护理病情观察PPT课件.ppt

护理病情观察 耳鼻咽喉 头颈外 1 病情观察及意义病情观察的方法病情观察的内容耳鼻喉科常见急诊病情观察内容 2 病情观察 病情观察 即护理人员在工作中积极启动视 听 嗅 触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程 观察病情变化是护理工作的一项重要内容 是一项系统工程 它贯穿于护理的全过程 3 a直接观察法 利用感觉器官观察病人的方法包括视诊 听诊 触诊 叩诊 嗅诊护士用自己的眼睛看 耳朵听 鼻子嗅 双手触摸来观察患者的意识 行为 生理 病理变化等 这是观察病情最基本的方b间接观察法 医生 家属交流 交接班阅读病历 检验报告借助仪器 如心电监护仪等 病情观察的方法 4 病情观察的内容 一般情况的观察 生命体征的观察 意识状态的观察 瞳孔的观察 心理状态的观察 特殊检查或药物治疗的观察 5 一 一般情况的观察 Generalobservation 发育与体型 饮食与营养状态 面容与表情 体位 姿势与步态 皮肤与粘膜 6 发育与体形 Developmentandshape 1 成人发育正常状态的判断指标 头部长度为身高的1 7 1 8 胸围约为身高的1 2 双上肢展开的长度约等于身高 坐高约等于下肢的长度 2 体型的分类 1 均称型 身体各部分匀称适中 2 瘦长型 身体瘦长 颈长肩窄 胸廓扁平 腹上角90o 7 饮食与营养状态 Dietandnutritionstatus 营养以皮肤 毛发 皮下脂肪 肌肉的发育来判断 饮食对疾病的诊断 治疗有重要意义 8 面容与表情 Thefaces 常见的几种典型面容 急性病容 慢性病容 二尖瓣面容 贫血面容 9 表现为面色潮红 兴奋不安 鼻翼扇动 呼吸急促 口唇疮疹 表情痛苦 见于急性热病 如大叶性肺炎 疟疾等病人 10 表现为面色苍白或灰暗 面容憔悴 目光暗淡 常见于慢性消耗性疾病 如恶性肿瘤 肝硬化 严重结核病等患者 肾上腺肿瘤 11 表现为双颊紫红 口唇发绀 见于风湿性心脏病病人 12 表现为面色苍白 唇舌及结膜色淡 表情疲惫乏力 见于各种类型贫血病人 13 4 体位 疾病可影响患者的姿势体位 如急性腹痛时 患者双腿蜷曲 借以减轻疼痛 极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位 长期卧床时 观察有无肌肉萎缩 肌腱及韧带退化 关节强直等 常见体位 自动体位被动体位强迫体位 14 姿势与步态 Postureandgait 疾病可引起异常的姿势和步态 常见典型异常步态 15 6 皮肤与粘膜 观察的内容 皮肤的颜色 温度 湿度 弹性 有无出血 水肿 皮疹 完整性等 16 7 呕吐物与排泄物 应注意观察患者呕吐的时间 方式 呕吐物的性状 颜色 气味 量 次数及伴随症状等 观察排泄物 粪 尿 汗液 痰液等 的性状 量 颜色 气味 次数以及有无尿潴留 便秘 大小便失禁等 17 1 时间 清晨 妊娠呕吐 夜晚或凌晨 幽门梗阻 2 方式 中枢性呕吐 不伴随恶心 呕吐呈喷射状 常见脑肿瘤 膈脑炎 脑膜炎等颅内压升高的病人 反射性呕吐 消化道疾病所致 与进食有关 发生时间有规律性 呕吐物中可发现致病菌 且呕吐后可缓解不适感 3 性状 幽门梗阻 宿食 高位小肠梗阻者 伴胆汁 霍乱 副霍乱 米泔 4 量 成人胃容量约为300ml 如呕吐物超过胃容量 应考虑有无幽门梗阻等情况 18 5 颜色 鲜红色 急性大出血时 咖啡色 陈旧性出血或出血相对缓慢 黄绿色 胆汁反流入胃 暗灰色 胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长 6 气味 普通呕吐物 酸味 胃内出血者 碱味 含有大量胆汁 苦味 幽门梗阻 腐臭味 肠梗阻 粪臭味 有机磷农药中毒 大蒜味 7 伴随症状 伴腹痛 腹泻 急性胃肠炎 食物中毒 喷射状呕吐伴剧烈头痛 颅内高压 呕吐伴眩晕及眼球震颤 前庭功能障碍 19 二 生命体征的观察 Observationofvitalsigns 体温 脉搏 呼吸 血压 20 体温 Temperature 体温 应观察温度高低 热型及其伴随症状 若体温低于35 或突然升高达40 以上 提示病情严重 21 脉搏 Pulse 脉搏 应观察频率 节律和强弱 如脉搏少于60次 min 或多于140次 min 出现间歇脉 脉搏短绌 均说明病情有变化 22 呼吸 Breathe 呼吸 应观察呼吸的频率 节律 深浅度 呼吸的声音以及有无呼吸困难 呼吸道梗阻等 呼吸严重抑制时 可出现点头样呼吸或潮式呼吸 成人呼吸频率超过40次 min或少于8次 min 都是病情严重的征象 23 血压 应注意血压变化的原因 不同部位血压差异 脉压等 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义 若舒张压持续高于95mmHg 12 6Kpa 以上 或收缩压持续低于90mmHg 12 0Kpa 以下或血压时高时低 均为异常的表现 24 意识状态的观察 意识障碍 disturbance0fconsciousness 是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态 意识障碍的程度可分为 1 嗜睡2 意识模糊3 昏睡4 昏迷 25 26 深 浅昏迷的临床表现 27 格拉斯哥昏迷计分法 GCS GCS量表总分范围为3 15分 正常为15分 总分低于7分为浅昏迷 低于3分为深昏迷 评分为3 6分说明预后差 7 10分为预后不良 11 15分为预后良好 28 瞳孔 瞳孔变化是许多颅内疾病 药物中毒等病情变化的一个重要指征 应观察瞳孔的大小 形状 对光反应与对称性 29 正常瞳孔 正常人瞳孔呈圆形边缘整齐两侧对称 相等 对光反应灵敏在自然光线下直径约为2 5mm 4mm 30 双侧瞳孔散大 瞳孔直径 5mm 称瞳孔散大颅内压增高 常见于颅脑损伤 颠茄类药物中毒及濒死状态 31 双侧瞳孔缩小 瞳孔直径 2mm 称瞳孔缩小有机磷农药中毒 常见于氯丙嗪中毒吗啡等药物中毒 32 两侧瞳孔大小不等 两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者 33 五 心理状态的观察 Observationofpsychologicalstate 一般心理状态 患病时特殊心理状态 34 六 特殊检查或药物治疗的观察 SpecialexaminationorobservationofDrugtherapy 特殊检查后的观察 防止并发症的发生 一些治疗方法时病人的观察 观察治疗是否有效 有无并发症 药物治疗病人的观察 观察药物治疗的效果及毒副反应 35 耳鼻喉科常见急诊病情观察内容 食道异物 胸痛 呕血 便血注意生命体征的变化 观察有无皮下气肿 纵膈气肿 大出血 气管食管瘘等并发症 36 呼吸道异物 呼吸困难 异物位置 喉水肿引起窒息 呛咳 异物残留 生命体征 血氧饱和度 体温 防止发生心功能衰竭和肺部感染 37 鼻出血 1 体温观察 填塞后患者可能有轻度的反应性发热 如体温较高或持续时间长 常有继发感染的可能 密切观察体温变化2 血压的观察填塞后的患者出现疼痛 发热 烦躁 失眠 血压也可能轻度升高 如果患者原有高血压 此时鼻出血不易止住 应密切观察血压变化3 止血效果的观察 观察鼻部止血后有无渗血 嘱其口腔内有血时应及时吐出 不要咽下 避免刺激胃粘膜引起呕心 呕吐进而至虚脱4 全身情况的观察 出血量在500ml左右人会有头晕 口渴 乏力 面色苍白等症状 嘱其卧床休息 出血量在500 1000ml 大汗淋漓 血压继续下降 脉速无力的表现 此时应告诉医生 建立静脉通道 输血 补液 及时纠正休克 38 喉阻塞 喉源性呼吸困难的分度及处理 度安静时无呼吸困难表现 活动或哭闹时出现轻度吸气期呼吸困难 稍有吸气性喉喘鸣和软组织凹陷 应针对病因治疗 度安静时也出现轻度吸气期呼吸困难 吸气期喉喘鸣和软组织凹陷 活动时加重 但不影响睡眠和进食 无烦躁切开的准备 密切观察呼吸变化 度吸气期呼吸困难 喉喘鸣和软组织凹陷明显 而且因缺氧而出现烦躁不安 脉搏加快 血压升高 不易入睡 不愿进食等症状 应严密观察 若对药物治疗效果不显著 宜及早行气管切开术 度呼吸极