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儿童个人基本信息表儿童姓名 性别 编号： 出生日期 年 月 日（阳历）住址 省 市（县） 区 镇 村 组母亲姓名 身份证号码 父亲姓名 身份证号码 联系电话 出生地点： 医院 家中 其他 出生孕周： 周喂养方式：纯母乳 混合 人工 分娩方式：自然产 阴道手术产（胎吸/产钳） 剖宫产 出生体重： 克 身长 cm出生时特殊情况：窒息 产伤 先天畸形 其它 新生儿疾病筛查：遗传代谢性疾病 听力 药物过敏史： 儿童传染性疾病记录（请在相应的“”上画“”，并 注明发病日期。） 水痘 腮腺炎 风疹 麻诊 其它 儿童个人基本信息表岳麓区雨敞坪镇卫生院 年 月
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