淋巴瘤091125.ppt

淋巴瘤 Lymphoma武汉大学中南医院血液科肖晖 1 概念 淋巴瘤 lymphoma 是起源于淋巴结和淋巴组织的恶性肿瘤 淋巴组织遍布全身且与单核 吞噬系统 血液系统关系密切 故淋巴瘤可发生全身的任何部位 淋巴结 扁桃体 脾及骨髓是最易累及 分类 霍奇金淋巴瘤 HL 非霍奇金淋巴瘤 NHL 2 临床特点 无痛性进行性淋巴结肿大 伴发热 消瘦 盗汗及瘙痒 晚期 肝脾肿大 恶病质 分布 中国以NHL为主西方国家以HL多见误诊率较高的血液系统恶性肿瘤 3 病因和发病机制 病毒 EBV HTLV 1 EB病毒 分离出EB病毒 有地方流行病规律 80 EB病毒抗体阳性 HL患者的淋巴组织连代培养 可见EB病毒颗粒 20 HL的R S细胞可找到EB病毒 2 HTLV I T细胞淋巴瘤HTLV T细胞皮肤淋巴瘤 4 免疫功能低下遗传或获得性器官移植后长期运用免疫抑制剂 干燥综合征幽门螺杆菌与MALT淋巴瘤电离辐射遗传因素 5 霍奇金淋巴瘤 Hodgkinlymphoma HL 6 HL 我国HL8 11 欧美25 男 女比例1 4 1发病年龄15 40 7 病理 Reed Sternberg细胞为其特征性表现 8 病理特点 在多形性 炎症浸润性背景上找到R S细胞伴着毛细血管增生和不同程度纤维化 R S细胞 为巨大的双核细胞 胞体大 直经30 50um 细胞呈园形 椭园形 肾形或不规则形 胞核较大 直经15 18um 呈园形 分叶状或扭曲状 多为二个 也有单个或多个 呈对称为 镜影核 核膜清晰 核仁1 多个 大而明显 染色质呈颗粒状或网状 胞质较为丰富 染兰色或淡紫色 有不规则的胞质突起 无或有少数天青胺兰颗粒 在诊断上有意义 9 HL的病理分型 分型临床特点 淋巴细胞为主型病变局限 预后较好结节硬化型年轻人多见 诊断时多为 期 预后相对好混合细胞型有播散倾向 预后相对较差淋巴细胞削减型老年多见 诊断时多为 期 预后差 10 分类 经典型 结节性淋巴细胞优势型 11 注意 各型之间可以转化分型与预后相关 12 临床表现 淋巴结肿大 无痛性 进行性 质韧全身症状 发热 Pel Ebstein热 盗汗 体重减轻 皮肤瘙痒 乏力结外侵犯 肝脾肿大 胃肠道 肺和胸膜 神经系统 泌尿生殖系统 骨骼和骨髓 皮肤 13 辅助检查 血液和骨髓检查 化验检查 血沉 乳酸脱氢酶 肝功 肾功 影像学检查 B超 摄片 CT等 病理学检查 选取合适的淋巴结进行淋巴结切片 印片 淋巴结细针穿刺涂片 免疫组化 染色体 基因检查 其它 剖腹探查 14 诊断 包括临床诊断 分型 分期和分组诊断 AnnArbor临床分期方案现主要用于HL NHL 也参照使用 15 分期 期 病变累及一个淋巴结区 或一个淋巴系统以外的器官或部位的局部侵犯 E 期 病变累及横膈同侧两个或更多的淋巴结区 或一个以上的淋巴结区伴一个结外器官或组织的局部侵犯 E 16 分期 期 横膈上下均有淋巴结病变 可伴脾累及 S 结外器官局限受累 E 或脾与局限性结外器官受累 SE 期 1个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯 伴或不伴淋巴结肿大 如骨髓 M 肺实质 L 胸膜 P 肝脏 H 骨骼 O 皮肤 D 等 17 分组 A 无全身症状B 有全身症状 发热38 以上 连续3天以上 且无感染原因 6个月内体重减轻10 以上 盗汗 18 影响预后的因素 年龄 小于45岁者比大于45岁的生存率高 性别 女性生存率较高 病理 淋巴细胞为主型预后最好 5年生存率为94 3 淋巴细胞削减型预后最差 5年生存率仅为27 4 分期 期5年生存率为92 5 期为31 9 分组 有B症状者预后差 19 治疗原则 A A期 扩大照射 膈上用斗篷式 膈下用倒 Y 式 B B 期 联合化疗 局部照射 20 临床分期 期 巨块型 伴有B症状者提示疾病处于进展期 该期七项预后因素 男性 45y 期 Hb15G L L 0 6G L或 8 白蛋白 40g L 21 22 化疗 ABVD方案 阿霉素25mg m2 d1 d15博莱霉素10mg m2 d1 d15长春新碱1 4mg m2 d1 d15甲氮咪胺375mg m2 d1 d15疗程间休息2周ABVD方案缓解后巩固2个疗程 4 6个疗程 即结束治疗 23 化疗 MOPP方案 氮芥4mg m2 d1 d8长春新碱1 2mg d1 d8甲基苄肼70mg m2 d 口服 d1 14强地松40mg d口服 d1 14COPP方案 环磷酰胺 600mg m2疗程间休息2周 24 化疗 不良反应 MOPP方案 影响生育功能 引起继发性肿瘤 免疫功能抑制 股骨头坏死 ABVD方案 肺纤维化 心脏损害 脱发 用法 完全缓解后巩固2个疗程即结束治疗 但总疗程不少于6个疗程 25 StanfordV阿霉素25mg m2d1 15长春花碱6mg m2d1 15氮芥6mg m2d1博莱霉素10mg m2d8 22长春新碱1 4mg m2d8 22VP 1660mg m2d15 16Prednisone40mg m2POQODBEACOPPVP 16200mg m2d1 3博莱霉素10mg m2d8阿霉素35mg m2d1CTX1250mg m2d1长春新碱1 4mg m2d8Prednisone40mg m2d1 14丙卡巴肼100mg m2d1 7难治或复发HL 则可考虑HDC HSCT 26 27 治疗进展 CD30单克隆抗体CD25单克隆抗体CD16和CD30双特异性单抗 28 肿瘤客观疗效标准 完全缓解 CR 可见的肿瘤完全消失超过1个月 部分缓解 PR 病灶的最大直径及其最大垂直直径的乘积减少50 以上 其他病灶无增大 持续超过1个月 稳定 NC 病灶两径乘积缩小不足50 或增大不超过25 持续超过1个月 进展 PD 病灶两径乘积增大25 以上 或出现新病灶 29 非霍奇金淋巴瘤 nonHodgkinlymphoma NHL 30 NHL 我国NHL85 90 侵袭性占多数 DLBCL37 T细胞26 FL9 远低于欧美国家 我国结外NHL比结内淋巴瘤多见 占54 61 在结外NHL的发病部位上 国外主要发生在胃肠道 头颈部和皮肤 国内好发为胃肠道 鼻腔 咽淋巴环 脾脏和皮肤 32 病理 诊断依靠病理检查结果的一类肿瘤 病理界最难诊断 误诊率最高 25 的一类疾病 病理学分类最复杂 最混乱的一类疾病 1966年Rappaport分类1982年工作分型2000年WHO分型 33 34 国际工作分类未列入的淋巴瘤类型 1 边缘带淋巴瘤 marginalzonelymphoma 边缘带系指淋巴滤泡及滤泡外套 mantle 之间的地带 从此部位发生的边缘带淋巴瘤系B细胞来源 CD5 结外淋巴组织发生的边缘带淋巴瘤 被称为 粘膜相关性淋巴组织淋巴瘤 2 皮肤T细胞淋巴瘤 常见者为蕈样肉芽肿病 侵及末梢血液者称为Sezaary综合征 T细胞 呈CD2 CD4 CD8 3 外套细胞淋巴瘤B细胞 来自于滤泡外套的B细胞 CD5 细胞 常有t 11 4 35 4 周围性T细胞淋巴瘤为CD4 CD8 5 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤 中高度恶性 6 血管中心性淋巴瘤 7 小肠T细胞性淋巴瘤 8 间变性大细胞型淋巴瘤 Ki l淋巴瘤 细胞呈CD30 t 2 5 染色体异常 T细胞型或N细胞型 9 成人T细胞白血病 淋巴瘤 36 NHL 分类 B细胞 T细胞和NK细胞肿瘤B细胞表型 CD10 CD19 CD20 CD22和CD79T细胞表型 CD45RO CD43和CD3NK细胞表型 CD16 CD56 CD57惰性 小淋巴 浆 边缘区 滤泡 蕈样肉芽肿侵袭性 套 DLBCL Burkitt 37 38 39 临床特点 随年龄增长而发病增多 男性多于女性 多为侵袭性 除惰性淋巴瘤外 一般发展迅速 易早期发生远处扩散 常原发累及结外淋巴组织 往往跳跃式播散 越过邻近淋巴结向远处淋巴结转移 全身症状不及HL多见 且多见于疾病晚期 40 临床表现 淋巴结肿大 无痛性 进行性 质韧结外侵犯 咽淋巴环 肝脾肿大 胃肠道 肺和胸膜 乳腺 神经系统 骨骼和骨髓 皮肤全身症状 发热 消瘦 盗汗 贫血 乏力 41 辅助检查 血液和骨髓检查 化验检查 血沉 乳酸脱氢酶 肝功 肾功 抗人球蛋白试验 血清蛋白电泳 影像学检查 B超 摄片 CT等 病理学检查 选取合适的淋巴结进行淋巴结切片 印片 淋巴结细针穿刺涂片 免疫组化 染色体 基因检查 其它 剖腹探查 42 诊断 确诊依赖于组织学活检 诊断 对无痛性淋巴结肿大伴或不伴全身症状 应结合淋巴结病理组织学检查证实可确诊 分期与分组参照HL的AnnArbor分期体系 分期诊断 结合X线 B超 CT MRI及淋巴造影等进行 43 鉴别诊断 NHL是临床误诊率最高的恶性肿瘤之一 淋巴结肿大的鉴别淋巴结炎淋巴结核坏死性淋巴结炎恶性肿瘤淋巴结转移 44 鉴别诊断 结外淋巴瘤的鉴别消化道及其他腹部肿瘤肺结节病 肺癌 结核性胸膜炎其他 乳腺癌 皮肤结节性红斑 皮肤瘙痒症 急性肾盂肾炎 慢性肾衰竭 血液病发热的鉴别 45 治疗原则 以化疗为主 放疗仅用于残留肿块的消除 生物治疗骨髓或造血干细胞移植 手术治疗 仅适于巨大包块有压迫症状或明显脾功能亢进时 46 化疗 惰性淋巴瘤主张姑息性治疗原则观察 局部放疗 全身化疗 单药口服 苯丁酸氮芥 环磷酰胺 氟达拉滨 25mg m2 d 每月5d 可连用6 9疗程 美罗华 联合化疗 COP CHOP 47 1 惰性淋巴瘤 B细胞 小淋巴细胞淋巴瘤 浆细胞样淋巴细胞淋巴瘤 边缘区淋巴瘤和滤泡细胞淋巴瘤等 T细胞 蕈样肉芽肿 Sezary综合征 单药 苯丁酸氮芥4 12mg d po 或CTX100mg d po 联合化疗 COP CHOP FMC FMD FCFMD Flu25 30mg m2 d1 d3 Mit8 10mg m2 d1 DXM20mg m2 d1 d5 FMC Flu25 30mg m2 d1 d3 Mit8 10mg m2 d1 CTX200 300mg m2 dl d3 强烈化疗效果差 不能改善生存 48 化疗 CHOP方案环磷酰胺750mg m2 d1阿霉素50mg m2 d1长春新碱1 4mg m2 d1强地松100mg m2口服 d1 5每3周为一周期 49 化疗 侵袭性淋巴瘤治疗应以化疗为主 CHOP方案为标准治疗方案 第二 第三代治疗方案 m BACOD M BACOD ProMACE MOPP MACOP B COP BLAM方案 借用急性淋巴细胞白血病的化疗方案 VDLP方案 50 2 侵袭性淋巴瘤 B细胞 套细胞淋巴瘤 弥漫大B细胞淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤 级 和Burkitt淋巴瘤等 T细胞及NK细胞 外周T细胞淋巴瘤 血管免疫母细胞淋巴瘤 肠道T细胞淋巴瘤 结外NK T细胞淋巴瘤 间变性大细胞淋巴瘤 T 浆细胞 肠病型T细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 成人急性T细胞白血病 淋巴瘤等 CHOP为侵袭性NHL的标准治疗方案 CR率约为45 55 DFS约为30 35 CHOPE方案 CHOP VP 16100mg d d2 4 51 挽救性治疗 ESHAP DICE MINE EPOCH GDPESHAP依托泊苷10mg m2 静脉滴注2小时 d1 d4甲基强的松龙500mg m2 静脉滴注 d1 d4阿糖胞苷2g m2 静脉滴注3小时 d5顺铂25mg m2 静脉滴注 d1 d4 每3周为一周期 DICE DXM20mg m2 d1 d4 异环磷酰胺1 1 2g m2 d1 d4 Mesna解救 400mg 0 4 8h 顺铂 DDP 25mg m2 d1 d4 依托泊苷 Vp 16 60 75mg m2 d1 d4 52 MINE IFO1 5g m2 d1 3 Mesna解救 400mg 0 4 8h Mit8 10mg m2dl Vp 1675mg m2 d1 3EPOCH Vp 1650mg m2 d1 4ADM10mg m2 d1 4VCR0 4mg m2 d1 4 CTX750mg m2 d5 PDN60mg m2 d1 5 GDP吉西他滨1000mg m2 dl 8DDP25mg m2 d1 3 DXM30 40mg d1 4 53 Hyper CVAD由A B方案组成 A方案 CTX300mg m2 2h静脉滴注 每12h1次 共6次 d1 3 美司钠600mg m2 d 持续静脉滴注 在CTX开始前的1h 直到CTX结束后的12h d1 3 长春新碱2mg 静脉推注 d4 11 多柔比星50mg m2 24h持续静脉滴注 d4 地塞米松40mg d po d1 4 11 14 B方案 甲氨蝶呤 MTX 200mg m2 2h静脉滴注 然后800mg m2 22h静脉滴注 d1 阿糖胞苷 Ara C 3000mg m2 如患者超过60岁 用1000mg m2 2h静脉滴注 每12h1次 共4次 d2 3 亚叶酸钙50mg m2 静脉推注 MTX结束后12h开始 每6h1次 共8次 预防性鞘注 MTX10mg Ara c50mg 地塞米松5mg 于每个疗程的第2 8天 A B方案交替进行 1个A或B方案为1个疗程 每28d为1个疗程 所有患者至少接受4个疗程 中位疗程6 4 8 个疗程 54 生物治疗 单克隆抗体 CD20单抗干扰素 可延长患者的无病存活期胃MALT淋巴瘤 抗幽门螺杆菌治疗基因治疗 Bcl 2反义寡核苷酸治疗 55 生物治疗 CD20单抗 Rituxima