心肌损伤标志物检验及其临床意义PPT课件.ppt

第三部分 第二部分 第四部分 第五部分 第一部分 关于心肌梗塞 心肌酶谱检测 心肌蛋白检测 心脏标志物 利钠肽 NatriureticPeptide NP 目录 1 心肌梗塞 MI 心肌梗塞 acutemyocardialinfarction MI 是由于冠状动脉闭塞 血流中断 使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死 临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛 发热 白细胞增多 红细胞沉降率加快 心肌标志物增高及进行性心电图变化 可发生心律失常 休克或心力衰竭 属冠心病的一种严重类型 2 急性心肌梗塞 AMI 是冠状动脉供血急剧减少或中断 引起相应的心肌细胞发生严重而持久的急性缺血性坏死 临床上可有严重而持久的胸痛 急性心力衰竭 休克 严重心律失常等表现 伴有低热 白细胞升高 血沉加快等 常可见特征性的心肌标志物及心电图动态改变 一般将发病4 8周以内的急性心肌缺血性坏死称为急性心肌梗塞 病情危重 死亡率高 中老年人的常见急症 急性心肌梗塞的急救时间为降低死亡率的关键 AMI致死的重要原因是不能早期诊断而延误了治疗时机 因而 研制高灵敏度 高特异性的早期诊断试剂 是目前提高急性心肌梗塞诊断率与提高治疗效果 降低病死率的迫切需要 心肌梗塞 MI 3 心肌标志物 心肌标志物 cardiacbiomarkers 是指在循环血液中可测出的生物化学物质 能够敏感 特异地反映心肌损伤及其严重程度 因而可以用作心肌损伤的筛查 诊断 评定预后和随访治疗效果的标志 心脏标志物正常情况下 主要或仅存在于心脏 在心脏或心血管异常情况下由心脏大量释放 4 心肌酶谱检测 5 心肌酶谱检测 天门冬氨酸氨基转移酶 天门冬氨酸氨基转移酶 AST 又称谷草转氨酶 GOT 广泛存在人体各组织 心 肝 骨骼 肾 胰 红细胞内AST约为血清10倍 故轻度溶血就会使测定结果升高 6 心肌酶谱检测 临床意义 在AMI发生后6 12小时升高 24 48小时达峰值 持续5天或一周 但不具备组织特异性 而且敏感性不高 AST诊断AMI敏感性77 7 特异性53 3 故单纯AST升高不能诊断心肌损伤 而且分子较大 6 12h才升高 24h才达峰值 远不能满足尽早干预 恢复血液灌注的要求 当今医学界已不主张AST用于AMI诊断 7 心肌酶谱检测 肌酸激酶CK CK是心肌中重要的能量调节酶 主要存在于需大量耗能的器官物质中 红细胞中几乎没有 是由M和B两个亚基组成的二聚体 其同工酶有 CK MB CK BB CK MM 不同肌肉内同工酶的比例不同 CK MB占心肌总CK的15 25 各个同工酶存在的分布表 8 心肌酶谱检测 9 现在测定CK的主要方法是连续监测法 在CK的催化下 生成ATP使葡萄糖磷酸化为葡糖 6 磷酸 再在葡糖 6 磷酸脱氢酶催化下 氧化NADP 为NADPH 340nm下监测NADPH的生成率代表总CK 血清CK MB测定用免疫抑制法 在测定血清总CK活性后 加入M亚基抗体 抑制CK MM和CK MB中M亚单位活性 再测定残余CK活性 即为CK BB和CK MB中的B亚单位活性 此法忽略血清中少量的CK BB 心肌酶谱检测 10 日常中经常会碰到CK MB大于CK的情况 主要是由于抑制法检测CK MB活性原理 当血清中CK BB升高或存在巨CK1 巨CK2 巨CK1 巨CK2其活性不受抗CK M单体的抗体抑制 时 其B亚基活性同CK MB中B亚基一起被检测 检测活性结果自然明显高于真实值 甚至出现CK MB活性大于CK总活性的可能 现在推荐用抗CK MB单克隆抗体测定CK MB同工酶 心肌酶谱检测 11 心肌酶谱检测 临床意义 CK MB对AMI的敏感性和特异性均较高 是诊断AMI的最佳血清酶指标 AMI发病后3 8小时血清中CK CK MB增高 24h达到高峰 2 3日恢复正常 CK MB的特异性和敏感性都高于总CK 故CK MB和CK常同时测定 这样更有助于疾病的诊断和病情进展的分析 用于较早期诊断AMI 也可以用于估计梗死范围大小或再梗死 CK升高的程度与梗死的面积成正比 而且CK MB高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓是否成功 肌营养不良 多发性肌炎CK MB活性也升高 12 心肌酶谱检测 CK作为AMI标志物的缺点 早期诊断阳性率不高 AMI患者入院后6h内 总CK活性最佳临界点仅能达到58 的敏感性和62 的特异性 CK MB可用于AMI早期诊断特异性较差 特别难以与骨骼肌疾病 损伤鉴别对心肌微小损伤不敏感 13 乳酸脱氢酶 LDH 乳酸脱氢酶 LDH 是无氧酵解中调节丙酮酸转化为乳酸的极重要的酶 广泛存在于肝脏 心脏 骨骼肌 肺 脾脏 脑 RBC 血小板等组织细胞的胞浆和线粒体中 其同工酶有五种见表格 心肌酶谱检测 14 心肌酶谱检测 总LD活性的主要测定方法为 LDH催化乳酸形成丙酮酸 同时使氧化型辅酶 NAD 受氢形成还原型辅酶 NADH 后者在340nm波长下吸光度的增加与LDH的活力成正比 而测定LD1同工酶的活性是先测定总LD 以抗M亚单位抑制除LD1的其他同工酶 测出的即为LD1活性 还可以通过电泳法 扫描区带可以计算出各同工酶的比例 临床上还常选用a 羟丁酸脱氢酶 HBDH 作为急性心肌梗死诊断指标 由于H亚单位和a 羟丁酸脱氢酶有较高亲和力 含H亚单位的LD同工酶可催化a 羟丁酸脱氢 所以a 羟丁酸脱氢酶可以代表除LD5外的其他同工酶 主要LD1和LD2 活性 15 心肌酶谱检测 临床意义 LDH增高主要见于急性心肌梗塞 在诊断急性心肌梗塞时 LDH水平的升高常于发作后6 10小时 2 3天达高峰 1 2周恢复正常 如果连续测定LDH 对于就诊较迟CK已经恢复正常的AMI病人有一定的参考价值 故临床上常作为CK MB的补充检测 急性心肌梗死发作早期 血清中LD1和LD2活性均增高 但LD1增高更早 更显著 导致LD1 LD2比值升高 因而LD1 LD2 1作为诊断心肌梗塞的特异性指标 16 心肌酶谱检测 不足之处 血中升高时间较迟 同工酶检测周期较长特异性低血中升高持续时间长 并且溶栓时多伴有溶血 不能用于再灌注 17 心肌蛋白检测 18 心肌蛋白检测 肌红蛋白 MYO Mb是一种氧结合蛋白 广泛存在于骨骼肌 心肌和平滑肌 约占肌肉中所有蛋白的2 Mb分子量小 且位于细胞质内 故出现较早 到目前为止 Mb是AMI发生后出现最早的可测标志物之一 临床上多采用单克隆抗体建立的免疫学方法测定其活性 19 心肌蛋白检测 临床意义 血清Mb是在急性心肌梗塞发生后出现最早的标志物 发病1 4小时开始升高 6 7小时达到高峰 24小时恢复正常 Mb的阴性预测价值为100 在胸痛发作2 12小时内 如Mb阴性可排除AMI 而且Mb消除很快 因此还是判断再梗死的良好指标 但同时也说明窗口期比较短 Mb峰值的高度与心肌损伤或坏死的范围 预后成正比 峰值越高 表示损伤或坏死的范围越大 Mb 2000ug L为预后不良的指征 升高还可见于缺血性心肌病 心绞痛 心肌损伤 心源性休克 出血性休克 肌营养不良症 多发性肌炎与皮肌炎 进行性肌萎缩 甲状腺功能减退 药物所致肌病等 在肾功能不全 烧伤 乙醇中毒 糖尿病酸中毒时血与尿肌红蛋白水平也升高 由此可见 Mb特异性差 20 心肌蛋白检测 肌钙蛋白 CTn 心肌肌钙蛋白CTn是由结构和功能各不同的3个亚单位 CTnT CTnI CTnC 组成 参与肌肉收缩和舒张过程中钙离子激活的调节蛋白 CTnT的作用是将肌钙蛋白复合物与原肌球蛋白结合在一起 CTnI是肌钙蛋白与肌凝蛋白横桥之间结合的有效抑制物 CTnT和CTnI为心肌细胞特有 分游离和结合两种形式存在于心肌细胞中 当心肌细胞缺血受损时 游离型CTn迅速透过细胞膜释放入血 出现一个偏低的峰 所以CTn的早期阳性率较高 当发生持续性或不可逆损伤时 心肌细胞坏死 肌丝降解 引起结合型CTn释放 出现第2个峰且在血中持续时间长 22 心肌蛋白检测 临床意义 心肌肌钙蛋白在AMI后2小时就能在血清中测出 12 48小时达高峰 临床上主要用于急性心肌梗死的诊断 而且能检测微小损伤 有较长的窗口期 TnT长达7天 TnI长达10天 甚至14天 有利于诊断迟到的急性心肌梗塞和不稳定心绞痛 心肌炎的一过性损伤 双峰的出现 易于判断再灌注成功与否 肌钙蛋白血中浓度和心肌损伤范围的较好的相关性 可用于判断病情轻重 指导正确治疗 胸痛发作6h后 肌钙蛋白浓度正常可排除急性心肌梗塞 23 不足之处 心肌蛋白检测 由于窗口期长 诊断近期发生的再梗死效果较差 24 C反应蛋白 CRP 心肌蛋白检测 CPR是一种急性时相反应蛋白 肝脏是其主要的合成器官 最近研究表明 人体其他部位如冠状动脉平滑肌细胞 神经元细胞 血管内皮细胞 脂肪细胞 肾小管上皮细胞等在炎症刺激或病理状态下都能合成和分泌CRP 25 心肌蛋白检测 临床意义 CRP在急性心肌梗塞的早期即可出现异常增高 CRP能预测稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛再发缺血和死亡的危险性 心衰 急性心肌梗塞后心脏破裂CRP升高 CRP升高还见于发热 肿瘤 细菌感染 组织损伤 风湿 外周血管病 移植排斥等多种疾病急性时 是全身炎症反应的一部分 特异性差 26 新标志物 除了以上物质可以反映AMI 新的标志物也出现1 肌球蛋白轻链 MLC 比较稳定 发病后3 6h即可升高 4天达高峰 持续10天左右 曲线也呈双峰2 糖原磷酸化酶 GP 胸痛2 4h开始升高 特性与CK MB较相似许多3 脂肪酸结合蛋白 FABP 分子量 14 15KD 小 心肌中含量比骨骼肌含量丰富 敏感性跟Mb相似 但特异性比其高 27 利钠肽 NatriureticPeptide NP 利钠肽 28 NP 起源和分泌刺激 利钠肽 29 心钠肽 AtrialnatriuretiePeptide Anp 由心房分泌心房压增加 或心房扩张时刺激ANP分泌脑内一些特定神经元 肺 肾上腺 唾液腺 神经节 垂体 消化道和泌尿生殖系统也可合成 分泌 利钠肽 30 临床意义 舒血管作用 ANP可使血管平滑肌舒张 且具有量效关系 具有强大的利钠 利尿作用 ANP对下丘脑室旁核 PvN 等处的神经元起明显的抑制效应 部分神经元表现为放电间期明显延长 部分神经元放电活动完全消失 抑制肾素分泌 阻滞醛固酮的合成 拮抗醛固酮的钠储留作用另外与黄体生成素 生长素 孕酮和催产素等内分泌激素的分泌调节均有关 其具体机理尚待进一步阐明 利钠肽 31 B TypeNatriureticPeptide BNP 临床应用比较多 由心室分泌心室压增加 或心室扩张时刺激BNP分泌具有强大的利钠 利尿 扩血管作用 利钠肽 32 BNP的主要作用机制 鸟苷三磷酸BNP NPR AcGMP 环鸟苷单磷酸 血管扩张NPR B主要作用于脑NPR C结合BNP使其从血循环中清除 利钠肽 33 心室肌和脑细胞1号染色体上的BNP基因可表达134个aa的前BNP前体 prpproBNP 在胞内水解下信号肽和108个aa的BNP前体释放至血中 在血中肽酶作用下 proBNP进一步水解为32和76个aa的BNP和BNP前体N端肽 NT proBNP 心肌细胞BNP释放 利钠肽 BNP半衰期仅20min 血浆中可降解失去抗原性 导致假阳性降低 NT proBNP半衰期为120min 血浆中不易降解 故测定NT proBNP反映BNP的分泌 34 临床意义 辅助心力衰竭诊断和心功能分级及疗效评估 BNP500ng L 心衰可能性极大 其阳性预测值为90 心衰预后与监