抗菌药在肺部感染中的应用朱晔涵PPT课件.pptx

抗菌药在肺部感染中的应用 苏州大学附属第一医院呼吸科朱晔涵 肺炎的概念 肺炎 pneumonia 是指肺实质 终末气道 肺泡腔 和肺间质 肺泡壁 血管 支气管 淋巴管 小叶间隔等 的炎症 但一般是指肺实质的炎症 肺组织的呼吸部 肺泡结构 肺炎的分类 按病因分类按解剖分类按获得肺炎的场所分类 病因分类 病原体引起的肺炎非病原体引起的肺炎 病原微生物的分类 细菌真菌病毒支原体 衣原体等螺旋体原虫 革兰阳性球菌 微球菌科常见 葡萄球菌属链球菌科链球菌属常见 肠球菌属粪肠球菌 屎肠球菌 金葡菌表葡菌溶血葡萄球菌柠檬色葡萄球菌 A群链球菌化脓链球菌B群链球菌无乳链球菌肺炎链球菌草绿色链球菌 D群链球菌 肠杆菌科非发酵菌群弧菌科其他 埃希菌属 大肠埃希氏菌克雷伯菌属 肺炎克雷伯 产酸克雷伯志贺菌属 痢疾 福氏 宋氏沙门菌属 伤寒 副伤寒 鼠伤寒枸橼酸菌属 弗劳地枸橼酸杆菌肠杆菌属 阴沟 产气 聚团 杰高 沙雷菌属 粘质 液化 芳香 假单胞菌属 铜绿假单胞菌 荧光假单胞菌 伯克菌属 洋葱 鼻疽 假鼻疽 皮氏不动杆菌属 鲍曼 醋酸钙 溶血 洛菲 产碱杆菌属 粪产碱 窄食单胞菌属 嗜麦芽黄色杆菌属 脑膜炎败血 短黄 芳香 革兰阴性杆菌 致病深部真菌种类及侵害部位 病毒 腺病毒呼吸道合胞病毒流感病毒麻疹病毒巨细胞病毒单纯疱疹病毒冠状病毒 非病原体引起的肺炎 物理化学引起的肺炎过敏因素引起的肺炎自身免疫异常引起的肺炎 非病原体引起的肺炎 物理化学因素引起的肺炎放射线可以损伤肺组织 表现为炎性反应 接受剂量愈大 超过20Gy 放射性肺炎程度愈严重 可以发生肺广泛纤维化 吸入化学物质 包括刺激性气体和液体 可以发生支气管及肺损伤 严重的化学性肺炎可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征 注 1Gy 戈瑞 100rad 非病原体引起的肺炎 过敏因素引起的肺炎机体对某些过敏原 外界侵入 发生变态反应 肺部形成嗜酸性粒细胞浸润症 可为斑片 云雾状散在或游走性病灶 血嗜酸性粒细胞增多 伴有轻或重的呼吸系统症状 非病原体引起的肺炎 自身免疫异常引起的肺炎如SLE 类风关 特发性肺纤维化等 按解剖分类 大叶性 肺泡性 肺炎小叶性 支气管性 肺炎间质性肺炎 大叶性 肺泡性 肺炎 病原菌先在肺泡引起炎变 然后通过肺泡间孔 Cohn氏孔 向其他肺泡蔓延 以致肺段的一部分或整个肺段 肺叶发生炎变 典型病例表现为肺实变 而支气管一般未被累及 致病菌多为肺炎球菌 但葡萄球菌 结核菌 以及一些革兰阴性杆菌亦能引起肺段或肺叶的整片炎症 小叶性 支气管性 肺炎 病原体通过支气管侵入 引起细支气管 终末细支气管和肺泡的炎症 常继发于其他疾病 如支气管炎 支气管扩张 上呼吸道病毒感染 由于下叶常受累 X线显示为沿着肺纹理分布的不规则斑片状阴影 边缘密度浅而模糊 普通病理所见 可看到以嗜中性粒细胞为主的肺泡渗出物 周围肺泡壁内存在扩张的毛细血管 血管内充满红细胞 这种渗出性过程对于细菌感染是比较典型的 间质性肺炎 以肺间质为主的炎症 病理上表现为血管 支气管增粗 淋巴管 小叶间隔增生 网织状纤维增生 小叶中央点状结节影 蜂窝肺等 多并发于小儿麻疹和成人慢性支气管炎 支气管壁和支气管周围受累 有肺泡壁增生和间质水肿 由于病变在肺的间质 故呼吸道症状轻 异常体征也不多 X线表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影 从肺门向外伸展 可呈网状 其间有许多小片肺不张阴影 普通病理所见 以下是一个间质淋巴细胞性浸润引起的病毒性肺炎的显微镜图像 注意没有肺泡渗出物 按肺炎获得的场所分类 社区获得性肺炎 CAP 医院获得性肺炎 HAP 社区获得性肺炎 社区获得性肺炎 communityacquiredpneumonia CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质 含肺泡壁即广义上的肺间质 炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 入院后48小时之内发生的 还属社区获得性肺炎 CAP的临床诊断依据 1 新近出现的咳嗽 咳痰或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓性痰 伴或不伴胸痛 2 发热 3 肺实变体征和 或 闻及湿性啰音 4 WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴细胞核左移 5 胸部X线检查显示片状 斑片状浸润性阴影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液 以上1 4项中任何1项加第5项 并除外肺结核 肺部肿瘤 非感染性肺间质性疾病 肺水肿 肺不张 肺栓塞 肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后 可建立临床诊断 细菌学检查发现病原体的确定诊断 血或胸液培养到病原菌 防污染毛刷样本 PSB 或防污染BAL标本 103cfu ml 支气管肺泡灌洗液 BALF 标本 104cfu ml 半定量培养 经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度 105cfu ml 半定量培养 细菌学检查发现病原体的有意义诊断 合格痰标本培养优势菌中度以上生长 合格痰标本少量生长 但与涂片镜检结果一致 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 入院3天内多次培养到相同细菌 医院获得性肺炎 医院获得性肺炎 hospitalacquiredpneumonia HAP 亦称医院内肺炎 nosocomialpneumonia NP 是指患者入院时不存在 也不处感染潜伏期 而于入院48h后在医院 包括老年护理院 康复院 内发生的肺炎 如军团菌性肺炎 其平均潜伏期为一周 同CAP 但临床表现 实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低 尤其应注意排除肺不张 心力衰竭和肺水肿 基础疾病肺侵犯 药物性肺损伤 肺栓塞和ARDS等 粒细胞缺乏 严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性 卡氏肺孢子虫肺炎有10 20 患者X线检查完全正常 HAP的临床诊断依据 抗菌药 概念 抗菌药 antibacterials 是指一类对细菌有抑制或杀灭作用的药物 除自于自然界某种微生物的抗生素外 还包括人工合成的抗菌药 抗菌素这一名词在1982年已被取消 抗生素是抗菌药中的一类 是由细菌 霉菌或其它微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的一类物质 消炎药是指能抑制机体炎症反应的药物 如阿司匹林 扑热息痛等非甾体类解热镇痛药 抗菌药分类 按化学结构 内酰胺类 青霉素类 头孢菌素类 喹诺酮类碳青霉烯类氨基糖甙类糖肽类大环内脂类四环素类其他 内酰胺类 青霉素类 青霉素 G 苯唑西林 氨苄西林 阿莫西林 哌拉西林 替卡西林等 头孢菌素类 头孢氨苄 头孢唑啉 头孢拉定 头孢克洛 头孢呋辛 头孢噻肟 头孢曲松 头孢他啶 头孢哌酮 头孢吡肟 头孢吡罗 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 阿莫西林 克拉维酸 氨苄西林 舒巴坦 头孢哌酮 舒巴坦 头孢哌酮 他舒巴坦 替卡西林 克拉维酸 哌拉西林 他舒巴坦等 喹诺酮类 氧氟沙星 环丙沙星 左氧氟沙星 加替沙星 莫西沙星 吉米沙星等 碳青霉烯类 亚胺培南 西司他丁 美罗培南 厄他培南等 氨基糖甙类 链霉素 卡那霉素 庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星 奈替米星等 糖肽类 去甲万古霉素 万古霉素 替考拉宁 四环素类抗生素 四环素 强力霉素 米诺环素 美满霉素 替加环素等 大环内酯类抗生素 红霉素 阿奇霉素 克拉霉素 罗红霉素等 其他 利奈唑胺氯霉素克林霉素和林可霉素磷霉素甲硝唑和替硝唑磺胺类 肺炎球菌肺炎 肺炎球菌肺炎 肺炎球菌肺炎 pneumococcalpneumonia 是由肺炎球菌或称肺炎链球菌 streptococcuspneumoniae 所引起 占院外感染肺炎中的半数以上 近年来由于抗菌药物的广泛应用 临床上轻症或不典型病较为多见 抗菌药物治疗 一经诊断应立即开始抗生素治疗 不必等待细菌培养结果 对青霉素G敏感者 PSSP 青霉素G仍为首选 用药剂量及途径视病情之轻重 有无不良征兆和并发症而定 如患者对青霉素过敏 轻症可用红霉素 亦可用林可霉素或克林霉素静脉滴注 还可改用其他第一代或第二代头孢菌素 但头孢菌素有时与青霉素有交叉过敏性 用药前宜作皮肤过敏试验 氟喹诺酮类药物 亦可选用 抗菌药物治疗 对青霉素G中介敏感 PISP 者 青霉素G加量有效 亦可用克林霉素 尚可选用半合成青霉素或半合成青霉素 内酰胺酶抑制剂 还可选择新氟喹诺酮类 左旋氧氟沙星 司巴沙星 莫西沙星 加替沙星等 抗菌药物治疗 对青霉素G耐药 PRSP 者 选择第三代头孢菌素 头孢噻肟 头孢曲松 新喹诺酮类 或万古霉素 亚胺培南 抗菌药物治疗 抗菌药物疗程一般为5 7天 或在退热后3天停药 有并发症者 应当更长 抗菌药物治疗 1977年在南非首次发生青霉素耐药肺炎链球菌 PRSP 引起的肺炎暴发流行 以后世界各地都不断分离到PRSP 分离率近年来已在世界范围明显上升 特别是某些欧洲国家 美国一些地区 东南亚某些国家地区PRSP已高达40 50 抗菌药物治疗 中国细菌耐药监测研究组 李家泰等 对1998 1999年从13家医院分离的2081株致病菌进行敏感试验 PRSP的检出率 R I 为22 50 9 40株 其中R MIC 2mg L 仅为2 5 1 40株 I占20 8 40株 PRSP分离率上升与 内酰胺类抗生素如头孢菌素与非 内酰胺类抗生素如大环内酯类等抗生素大量使用及某些治疗方案不合理有很大关系 葡萄球菌肺炎 葡萄球菌的特点和致病性 葡萄球菌为革兰染色阳性球菌 葡萄球菌根据生化反应和产生色素不同 可分为金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 和腐生葡萄球菌 溶血葡萄球菌 模仿葡萄球菌 大糖葡萄球菌 头状葡萄球菌 人型葡萄球菌及华氏葡萄球菌等 其中金黄色葡萄球菌多为致病菌 表皮葡萄球菌偶尔致病 腐生葡萄球菌一般不致病 葡萄球菌的特点和致病性 金葡菌产生多种毒素与酶 如血浆凝固酶 Coagulase 葡萄球菌溶血素 Staphyolysin 杀白细胞素 Leukocidin 肠毒素 Enterotoxin 表皮溶解毒素 Epidermolytictoxin 等 葡萄球菌的特点和致病性 血浆凝固酶 Coagulase 是能使含有枸椽酸钠或肝素抗凝剂的人或兔血浆发生凝固的酶类物质 致病菌株多能产生 常作为鉴别葡萄球菌有无致病性的重要标志 凝固酶和葡萄球菌的毒力关系密切 凝固酶阳性菌株进入机体后 使血液或血浆中的纤维蛋白沉积于菌体表面 阻碍体内吞噬细胞的吞噬 即使被吞噬后 也不易被杀死 同时 凝固酶集聚在菌体四周 亦能保护病菌不受血清中杀菌物质的作用 葡萄球菌引起的感染易于局限化和形成血栓 与凝固酶的生成有关 葡萄球菌的特点和致病性 葡萄球菌可引起侵袭性疾病主要引起化脓性炎症 1 皮肤软组织感染 有疖 痛 毛囊炎 脓痤疮 甲沟炎 麦粒肿 蜂窝组织炎 伤口化脓等 2 内脏器官感染 如肺炎 脓胸 中耳炎 脑膜炎 心包炎 心内膜炎等 主要由金葡菌引起 3 全身感染 如败血症 脓毒血症等 多由金葡菌引起 新生儿或机体防御可能严重受损时表皮葡萄球菌也可引起严重败血症 葡萄球菌的特点和致病性 葡萄球菌肺炎 staphyoococcalpneumonia 是由葡萄球菌所引起的急性肺部化脓性感染 健康人的CAP通常由上呼吸道的致病菌引起 如肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 粘膜炎莫拉菌 金黄色葡萄球菌很少引起CAP 它几乎只发生在流感后 美国Bonoan等人开展一项研究 研究者对1991年1月至1996年10月3263例CAP住院患者进行了回顾性研究 仅37例 1 1 入院诊断为金黄色葡萄球菌肺炎 葡萄球菌的特点和致病性 葡萄球菌经呼吸道而引起的肺炎 常发生于免疫功能已经受损的病人 如糖尿病 血液病 白血病 淋巴瘤 再障等 艾滋病 肝病 营养不良 酒精中毒以及原已患有支气管 肺病者 是HAP的主要病原体 感染灶 特别是痈 疖 毛囊炎 蜂窝组织炎 伤口感染 中的葡萄球菌容易经血循环而产生肺部感染 细支气管往往受阻而伴发气囊肿 尤多见于儿童患者 称为败血性肺炎 抗感染治疗 凝固酶阳性葡萄球菌 其中包括耐甲氧西林凝固酶阳性金葡菌 MRSA 和甲氧西林敏感凝固酶阳性金葡菌 MSSA 凝固酶阴性葡萄球菌 包括耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 MRCNS 和甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌 MSCNS 抗感染治疗 MRSA是多重耐药株 早期就发现它对青霉素 四环素 红霉素 林可霉素及氨基糖甙类等耐药 90年代后 全世界各个国家MRSA已上升为62 在耐药谱方面新的MRSA更为广泛 包括了广谱 超广谱 内酰胺类 氟喹诺酮类 氨基糖甙类 碳青霉烯类等 抗感染治疗 MRSA感染 药物应选用糖肽类抗生素 如万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 利福平也可选 但不宜单用 次选可考虑利奈唑胺 新喹诺酮类 碳青霉烯类 抗感染治疗 MSSA首选耐酶的 内酰胺类抗生素 苯唑西林 新青 oxacillin 氯唑西林 cloxacillin 或萘夫西林 新青 nafcillin 如单用苯唑西林 或耐酶的 内酰胺类抗生素合用利福平 或耐酶的 内酰胺类抗生素合用氨基糖甙类抗菌素 二代头孢菌素 氟喹诺酮类 克林霉素亦可选用 抗感染治疗 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 MRCNS 应选用糖肽类抗生素 如万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 利福平可选 但不宜单用 碳青霉烯类抗生素 如亚胺培南 美罗培南亦可选 甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌 MSCNS 选用耐酶的 内酰胺类抗生素 第一 三代头孢菌素 或阿米卡星 氟喹诺酮类 抗感染治疗 葡萄球菌肺炎治疗疗程应应个体化 其长短取决于感染的病原体 严重程度 基础疾病及临床治疗反应等 金黄色葡萄球菌肺炎21 28天 其中MRSA MRCNS可适当延长疗程 革兰阴性杆菌肺炎 革兰氏阴性杆菌肺炎的特点 为HAP的主要病原菌 病原菌多 患者有机体免疫力下降的因素存在 如有基础疾病 使用机械呼吸 湿化器 雾化器和各种导管介入等因素 易引起肺实变或病变融合 组织坏死后容易形成多发性脓肿 一般双侧肺下叶多受累 若波及胸膜 则可引起胸膜渗液或脓胸 易引起感染性休克 死亡率高 革兰氏阴性杆菌肺炎的诊断 有危险易感因素存在临床表现和X线检查证实肺炎存在细菌学检查发现病原体说明 有第一 二条 就能作出临床诊断 革兰氏阴性杆菌肺炎的治疗 治疗革兰氏阴性杆菌肺炎之前应作细菌的敏感试验 以便选用有效药物 治疗应在未明确致病菌之前就进行 经验治疗的大致选药原则 三代头孢菌素 或半合成青霉素 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 加氨基甙类抗生素 或三代头孢菌素 或半合成青霉素 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 加新喹诺酮类 亦可单选碳青霉烯类 根据临床治疗效果和药敏结果调整药物 病原微生物可选药物流感杆菌氨苄西林 阿莫西林 哌拉西林及其含酶抑制剂 头孢唑啉 2 4代头孢 氟喹诺酮类 氨基糖甙 亚胺培南 大环内酯类 除红霉素 大肠杆菌基本同上 但大环内酯类除外 含ESBL 选亚胺培南肺炎杆菌基本同抗大肠杆菌 不宜氨苄西林 阿莫西林单用 含ESBL 选亚胺培南 革兰阴性细菌抗菌药物的适应症 革兰阴性细菌抗菌药物的适应症 病原微生物可选药物绿脓杆菌头孢他啶 头孢吡肟 环丙沙星 哌拉西林和替卡西林 含酶抑剂 亚胺培南 氨基糖甙类不动杆菌属哌拉西林和替卡西林 含酶抑剂 亚胺培南头孢哌酮 含酶抑剂 妥布霉素 替加环素嗜麦牙单孢菌替卡西林 含酶抑剂 哌拉西林 含酶抑剂 氯霉素SMZCO 厌氧菌 G 球菌 消化球 链球菌属G 球菌 韦荣球菌属G 杆菌 梭菌属 丙酸杆菌属 乳杆菌属 G 杆菌 拟杆菌属 梭杆菌属 多系与需氧或兼性菌共同存在的混合感染青霉素G 甲硝唑 克林霉素首选头霉素 碳青霉烯类也可采用 侵袭性肺部真菌感染 定义 侵袭性肺部真菌感染 invasivepulmonaryfungalinfections IPFI 是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染分为原发性和继发性2种类型 引起IPFI常见的真菌主要是 念珠菌属曲霉菌属隐球菌属接合菌 主要指毛霉菌 肺孢子菌等 IPFI的诊断因素 宿主因素 临床特征 微生物学检查 组织病理学 临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素 除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病 IPFI的诊断因素 宿主因素 临床特征 微生物学检查 组织病理学 宿主因素 外周血中性粒细胞减少 中性粒细胞计数 0 5 109 L 且持续 10d 体温 38 或 36 并伴有以下情况之一 之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少 10d 之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗 有侵袭性真菌感染病史 患有艾滋病 存在移植物抗宿主病的症状和体征 持续应用类固醇激素3周以上 有慢性基础疾病 或外伤 手术后长期住ICU 长期使用机械通气 体内留置导管 全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等 IPFI的诊断因素 宿主因素 临床特征 微生物学检查 组织病理学 临床特征 主要特征 侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为 早期出现胸膜下密度增高的结节实变影 数天后病灶周围可出现晕轮征 约10 15d后肺实变区液化 坏死 出现空腔阴影或新月征 肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为 两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象 伴有低氧血症 次要特征 肺部感染的症状和体征 2 影像学出现新的肺部浸润影 3 持续发热96h 经积极的抗菌治疗无效 IPFI的诊断因素 宿主因素 临床特征 微生物学检查 组织病理学 微生物学检查 合格痰液经直接镜检发现菌丝 真菌培养2次阳性 包括曲霉属 镰刀霉属 接合菌 支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝 真菌培养阳性 合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性 支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊 滋养体或囊内小体 血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原 简称GM ELISA 检测连续2次阳性 血液标本真菌细胞壁成分1 3 D葡聚糖 G试验 连续2次阳性 血液 胸液标本隐球菌抗原阳性 血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义 但不能用于早期诊断 血液标本各种真菌PCR测定方法 包括二步法 巢式和实时PCR技术 虽然灵敏度高 但容易污染 其临床诊断价值有待进一步研究 IPFI的诊断因素 宿主因素 临床特征 微生物学检查 组织病理学 确诊IPFI的微生物学或组织病理学依据 霉菌 肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体 非酵母菌的丝状真菌 并发现伴有相应的肺组织损害 肺组织标本 胸液或血液霉菌培养阳性 但血液中的曲霉菌属和青霉属 除外马尼菲青霉 真菌培养阳性时需结合临床 要排除标本污染 酵母菌肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和 或 假菌丝 肺组织标本 胸液或血液酵母菌培养阳性 或经镜检发现隐球菌 肺孢子菌肺组织标本染色 支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊 滋养体或囊内小体 注 原发性者可无宿主因素 肺组织 胸液 血液真菌培养阳性 除外肺孢子菌 诊断IPFI的三个级别 拟诊IPFI 临床诊断IPFI 确诊IPFI IPFI的诊治流程 常见IPFI的抗真菌治疗 支气管 肺念珠菌病侵袭性肺曲霉病肺隐球菌病肺毛霉病肺孢子菌肺炎 支气管 肺念珠菌病 白念珠菌感染应用氟康唑 参考病情严重程度确定剂量 亦可选择伊曲康唑 两性霉素B 或含脂制剂 卡泊芬净 伏立康唑 目前非白念珠菌对氟康唑的耐药率有上升趋势 实验室在培养分离出念珠菌后应鉴定出菌种 各种念珠菌感染的推荐治疗用药参见表2 疗程视治疗反应而定 要求肺部病灶基本吸收方能停药 各种念珠菌感染的推荐治疗用药 侵袭性肺曲霉病 传统治疗为两性霉素B 或含脂制剂 目前首选伏立康唑治疗 亦可选择卡泊芬净 必要时可联合2种不同类型的抗真菌药物治疗 Unequivocal Halosign surroundinganodule Herbrecht Denningetal NEJM2002 347 408 15 Smallvesselangioinvasion Halo CriteriaforAirCrescentSign s Usuallyappearlateinangio invasiveaspergillosisafterrecoveryfromneutropenia Crescentofgassurmountingsofttissuesequestrumwithinanodularorcavitarylesion Greeneetal ECCMID2003 曲霉菌感染肺部CT的演变 图1d0 图2d3 图3d10 Caillot