如何书写中医护理记录答案PPT课件.ppt

如何书写中医护理记录 仪征市中医院2015年12月11日 YIZHENGSHIZHONGYIYUAN 1 原则 1 在中医理论指导下 对护理对象及相关因素进行全面 细致的评估 2 对收集到的临床资料 症状 体征应进行最基本的辨证分析 确立其病因 病性 病位的前提下才能提出更有针对性的护理措施 3 在制定护理措施及健康教育计划时 应充分发挥中医护理的优势 开展辨证施护 应用中医传统技术 才能使护理对象获得真正具有中医特色的优质护理 2 主要涉及的护理文件 入院评估单护理记录单 3 存在的问题 1 部分护土收集病史不认真 不深入病房询问病史 有的 护士照抄医生病历或凭想象书写 主观臆断 所以内容记录不够真实 2 护理记录不全面 PIO记录 记录不连贯 有的像记流水帐 没有详细记录病情变化和治疗 用药后的效果 3 中医术语欠准确 不能熟练运用中医术语书写护理记录单 4 中医调护措施应用少 健康宣教内容无中医特色 5 出院指导不具体 内容简单 千篇一律 没有交待复查的具体时间 锻炼方法 以及饮食宜忌等 6 护理病历完成不及时 不少护理病历存在着回顾性记录 缺乏指导性和时效性 4 对策 1 加强对护士责任心的教育 教育护士多与病人进行交流 沟通 建立相互信任的护患关系 使病人在住院期间心情舒畅 对护士信赖 配合治疗护理 顺利完成护理记录 2 解决护理记录质量问题的关键是提高护理人员的整体素质 一份高质量的护理记录需要护理人员具备一定的医学 护理学 健康教育学以及心理学等相关科学的知识才能完成 必须加强对护理人员业务素质的培养 请中医方面的护理专家和有经验的高年资护士讲课 在实践中不断总结 摸索经验 从而提高整体护理及中医护理记录书写水平 5 常用中医术语 面容表情 形容消瘦 体貌肌肉消减瘦弱 阴虚面红 指阴虚火旺 面部升火而见面红 唇焦口燥 唇干燥星焦色 口中干燥 目睛斜视 指眼珠偏斜 视一为二的眼病 面赤潮热 面红发热如潮水般有定时 有虚实之别 身重蜷卧 指肢体沉重 活动不便 蜷缩而卧 倦怠乏力 精神疲倦 浑身无力 少气懒言 表情呆滞 表情呆板呆滞 表情淡漠 表情迟钝 少言懒语 星无欲貌 面色苍白 面色淡而带青 失去红活荣润之感 面色晦黯 面色晦黯而失去光泽 表现为容貌憔悴 6 常用中医术语 意识状态 角弓反张 患者头项强直 腰背反折 向后弯曲如角弓状 循衣摸床 形容神志昏迷的患者用手摸弄衣服或抚摸床缘的症状 手足躁动 扰 指手足扰动不宁 心中懊侬 胸膈间自觉有一种烧灼嘈杂的感觉 烦躁不安 胸中热而不安叫 烦 手足扰动不宁叫 躁 神昏谵语 患者在神志不清对妄言乱语 撮空理线 指患者意识不清 二手伸向空间 像要拿东西样的症状 称 撮空 如二手向上 拇指和食指不断地捻动 称 撮空理线 7 常用中医术语 意识状态 目睛上视 指患者在神志不清的情况下 二眼向上凝视 目睛无神之状 意识模糊 指神志不清程度较浅 唤之能醒 目合口张 指两目闭合 口唇张开的现象 常见于昏迷脱证 牙关紧闭 指牙齿咬紧不张开的现象 嗜睡 指患者昏沉多睡 难以自制 精神恍惚 指神志似清非清 恍恍惚惚 狂躁怒骂 指患者狂言妄语 手足躁扰 动而易怒 善骂 终夜不休之神志逆乱状态 昏迷不醒 指患者在昏厥状态下意识不清 呼之不应 闭目呻吟 患者在高热或剧痛情况下 闭着双眼痛苦地低声哼叫 8 常用中医术语 意识状态 精神萎靡 精神萎软 疲乏无力 懒于言行 喜笑不休 指癫狂患者精神失常的一种表现 手撒尿遗 指中风脱证患者四肢撒开 小便自遗 口吐涎沫 口中吐出白色黏涎与泡沫 辗转不安 患者卧床翻来覆去 烦躁不安的一种状态 谵妄 意识模糊 胡言乱语 有错觉幻觉 情绪失常 或有兴奋激动等症状 神不守舍 指思想分散 注意力不能集中或神志失常及精神错乱 表现为无神 失眠 惊悸 不安 甚至谵妄 9 常用中医术语 寒热 发热恶寒 发热怕冷 寒热往来 发热与发冷交替 形寒肢冷 畏寒 手脚发冷 四肢厥冷 四肢冰冷 手足心热 指手心 足心热 多为阴虚生内热 手足不温 手足扪之较凉 恶寒潮热 发热 怕冷 如潮水般有定时 10 常用中医术语 寒热 寒战鼓栗 冷得发抖 烦热 发热的同时又有心烦 或烦躁而有闷热的感觉 壮热 指实证出现的高热 一般属温病在气分的热型 身热不扬 体表初扪之不觉很热 但扪之稍久则觉灼手 但热不寒 只发热不怕冷 热重寒轻 发热较发冷重 11 常用中医术语 皮肤粘膜 盗汗 人体睡眠时出汗 醒时即止 多为阴虚 自汗 人体不因劳动 厚衣或发热而白昼时时出汗 动则更甚 常因气虚所致 汗出如油 疾病垂危时 汗出不止 且汗的性状如油样黏腻 冷汗淋漓 汗出身冷 淋漓而下 多为亡阳 动则汗出 稍活动后汗出较多 黄疸 以身黄 目黄 小便黄为主症的病证 12 常用中医术语 皮肤粘膜 斑疹 点大成片 不高于皮肤 扪之不碍手称斑 形如粟米 高出皮肤为疹 丘疹 色红 如米粒大小 高出皮肤 扪之碍手 疱疹 高出皮肤 水泡状 里有水液 紫癜 皮色紫 成片或点状 不高出皮肤 痈疽 痈分内痈和外痈 内痈相当于西医各脏器的脓肿 如肺痈 外痈相当于体表的急性化脓性疾患 疽分为有头疽和无头疽 有头疽即发于肌肉间的急性化脓性炎症 易向深部及四周扩散 无头疽相当于急性化脓性骨髓炎 化脓性关节炎 疔疖 突起根浅 色红而痛 出脓即愈者为疖 形小根深坚硬如钉者为疔 臌胀 腹大腹胀如鼓 腰腹青紫暴露 一身尽肿 全身水肿 13 常用中医术语 疼痛 目赤肿痛 眼睛发红 眼睑肿胀疼痛 头项强痛 头部和颈项部疼痛 板滞而不灵活 头重如裹 头部自觉重坠 并觉头如被布带捆裹的感觉 头痛绵绵 痛势不剧 但持续疼痛 头昏目眩 头晕眼花 项背强硬 颈项连及背部强直不适 胸闷胸痛 胸部闷胀疼痛 胸胁胀痛 胸胁部胀满疼痛 胸脘痞闷 中上腹部胀满发闷 14 常用中医术语 疼痛 心痛彻背 胸部疼痛向背部放射 腹痛喜按 腹部疼痛 用力按之 感觉舒服 腹痛拒按 腹部疼痛因按 摸而疼痛加重或不舒而拒绝按之 痛无定处 疼痛无固定的位置 乍痛乍止 疼痛突然发作 突然停止 腹部板硬 腹部坚硬如板状 绕脐而痛 环绕脐周疼痛 嗳腐泛恶 消化不良 嗳出酸臭味或有恶心 腹痛肠鸣 腹部疼痛 肠道蠕动作 15 常用中医术语 疼痛 少腹急痛 下腹部疼痛较剧 腰酸背痛 腰及背脊部酸楚作痛 腰膝酸软 腰部酸楚 膝软无力 屈伸不利 关节屈伸受限 活动不便 16 常用中医术语 咳嗽与痰 痰多喘息 痰多同时出现张口抬肩 呼吸短促 咳嗽气促 咳嗽伴有呼吸急促 咳嗽痰多 咳嗽伴痰多 咳痰不利 痰不易咳出 久咳不愈 咳嗽时间很长 仍未痊愈 痰气壅塞 因痰多 咳出不爽而造成呼吸困难 痰黄黏稠 咳出的痰色黄 质黏 稠厚 喉中痰鸣 喉中有痰声鸣响 痰涎壅盛 痰液唾液甚多 向外涌出 咽燥声嘶 咽喉干燥 声音嘶哑 17 常用中医术语 呼吸 动则喘甚 活动后气喘加剧 少气 即气虚不足 表现为气息低微 说话时感觉气不够用 懒言 倦怠 脉弱 短气 呼吸短促而不相接续之意 气急发喘 呼吸急促而张口抬肩 呼吸衰微 呼吸无力而微弱 点头呼吸 呼吸困难 吸气时头稍抬 呼气时头稍低 如点头样 张口抬肩 呼吸时口张开 两肩抬起 是气喘的表现 心悸 自觉心中急剧跳动 惊慌不安 不能自主 18 常用中医术语 二便 便溏腐臭 大便溏薄有腐臭味 里急后重 未大便前腹痛 欲大便时迫不及待 叫 里急 大便时窘迫 但排出不畅 肛门有重坠的感觉 叫 后重 虚坐努责 便意频繁 但却排不出大便 大便难行 有便意感但解不出 泻下清稀 大便泄泻如稀水 完谷不化 大便中夹有不消化食物 便冷不臭 下利清谷 泻下的粪便如清水 伴有不消化的食物残渣 无粪臭味 大便脓血 大便中夹有脓血 多见于痢疾 19 常用中医术语 二便 五更泄 每于清晨天未亮之前肠鸣腹泻 多由肾阳虚 脾阳不振所致 小便清长 小便色清而量多 小便短赤 小便短少 色偏深 或色红 尿频尿急 小便次数多 而且一有尿意 即急迫想解 癃闭 指排尿困难 甚至小便不通 遗溺 指小便不能随意控制而排出 20 常用中医术语 饮食 食已即吐 进食后片刻即呕吐 胃纳呆滞 胃口不好 常有饱滞之感 呃逆 喉间呃呃有声 声短而频令人不能自制的症状 朝食暮吐 指早晨吃的东西 黄昏时吐出 食后昏困 又称饭醉 进食后困倦 神昏欲睡 因脾气虚弱不胜食气所致 消谷善饥 食欲过于旺盛 食后不久即感饥饿 进食量多 饥不欲食 患者虽有饥饿感 但不欲食或进食不多 渴不欲饮 口渴却不想饮水 21 常用中医术语 饮食 烦渴不止 心中烦热 口渴不止 食欲不振 胃口不好 吃食物没有味道 泛恶吞酸 恶心吐酸水 漾漾作恶 胃中常常泛泛恶心样 纳后痞闷 进食后胃中感到胀闷 嘈杂干呕 胃脘部感到嘈杂不适并有干呕 22 常用中医术语 夜寐 卧不入寐 睡在床上而不能人睡 彻夜不寐 整夜睡不着 时寐时醒 一会儿睡着 一会儿醒着 形容睡得不熟 少寐梦多 睡着的时间少 而睡着时做梦较多 梦多易醒 睡觉时多梦而且容易醒 少睡即醒 睡着时间少 一会儿就醒来 躁扰不卧 烦躁不安 不能入睡 23 常用中医术语 舌脉 淡白舌 舌色较正常人的淡红色浅淡甚至全无血色者 称为淡白舌 主虚证 寒证或气血两亏 红舌 舌质较淡红色为深 甚至呈鲜红色者 称为红舌 主热证绛舌 舌质较红舌更深的红色 称为绛舌 主病有外感与内伤之分 在外感病若舌绛或有红点 芒刺 为温病热入营血 在内伤杂病 若舌绛少苔或无苔 或有裂纹 则是阴虚火旺 紫舌 舌质色紫 即为紫舌 主病有寒热之分 绛紫而干枯少津 属热盛伤津 气血壅滞 淡紫或青紫湿润者 多为寒凝血瘀 木舌 由心脾积热上冲所致 多见于小儿 症见舌肿胀 木硬满口 不能转动 无疼痛 24 常用中医术语 舌脉 黄苔 舌苔由于热邪熏灼 所以苔现黄色 一般主里证 热证 淡黄热轻 深黄热重 焦黄为热结 灰苔 灰苔即浅黑色 常由白苔转化而来 也可与黄苔同时并见 主里证 常见于里热证 也见于寒湿证 黑苔 黑苔较灰苔色深 多由灰苔或焦黄苔发展而来 常见于疫病严重阶段 主里证 或为热极 或为寒盛 腐苔 苔质颗粒疏松 粗大而厚 形如豆腐渣堆积舌面 揩之可去 腐苔多因阳热有余 蒸腾胃中腐浊邪气上升而成 多见于食积痰浊为患 也见于内痈和湿热口糜 25 常用中医术语 舌脉 腻苔 苔质颗粒细腻致密 揩之不去 刮之不脱 上面罩一层油腻状黏液 称为 腻苔 其主病为湿浊 痰饮 食积 湿热 顽痰等 光剥舌 舌苔全部退去 以致舌面光洁如镜 称为 光剥舌 其主病为胃阴枯竭 胃气大伤 花剥苔 若舌苔剥落不全 剥脱处光滑无苔 余处斑斑驳驳地残存舌苔 界限明显 称为 花剥苔 此苔是胃之气阴两伤所致 地图舌 舌苔不规则地大片脱落 边缘厚苔界限清楚 形似地图 又称 游走性舌炎 26 常用中医术语 舌脉 平脉 指正常人的脉象 平脉形态是三部有脉 一息四至 相当于72 80次 分 不浮不沉 不大不小 从容和缓 柔和有力 节律一致 浮脉 轻取即得 重按稍减而不空 举之泛泛有余 主表证 亦主虚证 沉脉 轻取不应 重按始得 主里证 有力为里实 无力为里虚 迟脉 脉来迟缓 一息不足四至 相当于每分钟脉搏60次以下 主寒证 有力为寒积 无力为虚寒 数脉 一息脉来五至以上 相当于每分钟脉搏在90次以上 主热证 有力为实热 无力为虚热 27 常用中医术语 舌脉 虚脉 三部脉举之无力 按之空虚 主虚证 实脉 三部脉举按均有力 主实证 弦脉 端直而长 如按琴弦 挺然指下 主肝胆病 诸痛 痰饮 疟疾 促脉 脉来数而时一止 止无定数 主阳盛实热 气血痰饮 宿食停滞 亦主肿痛 结脉 脉来缓而时一止 止无定数 主阴盛气结 寒痰血瘀 瘕瘕积聚 代脉 脉来一止 止有定数 良久方来 主脏气衰微 风证 痛证 七情惊恐 跌打损伤 28 举例1 1 护理诊断 体温升高 恶寒发热 与外感风寒有关 措施 护理措施 卧床休息 限制活动 遵医嘱给予辛温解表中药 服药后喝热牛奶一杯或热稀粥一小碗 加盖衣被 静卧休息2h 观察汗出 脉象及体温情况 若微汗出 脉静热退为顺 若大汗淋漓或汗不出 热不退 病人烦躁不安 应及时报告医生 汗出后及时用温热毛巾擦干 必要时更换衣被 给以清淡半流食 可进葱姜热汤面 香菜肉末粥等具发散解表作用的食品 忌油腻煎炸食物 保持室内空气新鲜 温湿度适宜 防止病人直接吹风 健康教育 向病人讲解外感病须卧床休息的意义 向病人及家属宣教解表药的服法及服药后的注意事项 以取得最佳药效 向病人及家属宣讲热退汗出后应及时擦干汗液或更换汗湿衣被 防止受风的方法和意义 以免重感 指导病人及家属调配饮食的方法 并讲解其必要性 29 举例2医疗诊断 胃脘痛 便血 主诉 胃脘痛2年近2天疼痛不止 伴便血现病史 因劳累 思绪过度 自觉贫乏无力 食少 昨晚饭后半小时左右 突然胃痛加剧 恶心欲便 排柏油样便约350ml 当即晕倒在厕所 现患者神志清楚 面色苍白 乏力 语言低微 四肢不温 胃痛不止 30 举例2医疗诊断 胃脘痛 便血 既往史 胃脘痛2年 时好时坏个人史 无家族史 无过敏史 无嗜好 喜食辛辣 酒饮食 纳呆睡眠 差 31 举例2医疗诊断 胃脘痛 便血 排泄 大便 柏油样便 小便 正常精神状态 倦怠对疾病 健康认识和理解 无心理状态 焦虑主要治疗 止痛 止血主要护理问题 32 举例2医疗诊断 胃脘痛 便血 1p舒适的改变与疼痛 进食有关2p焦虑与对疾病知识缺乏有关3p四肢不温与脾阳虚气血两亏有关4p潜在的血脱和为穿孔的可能与便血 剧烈疼痛有关5p健脾益气饮食的需要与纳少 脾失健运有关 33 举例2医疗诊断 胃脘痛 便血 护理记录 2015 12 01 9 00患者 男 60岁 因胃脘痛2年近2天疼痛不止 伴便血由门诊拟 中医 胃痛 西医 消化道出血 收住入院 已耐心向患者介绍疾病原因及预后 安置舒适的体位 室内保持温暖 足部放热水袋 加盖衣被 观察记录疼痛的性质 部位 程度 持续时间和发作次数 加强观察大便的色质量 及时留取标本送检 遵医嘱予以禁食 止痛 止血治疗 有讲解用药知识及注意事项 予以银花甘草水漱口每日3次 12 02患者口腔清洁 四肢已转温 已留正确取标本送检12 0