浅谈临床高血压病PPT课件.ppt

浅谈临床高血压病义乌商城妇产医院主讲人 小熊同学 高血压的概念 1 高血压基本定义高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病 是最常见的慢性病 是心脑血管病最主要的危险因素 经非同日 一般间隔2周 三次测量 血压 140和 或 90mmHg 可考虑诊为高血压 原发性高血压 原发性高血压是以原因不明的血压升高为主要表现的临床综合征 诊断标准 高血压的标准 收缩压 Systolicpressure 140mmHg和 或舒张压 Diastolicpressure 90mmHg高血压的分级 采用 WHO ISH 1999年血压的定义和分类 见表1 表1血压的定义和分类类别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 理想血压 120和 80正常血压 130和 85正常高值130 139或85 89高血压1级 轻度 140 159或90 99亚组 临界高血压140 149或90 942级 中度 160 179或100 1093级 重度 180或 110单纯收缩期高血压 140和 90亚组 临界收缩期高血压140 149和 90 当收缩压和舒张压分属于不同分级时 以较高的级别为标准 流行病学 发病率及患病率总体情况 国家差异 工业化国家 发展中国家种族差异 美国黑人 白人年龄差异 老年人最为常见 我国的发病及患病情况 高血压 三率 水平 我国城市居民主要疾病死亡率变化 地区差异 北方 南方沿海 农村民族差异 高原少数民族患病率高男女性别差异不大 一 病因 1 遗传因素 可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传2 环境因素 饮食 摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群 钾摄入与血压呈负相关 多数认为低钙与高血压发生有关 高蛋白 高饱和脂肪酸及酒精摄入 3 精神应激脑力劳动者发病率高于体力劳动者 精神紧张的职业发病率高 噪声等其他因素 体重 避孕药 阻塞性睡眠呼吸暂停综合症等 二 发病机制 1 交感神经活性亢进 皮层下神经中枢功能变化 神经递质浓度与活性异常 交感神经系统活性亢进 血浆儿茶酚胺浓度升高 小动脉阻力增加 高血压 各种病因 2 肾性水钠潴留 各种病因 肾性水钠潴留 为避免组织过度灌注机体代偿 小动脉阻力增加 高血压 3 肾素 血管紧张素 醛固酮系统激活 RAAS 血管紧张素原 血管紧张素 肾素 血管紧张素 ACE AT1 小动脉收缩 醛固酮分泌 激活交感神经 高血压 心 血管重构 4 细胞膜离子转运异常 细胞膜通透性增强 钙泵活性降低 钠泵活性降低 细胞内Na Ca2 升高 血管收缩 心 血管重构 高血压 5 胰岛素抵抗 insulinresisitance IR 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 交感神经活性亢进 肾脏钠水潴留 高血压 此外 大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯收缩期高血压的主要机制 总之 高血压是一组异质性疾病 病因 发病机制不尽相同 一些细节问题尚须进一步研究 三 病理 1 小动脉中层平滑肌细胞增殖和纤维化 促进动脉粥样硬化 2 心脏左心室肥厚扩大 高血压心脏病 严重可发展至心衰 3 脑脑出血 脑血栓 腔隙性脑梗塞 4 肾脏肾小球纤维化 萎缩 肾小动脉硬化 动脉增生性内膜炎及纤维素样坏死 终致肾衰 5 视网膜小动脉痉挛 硬化 视网膜渗出 出血 视乳头水肿 四 临床表现及并发症 症状大多无明显症状 可有头晕 头痛 视力模糊 疲劳 心悸 鼻出血等 体征血压升高 A2亢进 收缩期杂音 收缩早期喀喇音 颈部或腹部血管杂音 恶性或急进性高血压病情进展急骤 舒张压持续 130mmHg 肾脏损害突出 进展迅速 治疗不及时多死于肾衰或心衰 并发症高血压危象 Crisisofhypertension 机制 交感神经活性增高 血儿茶酚胺增高 外周阻力突然上升 症状 血压明显升高 伴靶器官损害者可出现心绞痛 左心衰或高血压脑病 高血压脑病 Hypertensivebraindisease 机制 血压突然明显升高 突破脑血管的自身调解机制 脑血流灌注过多 造成脑组织液形成过多而引起脑水肿 症状 出现颅内压增高的临床表现 脑血管病心力衰竭慢性肾功能衰竭主动脉夹层 其他心血管病危险因素男性 55岁 女性 65岁 吸烟 血胆固醇 5 72mmol L 糖尿病 早发心血管疾病家族史 发病年龄女 65岁男 55岁 靶器官损害左室肥厚 心电图或超声心动图 蛋白尿和 或血肌酐轻度升高 超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块 视网膜局灶或广泛狭窄 并发症心脏疾病 心绞痛 心肌梗死等 脑 卒中或短暂性脑缺血发作 肾脏 糖尿病肾病 血肌酐 177 mol L 血管疾病 主动脉夹层 外周血管病 视网膜病变 级 诊断和鉴别诊断 诊断诊断依据 安静休息 坐位 非降压药物状态下2次 2次以上非同日测定的血压平均值高于正常 分层依据 血压升高水平 其他心血管病危险因素 靶器官损害情况 并发症 表 高血压患者心血管危险分层标准其他危险因素和病史高血压 级 级 级无危险因素低危中危高危 个危险因素中危中危极高危3个以上危险因素或糖尿高危高危极高危病 或靶器官损害有并发症极高危极高危极高危 低 中 高 极高危10年内心脑血管事件的概率为 15 15 20 20 30 及 30 鉴别诊断 见继发性高血压 一般约占5 实验室检查 常规项目血脂 血糖 肾功 尿常规 超声心动图 心电图等特殊检查动态血压监测 踝 臂血压比值 心律变异 颈动脉内层中膜厚度 动脉弹性测定 血浆肾素活性 踝肱指数 ABI 血管外科最常用 最简单的一种检查方法 通过测量踝部胫后动脉或胫前动脉以及肱动脉的收缩压 得到踝部动脉压与肱动脉压之间的比值 正常人休息时踝肱指数的范围为0 9 1 3 低于0 8预示着中度疾病 低于0 5预示着重度疾病 间歇性跛行的患者踝肱指数多在0 35 0 9之间 而静息痛的患者踝肱指数常低于0 4 一般认为这样的病人若不积极治疗将可能面临截肢的危险 当踝肱指数大于1 3则提示血管壁钙化以及血管失去收缩功能 同样也反映严重的周围血管疾病 在诊断外周动脉疾病时 有很好的灵敏度和特异性 治疗 降压治疗的目标值一般主张控制血压 140 90mmHg 糖尿病或慢性肾病合并高血压控制血压 130 80mmHg 老年人SBP在140 150mmHg DBP 90mmHg 但不低于65 70mmHg 非药物疗法内容目标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克合理饮食减少膳食脂肪 适量蔬菜水果规律运动每周3 5次中量运动控制体重BMI 24kg m2 腰围男 90cm 85cm 戒烟坚决戒烟限酒不提倡饮白酒 如饮酒 则每日白酒小于1两 葡萄酒小于2两 啤酒小于5两心理平衡调节情绪 缓解压力 降压药物治疗适用于 血压持续升高6个月以上 改善生活行为未获有效控制 高血压2级或以上 高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症 常用降压药的种类 钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 利尿药 受体阻滞剂低剂量复方制剂 降压药物 5类一线药物 1 利尿剂机理 排钠 减少细胞外液容量 降低血管阻力 分类 噻嗪类 袢利尿剂 保钾利尿剂 代表药物 氢氯噻嗪 作用于远曲小管 抑制钠离子重吸收呋塞米 作用于髓袢 抑制钠离子重吸收螺内酯 拮抗醛固酮 保钾利尿 易引起高钾血症 利尿剂适应证 轻中度高血压 盐敏感型高血压 和并肥胖或糖尿病 更年期女性和老年人 袢利尿剂主要用于肾功不全时 禁忌证 噻嗪类禁用于痛风患者 保钾利尿剂不宜与ACEI合用 肾功不全者禁用 2 受体阻滞剂机理 抑制中枢和周围的RAAS 降低心排量 分类 1受体阻滞剂 非选择性 1与 2 受体阻滞剂 兼有 受体阻滞作用的 受体阻滞剂 代表药物 酒石酸美托洛尔 普萘洛尔 卡维洛尔 受体阻滞剂适应证 各种程度高血压 尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者 运动所诱发的血压急剧升高 禁忌证 急性心力衰竭 支气管哮喘 病态窦房结综合征 房室传导阻滞 外周血管病 糖尿病患者慎用 3 钙通道阻滞剂机理 阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内 减弱兴奋收缩耦联 降低阻力血管的缩血管反应 减轻A 和 受体的缩血管效应 分类 二氢吡啶类 非二氢吡啶类 代表药物 硝苯地平 维拉帕米和地尔硫卓 钙通道阻滞剂适应症 各种程度高血压 尤其是老年人高血压 和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入 嗜酒 和并糖尿病 冠心病 外周血管病 禁忌症 非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭 病态窦房结综合征 心脏传导阻滞 4 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 机理 抑制周围和组织的ACE 使血管紧张素 生成减少 抑制激肽酶 使缓激肽降解减少 分类 巯基 羧基 磷酰基 代表药物 卡托普利 干咳 依那普利 福辛普利 血管紧张素转换酶抑制剂适应证 在肥胖 糖尿病和心脏 肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效 特别适用于伴有心力衰竭 心肌梗塞后 糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者 禁忌证 高钾血症 妊娠 双侧肾动脉狭窄 血肌酐超过3mg者慎用 5 血管紧张素 受体阻滞剂 ARB 机理 阻滞血管紧张素 受体亚型AT1 充分阻断血管紧张素 阻滞AT1负反馈引起血管紧张素 增加 可激活AT2 能进一步拮抗AT1的生物学效应 代表药物 氯沙坦 缬沙坦 适应证 禁忌证 同血管紧张素转换酶抑制剂 但不引起干咳 降压治疗方案及原则无合并症及并发症 单独或联合应用5类一线药物 有合并症及并发症 选用特定种类的降压药物 有效剂量开始 逐步递增到治疗剂量 2级高血压开始时就可采用两种降压药物联用 合理的两种降压药物联用方案 利尿剂 受体阻滞剂 利尿剂 ACEI ARB 二氢吡啶类钙拮抗剂 受体阻滞剂 钙拮抗剂 ACEI ARB 3种降压药物联用除非有禁忌证 否则必须包含利尿剂 血压获得控制后 个体差异 药物副反应 可调整剂量但不能停药 搞好医患沟通 鼓励患者自我监测血压 有并发症和合并症的降压治疗脑血管病可选用ARB 长效钙拮抗剂 ACEI或利尿剂 单药小剂量开始 逐步递增剂量或联用 冠心病和并稳定性心绞痛应选用 受体阻滞剂和长效钙拮抗剂 发生过心肌梗死应选用ACEI和 受体阻滞剂 以防心室重构 选用长效制剂 减少血压波动 心力衰竭和并无症状左室功能不全应选用ACEI和 受体阻滞剂 并从小剂量开始 有症状心力衰竭 应采取ACEI或ARB 利尿剂 受体阻滞剂联合治疗 慢性肾功衰竭通常需要3种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平 ACEI或ARB在早 中期能延缓肾功恶化 但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化 糖尿病通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用 ARB ACEI 长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择 ACEI和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展 改善血糖的控制 顽固性 高血压概念 使用3种以上合适剂量降压药物联用 血压仍未达到目标水平称为顽固性高血压或难治性高血压 治疗原则 寻找原因 具体治疗 常见原因 血压测量错误 血压测量方法不规范 假性高血压 治疗方案不合理 不合理联用不能显著降压 选用了对某些患者有明显不良反应的药物 导致剂量无法增加合不依从治疗 药物干扰降压作用 非甾体类抗炎药物 NSAIDs 拟交感胺类药物 三环类抗抑郁药 环孢素 促红素 避孕药 糖皮质激素 容量超负荷 水钠摄入过多 采用未包括利尿剂的联合用药 胰岛素抵抗 肥胖和糖尿病患者常见 应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重 继发性高血压 肾动脉狭窄 原醛 甲减 其他 阻塞性睡眠呼吸暂停 OSA 烟 酒 高血压急症概念 指短期内 数小时或数天 血压重度升高 舒张压 130mmHg合 或 收缩压 200mmHg 伴有重要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害 治疗原则 迅速降低血压 控制性降压 24小时内血压降低20 25 48小时内血压不低于160 100mmHg 合理选用降压药物 选用起效迅速 短时间达到最大作用 持续时间短 不良反应少的降压药物 避免使用的药物 利血平 肾上腺素能神经元阻断性抗高血压药 强力利尿剂 急性冠脉综合征 可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴 也可口服 受体阻滞剂和ACEI 血压控制目标是疼痛消失 舒张压 100mmHg 急性左心衰 硝普钠 硝酸甘油是最佳选择 必要时应静注袢利尿剂 继发性高血压 继发性高血压是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高 继发性高血压占高血压总数的5 10 常见继发性高血压 肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤皮质醇增多症大动脉疾病药物引起的高血压等 1 肾实质性高血压病因 急 慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾和肾移植后等 发病机制 肾单位大量丢失 导致水钠潴留和细胞外容量增加 以及RAAS激活与排钠激素减少 高血压又加重肾小球囊内压 加重肾脏病变 诊断及鉴别诊断 根据肾病的临床表现及辅助检查作出相应诊断 注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别 治疗 严格控制钠盐摄入 3g d 通常需要 种以上降压药物联用 将血压控制在130 80mmHg以下 联合治疗方案应包括ACEI或ARB 2 肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压 病因 多发性大动脉炎 肾动脉纤维肌性发育不良 动脉粥样硬化 发病机制 肾动脉狭窄导致肾脏缺血 激活RAAS 诊断 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病 多有舒张压中 重度升高 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音 静脉肾盂造影 多普勒超声 放射核素肾图有助于诊断 肾动脉造影可明确诊断 治疗 经皮肾动脉成形术 手术治疗 血运重建 肾移植 肾切除 不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗 双侧肾动脉狭窄 肾功能已受损或非狭窄侧肾功能