所致 可能的致病因素包括透析膜材料 管路和透析器的消毒剂 透析器复用的消毒液 透析液受污染 肝素过敏等 3 预防措施 依据可能的诱因 采取相应措施 透析前充分冲洗透析器和管路 15 透析过程中的护理 1 透析前的护理 透析治疗是一非生理性状态 患者在此阶段会产生心理不平衡 一是认为病情恶化 二是对血透本身的恐惧 对预后失去信心 故此阶段内心理护理显得尤为重要 应鼓励患者战胜这种心理的不安和痛楚 并向患者本人和家属充分解释血透治疗的原理及效果 以取得病人密切配合 护士必须熟悉每位患者的特点 制定不同的护理计划 患者的饮食 透析方案及用药 形成一个相关的整体 每次透析前要测体重 脉搏 血压 体温 呼吸 了解患者心 肺 肾功能状态及贫血情况 透析前应检查透析器各部件的运输是否正常 16 透析过程中的护理 2 透析时的监护 患者应每隔30 60分钟记录体温 呼吸 脉搏 血压一次 危重病人应每隔15 30分钟记录一次 以便及时发现透析时可能发生的并发症 及时处理 同时 按记录结果及时调整透析方案 在透析中可发生出血 心悸 心衰 呼吸骤停 心肌梗塞等严重并发症 护士应严密观察并做好心肺复苏的一切准备工作 透析中应密切观察血流量 静脉压 有无血液分层 血液及透析液颜色 如发生分层 凝血 提示肝素用量不足 一般加大肝素剂量即可 透析液颜色变红说明发生了破膜应立即停透并更换装置 17 透析过程中的护理 3 透析后监护 透析后须测体温 呼吸 脉搏 血压 体重 同时为下一次制定透析方案做准备 当患者进入规律性透析时应考虑到其肾功能状况 透析次数及间隔时间的长短和透析液的组成等来制定适合患者状况的食谱 在透析中还应严格执行无菌操作技术 预防感染 做好透前 透后机器 器械及透析机的消毒 保持内 外瘘局部清洁 干燥 非透析人员接送患者应戴口罩 帽子更换鞋子 18 自体动静脉内瘘形成术 定义及概述 自体动静脉内瘘形成术是通过外科手术 吻合患者的外周动脉和浅表静脉 使得动脉血液流至浅表静脉 达到血液透析所需的血流量要求 便于血管穿刺 从而建立血液透析体外循环 常选前臂腕部挠动脉 头静脉 其次为腕部尺动脉 贵要静脉 20 适应症 自体动静脉内瘘形成术适用于慢性肾衰竭需要长时间血液透析治疗的患者 21 内瘘的成熟使用及护理 内瘘成熟至少需要4周