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病史采集与体格检查库车县人民医院ICU周蕾 1 问诊的概念问诊 inquiry 是医生通过对患者或相关人员的系统的询问疾病的发生 发展过程而获取的病史资料 经过综合分析而作出的临床判断的一种诊断方法 问诊是病史采集的主要手段 狭义的病史采集就是问诊 病史的采集配合系统的体格检查 即可提出初步诊断或印象 依据问诊临床情景和目的不同 问诊可分为全面系统的问诊和重点问诊 前者为后者的基础 2 问诊的重要性 问诊是医生诊治疾病的第一步问诊是每一个临床医生必须掌握的基本功 临床疾病的诊断问题的大多数线索和依据来源于病史的采集所获得的资料 问诊是体检和各种先进检查无法替代的 临床不少疾病常常可通过问诊而获得初步诊断 部分及并仅通过问诊就可诊断 忽视问诊 容易漏诊 误诊 3 问诊的重要性 问诊是一门艺术 其重要性超出了问诊本身 1 耐心 关心 细致 体贴 有利建立良好的医患关系 避免医疗纠纷 2 正确的方法和良好的问诊技巧 让病人建立信任感 4 问诊得到的资料不单用于本次疾病的诊治和护理 还是一种法律文书依据 作为医疗诉讼或者解决医疗纠纷的依据 3 为进一步的治疗打下基础 问诊还可教育患者 提高治疗效果 提高治疗依从性 4 问什么 5 1 一般信息 姓名 性别 年龄 2 疾病信息 包括主诉 现病史 既往史 系统回顾 3 个人信息 个人史 婚姻生育史 月经史 家族史 牢记问诊的内容 6 问诊的内容 一 一般项目 generaldata 姓名 性别 年龄 民族 婚姻 地址 籍贯 工作单位 职业 入院日期 记录日期 病史陈述者和病情可靠程度等 二 主诉 chiefcomplaint 患者感觉最主要的痛苦或最明显的症状或体征 也就是此次就诊的主要原因 及其持续的时间 三 现病史 historyofpresentillness 是病史中的主体部分 患病的全过程即发生 发展 演变和诊治的全过程 四 既往史 pasthistory 包括患者的既往的健康状况和过去曾经患过的疾病等 尤其是与现病史有密切关系的疾病 7 问诊的内容 五 系统回顾 reviewofsystems 起到 查遗补缺 的作用 八大系统 六 个人史 personalhistory 包括出生地 居住地 尤其是疫源地居住史 文化程度 经济生活与业余爱好 职业和暴露史 习惯与嗜好 冶游史 七 婚姻史 maritalhistory 婚姻状态 结婚年龄 配偶健康状况 夫妻关系等 8 八 月经史 menstrualhistory 和生育史 childbaringhistory 月经 妊振 生育及计划生育状况等 对男性患者也应询问是否患过影响生育的疾病 九 家族史 familyhistory 包括直属亲属 父母兄弟姐妹及子女 健康状况 特别是同样病史情况 与遗传有关的病是 问诊的内容 9 怎么问 10 掌握问诊的方法 首先按照一定的顺序 其次根据病史的内容设计问诊的框架 对完整收集病史很有帮助 再就是掌握全面系统的问诊内容 步骤 并且不断实践和强化 方能为将来的临床工作打下坚实的基础 11 遵循问诊一般顺序 问诊 总体上分为两个阶段 倾听阶段 病人为中心询问阶段 医师为中心 问诊开始先了解患者的一般情况随即询问患者就诊的主要病痛和时间 然后询问现病的详细经过 再就是按次序了解过去史 个人生活史及有关的家族史等对生育期的妇女尚应了解月经史 对已婚妇女还应询问结婚和生育史可依据实际情况 当时的环境等采取灵活机动变更 12 掌握问诊的提纲 1引言 包括一般项目的内容 1 询问者作自我介绍 姓名 2 询问者说明自己的身份和任务 3 询问者应正确称呼患者 4 询问病人的全名 年龄 民族 籍贯 住址 或工作单位 出生地 婚姻 职业等 5 先和病人简单交谈 再开始问诊 目的是使病人轻松自在 以取得病人的信任 例如 今天我询问你的病史 也许会涉及一些你私人的问题 但全面的资料对于诊断非常重要 并且只限于你我知道 希望你理解配合 13 掌握问诊的提纲 2主诉询问者用通俗易懂的一般性问题提问 如 你今天来 有哪里不舒服 用病人自己的语言概括其就诊的主要症状 体征 及其时间 用1 2句话 一般在20字以内 包含疾病发生到就诊的时间 要求 体现归纳和提炼性 反映诊断的趋向性 系统或部位 尽可能用病人自己描述的症状 而不是医生对患者的诊断用语 14 掌握问诊的提纲 3现病史是病人目前的主要问题 为病史的主体 应详细询问并记录 1 询问起病情况 缓急 和患病的时间例 请谈谈你起病的情况 你生病多久了 如何发病 例如 脑栓塞起病急骤 肿瘤疾病缓慢 脑血栓形成多发生在夜间睡眠过程中 而脑出血多在饮酒 情绪激动的状态下发生 先后出现几个症状 应按照时间顺序叙述 如四肢无力20日 吞咽困难10日 气促1日 15 掌握问诊的提纲 2 询问主要症状的特点包括所在部位 放射区域 性质 发作频度 持续时间 强度 加重或缓解的因素 各种症状有不同特点 这与询问者的医学知识和经验密切相关 例如 典型偏头痛多位于单侧颞部 疼痛呈阵发性搏动样 性质 每次持续半小时至三天 持续时间 日常活动受影响 严重时伴呕吐 17 掌握问诊的提纲 3 询问发作原因和诱因病因一般指外伤 中毒 感染等 例如 腹痛伴呕吐病人 问 你在患病前吃了不卫生的东西吗 诱因一般指气候变化 环境改变 情绪 起居饮食失调等 例如 如高血压病人饮酒 情绪激动后突然出现头痛 呕吐 昏迷 肢体运动障碍等 则脑出血的可能性很大 18 掌握问诊的提纲 4 询问病情的发展和演变包括主要症状的发展和新症状的出现 详细主要症状询问其变化 注意新症状的出现 按时间顺序记录 例如 肢体无力就诊 除询问肢体无力的特点 还应询问发展 演变 如 后来怎样 有什么变化 又出现其他哪儿不舒服了 19 掌握问诊的提纲 5 询问伴随症状在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状 问清伴随症状对诊断和鉴别诊断提供依据 或提示出现了并发症 例如 询问 你除了疼痛外 同时还伴有什么地方不舒服 如急性头痛可有多种原因 若患者同时伴有恶心 呕吐 特别是又出现畏冷 寒战 发热时 就应该考虑颅内感染的可能 20 掌握问诊的提纲 6 询问有临床意义的阴性症状按一般规律某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现时 这种阴性表现称为阴性症状 也为诊断和鉴别诊断重要参考资料 例如 如脑梗死通常会出现瘫痪 失语 肢体麻木 吞咽困难等 患者仅诉瘫痪 应对其它的症状进行询问 以帮助定位及定性诊断 21 掌握问诊的提纲 7 询问诊治经过之前已接受过其他医疗单位诊治时 应询问接受过什么诊断措施及其结果 若已进行治疗则应问明使用过的药物名称 剂量 时间和疗效 例如 询问 你到过哪些医院看病 医生诊断是什么 治疗过吗 用了哪些药 你知道剂量吗 治疗了多久 有效果吗 等等 8 询问患者患病以来的一般情况注意询问患病以来的精神状态 食欲 体重改变 睡眠及大小便等情况 这对全面评估患者的病情 预后以及应采取什么辅助治疗是很有用的 22 掌握问诊的提纲 4既往史 1 询问患者既往的健康状况 2 询问患者过去曾患过的疾病 主要指感染性疾病和传染性疾病 以及与现病有关的疾病 3 询问手术 外伤 意外事故和预防接种史 4 询问过敏史 包括药物 食物及环境因素引起的过敏情况 既往史询问完毕也应该进行归纳 小结和核实 此处只需要小结阳性病史即可 同样用过渡语言转入系统回顾 例 对于我的询问你非常合作 为了更全面了解你的健康状况 避免遗漏 我们再回顾一下你全身的情况吧 转人系统回顾 23 掌握问诊的提纲 5系统回顾起到 查遗补缺 的作用 按如下方法问诊 初学者照着系统问诊大纲内容询问 掌握每个器官系统常见症状 按顺序询问 如某一系统有两项阳性 应详细询问该系统 现病史或过去史中已经提及的项目 应避免重复 记录阳性和有临床意义的阴性项目 24 系统回顾 呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统 系统回顾询问完毕也应该归纳 小结 再度核实阳性者 小结阳性病史 同样用过渡语言转人个人史的问诊 例 你也知道有些疾病与个人生活环境 习惯有关 我想了解一些你个人的情况 转人个人史 造血系统内分泌系统及代谢神经精神系统肌肉骨髓系统 内容 25 掌握问诊的提纲 6个人史 1 询问患者的社会经历 包括出生地 曾到过地区及居留时间 受教育情况 经济状况 居住条件等内容 2 询问患者的职业和工作条件 包括工种 劳动环境 化学药品 放射性物质 工业毒物的接触情况和时间 如疑为病因因素 3 询问患者的习惯和嗜好 如睡眠 饮食 烟 酒 茶嗜好 量和时间 娱乐 其他药物 镇静剂或麻醉毒品 异嗜物 泥土 头发等 4 询问患者有无冶游史 有无婚外性行为 性传播疾病病史等 26 掌握问诊的提纲 7 婚姻史询问患者婚否 结婚年龄 配偶的健康状况 夫妻关系等 8月经史和生育史若患者为女性病人 应当询问月经史和生育史 月经史记录格式如下 妊振与生育次数和年龄 人工和自然流产次数 有无死产 手术产 产褥热 计划生育状况 避孕措施 安全期 避孕药 避孕环 子宫帽 阴茎套等 27 掌握问诊的提纲 9家族史 1 询问患者双亲的年龄和健康状况 2 询问患者兄弟姐妹的年龄及健康情况 3 询问患者子女的年龄及健康其健康情况 4 询问患者家族中有否与病人同样的疾病家族史中特别应询问是否有与患者同样的疾病 有无与遗传有