儿童术后镇痛新进展.doc

儿童术后镇痛新进展儿童术后镇痛新进展 黄文起 肖颖中山大学附属第一医院麻醉科 儿童术后镇痛的问题逐渐引起人们的关注，术后严重疼痛对5岁以下儿童，将 直接影响患儿闩后情感、活动能力的发育和成长。但是，由于儿童对疼痛表达困难，难以对小儿疼痛的程度及镇痛效果进行准确的评估，再加上对镇痛药物的副反应如阿片类药物的呼吸抑制作用、局部麻醉药的毒性反应等的惧怕，儿童术后镇痛技术的发展进程差强人意。近年有学者对200名行腹部大手术的儿科术后镇痛的病人进行了疼痛评估，61的病人仍然感觉有严重的疼痛，30的病人认为有中度疼痛，而仅9的小儿病人认为只有轻度疼痛。这说明，儿童术后疼痛并没有得到充分、有效地处理。一 儿童术后镇痛的评估完善而安全的儿童术后镇痛不仅有赖于应用先进的技术方法，更需要准确的疼痛评估、严密的观察和及时有效的处理。大于7岁或8岁(7-8岁)儿童可以自己描述疼痛的程度，可以采用成人常用的模拟视觉量表(VAS)。大于4岁至小寸：7岁(4至8岁)的小儿虽然不能准确的描述疼痛，但医护人员可以通过小儿的行为反应从有无哭闹、面部表情、语言、体位、触摸伤口的表现、腿部的运动来判断小儿有无疼痛，镇痛效果如何，即使用OPS的疼痛评估。对于这年龄段的儿童，也常采用CHEOPS的疼痛评估(Childrens Hospital of Eastern Ontario Pain Scale)。小于4岁(4岁)的婴幼儿既不能自己表达疼痛，行为反应与疼痛评估的相关性也较差，只能通过生理反应如心率的快慢、脉搏氧饱和度的高低、有无出汗来评价疼痛，即使用CRIES疼痛评估。二 儿童术后镇痛的方法由于小儿在生理及心理上尚未成熟，因而在术后镇痛药物的应用途径及剂量、镇痛方法的选择上也与成人不同。术后儿童疼痛的程度因手术的部位、手术的大小而有所不同。腹部手术术后的疼痛又分为两种类型，一是持续的伴有恶心呕吐的钝痛，这种疼痛对阿片类药物敏感，另一种是由于咳嗽、活动所致的锐痛，这种疼痛对吗啡不敏感而对神经阻滞及非甾体类抗炎药敏感。根据手术的部位及大小选择作用部位及机制各不相同的不同药物和不同的方法联合的平衡镇痛方式，不仅可以使镇痛效果更为确切、更为完善，而且可以减少各种药物的剂量，以减少其副作用。1 持续静注阿片类镇痛药持续静注阿片类镇痛药较传统的间断肌注来说可以提供更为恒定的镇痛水平。吗啡是最常用的阿片类镇痛药，对大于1个月的婴儿，10-30 gkgh吗啡可以提供充分的镇痛，而且副作用也不大。大于1个月的足月产婴儿对吗啡的清除率与1岁以上的幼儿相当，而1-7天的新生儿对吗啡的清除率仅仅只有较大婴儿的三分之一，消除半衰期约为后者的17倍，因而输注的速度也应有所降低，一般降至5gkgh。吗啡用于年纪较大的小儿其半 衰期也至少3个小时，用于新生儿就更长，因此要通过加大静脉输注的速度来改善镇痛效果或减慢速度来消除副作用需要相当长的时间，所以在临床上，如果出现镇痛效果欠佳时应及时给予负荷剂量，再调大维持量；而出现呼吸抑制时，应先停止用药直到副作用消除再重新设置一个较低的剂量，通常改为原剂量的一半。必须牢记在使用阿片类药物时，所有的阿片类药物的镇痛效果与呼吸抑制作用就像一对孪生姐妹。当出现吗啡药物导致的呼吸抑制可采用纳珞酮05-2gkg静注。 2 病人自控镇痛(PCA)患儿对镇痛药的需求量个体差异很大，医生和护士担心疼痛治疗用药会带来的呼吸抑制，同时患儿害怕注射疼痛，这都会影响患儿疼痛的治疗。PCA在一定程度上解决了这些问题。山病人自己控制用药量达到自己满意的镇痛水平，实现剂量的个体化，既保证了镇痛效果，又减少了副作用的发生。PCA适合年龄大于7或8岁的儿童。对于年龄大于7或8岁的儿童来说比持续静注更为安全、有效，是适用于腹部大手术的镇痛方案之一。要使PCA更为有效首先应确立患儿对这种镇痛技术的信心，其次日以适当联合应用一些非阿片类镇痛药如非甾体类抗炎药，术后进行可能会引起疼痛的操作如更换敷料前追加一次自控量的阿片类药物。 3 护士或家长控制镇痛（NCA）对于年龄小于5岁及不能合作的小儿，可以采取护士或家长控制镇痛的方法。这种方法大多使用一较高的背景剂量(可以用到20gkgh)及较长的锁定时间，通常约30min。无论是PCA还是NCA，撤泵的过程必须遵循个体化的原则，撤泵时一定要有满意的疼痛评分，患儿使用剂量的次数已明显减少。撒泵时可先停用背景剂量，然后才考虑延长锁定时间，也可以辅以非甾体类抗炎药来缩短阿片类药物的使用时间。4 持续硬膜外镇痛尤其适于儿童腹部大手术，只要硬膜外导管的尖端位于合适的皮肤节段，低浓度的少量的局部麻醉药就可以产生良好的镇痛效果，也减少了局麻药中毒的危险及运动阻滞的程度。儿童硬膜外阻滞具有良好的血流动力学稳定性，尤其是在7岁以下的小儿，即便是高位胸段硬膜外阻滞也很少发生低血压。但是从儿童硬膜外穿刺的安全性出发，通常选用的穿刺点为L3/4。局麻药潜在的毒性反应，是儿童硬膜外给药中应注意的重要问题。通常持续硬膜外应用布比卡因时，其血药浓度明显低于中毒浓度，但山于新生儿对局部麻醉药的清除较慢，持续应用布比卡因6-12小时后，体内的布比卡因开始蓄积，因而绝大多数专家认为新生儿硬膜外持续应用布比卡因的时间应限制在24-36小时。对于婴幼儿来说，单纯使用布比卡因时即便镇痛效果完善，由于缺乏镇静作用，患儿术后仍然存在一些不适，辅以小剂量的阿片类药物对患儿有益。且对于上腹部的大手术来说，放置在腰段的低位硬膜外导管若单独应用局部麻醉药即便加大剂量也难以达到良好的镇痛效果，反而会导致局麻药中毒的危险，合用少量水溶性的阿片类药物如吗啡可以完善镇痛效果。因为水溶性的药物的镇痛平面对穿刺部位的依赖性没有脂溶性的药物强，吗啡通过硬膜后在脑脊液中停留的时间较脂溶性高的芬太尼要长，因而更容易向头侧扩散，使镇痛平面升高，但同时也带来一系列的副作用如呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤搔痒及尿潴留。对于镇痛平面要求比较低的手术，如下腹部、盆腔、下肢的手术，用脂溶性较高的阿片类更为理想。 5 骶管内镇痛儿童骶裂孔体表标志明显，便于穿刺，因此骶管给药镇痛比成人常用，适用于儿童下腹部手术。对于儿童下腹部小手术常使用单次注射法。通常05-1mlkg 025的布比卡因可以提供达T10水平的镇痛。尽管单纯025的布比卡因的有效镇痛时间只有4-6个 小时，但若同时使用阿片类药物或其它非阿片类药物，可以明显延长其作用时间。如在疝修补术后骶管内注射025的布比卡因1mlkg及曲马多15mgkg不仅可以明显延长单次注射局麻药的镇痛时间，而且避免了复合阿片类药物所产生的副作用。其它药物如受体激动剂可乐定1-2gkg与局麻药复合用于骶管内镇痛时，可以使镇痛时间延长一倍，而复合N- 甲基-D-天门冬氨酸受体拮抗剂氯胺酮05mgkg时，镇痛时间可以延长三倍。我们主张采用单纯025的布比卡因05-1mlkg单次注射法或持续置管给药法。6 周围神经阻滞应重视儿童术后周围神经阻滞的这种镇痛方法。周围神经阻滞单独应用，可以达到良好的术后镇痛效果，不需要增加复合其他的镇痛药物，并且明显降低术后呕吐的发生率。周围神经阻滞也通常是作为平衡镇痛的一种方法联合应用。7 非甾体类抗炎药（NSAID）NSAID现已广泛用于儿童各种手术的术后镇痛。NSAID用于小儿时，胃肠道症状较成人少见，且安全剂量范围大，故在儿童镇痛时应首先考虑。目前常用对乙酰氨基酚、酮洛酸，罗非昔布。有些麻醉医生建议术前通过直肠给予对乙酰氨基酚栓剂40mgkg，可以减少术后疼痛，血浆药浓度10-25 gml。并可每6小时加用20mgkg直肠肛栓。对乙酰氨基酚每天总量90mgkgday，并可连续使用72小时。目前已有静脉使用的对乙酰氨基酚 ，并己在欧洲的一些医疗中心常规儿童使用。酮洛酸是一种强效的镇痛药，其镇痛作用相当于中等剂量的阿片类药物的作用，但是用于腹部大手术时仍然需要与阿片类药物合用，因此并不能完全取代阿片类药物。有研究表明腹部手术使用酮洛酸行术后镇痛的病人较使用芬太尼的病人胃肠道功能恢复要快。NSAID之所以能成为术后镇痛重要的辅助用药，成为平衡镇痛中最常用的药物，主要在于它与阿片类药物具有协同作用，合用时可以减少阿片类药物的用量，加快其撒药过程，从而降低其副作用如呼吸抑制、恶心、呕吐、皮肤瘙痒及尿潴留等的发生率。8 平衡镇痛痛觉的传导可以通过以下药物在不同的作用部位进行阻断：非甾体类抗炎药或阿片类药物作用于外周伤害性感受器，降低其对伤害性刺激的敏感性；局部麻醉药在外周、硬膜外腔或蛛网膜下腔作用于传入神经通路；阿片类药物作用于脊髓或脊髓以上中枢的阿片受体。对于腹部大手术，联合应用多种方法的平衡镇痛不仪可以达到最佳的镇痛效果，而且可以使副作用的发生减至最小。对于门诊的腹部小手术，可以采取以下的方法使术后镇痛切实做到安全有效。术前口服NSAID，术始行髂腹