急性心肌梗死的早期识别何德化PPT课件.ppt

急性心肌梗死的早期识别 厦门大学附属第一医院厦门市心血管病研究所 何德化 1 2 3 4 心肌酶学及心电图的重要性 鉴别诊断和注意事项 提高对AMI典型及非典型临床表现认识 主要内容 1 定义和诊断标准 2 2 3 4 心肌酶学及心电图的重要性 鉴别诊断和注意事项 提高对AMI典型及非典型临床表现认识 主要内容 1 定义和诊断标准 3 定义 指冠状动脉病变的基础上 发生冠状动脉血供急剧减少或中断 使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死 其基础病变大多数为冠状动脉粥样硬化 少数为其他病变如急性冠状动脉栓塞等 4 诊断标准 典型临床表现 如持续较长时间 常大于30分钟 的胸痛或不适 特征性的心电图改变 如ST段呈弓背向上型抬高 出现宽而深的Q波和T波倒置 实验室检查 如心肌酶及肌钙蛋白升高 5 2 3 4 心肌酶学及心电图的重要性 鉴别诊断和注意事项 提高对AMI典型及非典型临床表现认识 主要内容 1 定义和诊断标准 6 急性心梗典型表现 先兆 主要表现为胸闷或胸痛较前加重 或起病前1 2周出现新发生的心绞痛 症状 1 原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐量突然下降 2 心绞痛发作的频度 严重程度及持续时间增加 或无明显的发作诱因 或以往有效的硝酸甘油剂量变为无效 3 心绞痛发作时出现新的表现 如恶心 呕吐 出汗 疼痛放射到新的部位 出现心功能不全或心律失常 7 急性心梗非典型表现 无痛型 心力衰竭型 休克型 心律失常型 脑循环障碍型 胃肠型 昏厥型 放射痛型 肺部感染型 精神症状及其他 8 病例一 男性 57岁 农民主诉 阵发性上腹部疼痛3天 加重6小时现病史 近3天无诱因阵发性上腹部烧灼样疼痛 数分钟至半小时不等 6小时前睡眠中再发持续不缓解 伴有胸部闷涨感 气短 恶心 呕吐一次 为胃内容物 院外应用口服胃药未见好转 病来无发热 无头晕 头痛 无咳嗽 咳痰 饮食欠佳 大便一次 为黄色稀便 既往体健 9 病例一 查体 T37 1 P80次 分 R20次 分 BP120 90mmHg 神清 双肺呼吸音清 未闻及干湿性啰音 心率80次 分 音低钝 无杂音 腹平软 中上腹压痛 无反跳痛 Murphy 肝脾触诊不满意 肠鸣音4次 分 双下肢无浮肿 辅查 血常规 WBC略高 血尿淀粉酶正常 离子正常 腹部彩超 胰腺回声欠均匀 慢性胆囊炎 立位腹平片 肠管少量积气 腹部CT示 胰腺周围回声欠均匀 慢性胆囊炎 阑尾壁毛糙 入院6小时后以腹痛原因待查收入普外科 后行ECG示II III AVF导联ST段弓背向上抬高0 2 0 4mv 心肌酶谱 肌钙蛋白明显升高 诊断急性下壁心肌梗死 10 病例二 男性 62岁 退休 现病史 感冒 为诱因凌晨1时左右在睡眠中突然发生咳嗽 气喘 胸闷 难以平卧 咯少量黄白色泡沫痰 自行口服氨茶碱片 症状无好转来急诊 既往史 有喘息型慢性支气管炎病史10余年 曾有过夜间咳喘发作 但程度均较轻 无胸痛及明显心律失常病史 11 病例二 查体 意识清 血压88 42mmHg 唇发绀 端坐呼吸 有喘鸣声 呼吸42次 分 大汗淋漓 四肢湿冷 两肺有广泛哮鸣音及少量湿啰音 心律规则 心音低钝 无杂音 心率114次 分 初步诊断喘息型慢性支气管炎急性发作 予以舒喘灵气雾剂吸入 静滴氨茶碱 地塞米松 头孢氨苄青霉素等治疗无好转 次日心电图检查为典型急性前壁心肌梗死 经药物强化治疗后症状略缓解 12 没有明确的胸痛疼痛部位不典型临床思维太局限 漏诊误诊的原因 13 心绞痛部位与放射部位 14 缺血性胸痛的牵涉痛 心肌缺血缺氧 代谢产物增多 心脏内自主神经传入纤维末梢 经1 5胸交感神经从胸部第一 第二 第三 第四及第五节段进入脊髓 肩部 上臂部的皮肤感觉神经 也是从这些节段进入脊髓的 第四 五指的皮肤传入神经 有时也由胸段第一节段入内 进了脊髓之后 两者就形成了一个共同的通路进入大脑 15 泵功能异常的表现 心排血量骤减 头晕 晕厥 意识不清 无力 虚弱感 休克肺循环压力升高 咳嗽 白痰 呼吸困难植物神经功能改变 血压 心率 出汗 面白 恶心 呕吐 16 AMI常见但容易被忽略的症状 1 上腹痛伴恶心 呕吐 急腹症 2 牙痛 咽喉疼痛 面颊疼痛 颈痛 肩痛 双上肢疼痛 3 喘息 呼吸困难 4 意识障碍 晕厥 抽搐 5 休克 17 2 3 4 心肌酶学及心电图的重要性 鉴别诊断和注意事项 提高对AMI典型及非典型临床表现认识 主要内容 1 定义和诊断标准 18 一次肌钙蛋白正常可以除外心梗吗 肌钙蛋白I cTnI 或T cTnT 起病3 4小时后升高 cTnI于11 24小时达高峰 7 10天降至正常 cTnT于24 48小时达高峰 10 14天降至正常 肌酸激酶同工酶CK MB起病4小时后增高 16 24小时达高峰 3 4天恢复正常 8 10小时为100 敏感时间 同一部位再次梗死时升高不明显 19 心电图正常能除外心梗吗 典型的ST段抬高或Q波可能数小时出现 超急期T波高耸ST段斜上型抬高易被忽略 非ST段抬高型心梗死亡率更高 多支病变的心电图可以正常 20 AMI早期心电图表现 一 缺血性T波改变 二 损伤性ST段改变 三 急性损伤性阻滞 四 缺血性J波 21 一 缺血性T波改变 1 特点AMI最早出现的心电图改变 可与胸痛同时出现 典型T波改变或在胸痛持续几分钟到几小时后出现 典型者T波增高变尖 呈帐顶状或尖峰状 随缺血加重与抬高的ST段融合 形成不同形态的ST T改变 部分患者T波仅有轻微形态和振幅变化 也可出现T波低平 倒置 Tp e间期 是指T波顶峰至终末的间期 是反映心室跨壁复极离散度的量化指标 急性心梗早期常增大 22 典型T波改变 患者 男性 64岁图A 前壁心肌梗死超急性期冠造示前降支闭塞再通后记录图B V2 V6导联ST段转上斜型下降0 10 0 25mV T波显著下降 显示陈旧性下壁心肌梗死波形 23 T波轻微改变 患者 女性 70岁 胸痛伴大汗淋漓5min入院 既往有高血压 冠心病史 图A 起病1 5h查心电图 cTnT阴性 图B 起病7h查心电图 cTnT3 44ng mL 为广泛前壁心肌梗死 24 T波倒置 患者 女性 65岁 夜间突发胸痛急诊 原有高血压和糖尿病史 图为急诊当日心电图 可见 V2 V6导联ST段压低 T波倒置 其中V2 V5导联为T波深倒置 冠状动脉造影 左前降支近段90 狭窄 中段80 狭窄 左回旋支远段70 狭窄 右冠状动脉近段80 狭窄 26 鉴别诊断 T波高耸的鉴别诊断急性心肌缺血 一过性改变 高钾血症 帐篷状 急性心包炎 伴ST凹面向上抬高 急性心包积血 伴ST段压低 脑血管意外 T增高增宽 QT延长 左室舒张期负荷过重 伴左胸导联R波增高 早期复极综合症 无动态变化 运动可使其转为正常 左束支传导阻滞 仅见于V1 V3导联 迷走神经张力增高 心率缓慢 ST抬高 T波宽大 27 急性心肌缺血性高耸T波 患者 男 52岁 冠心病 图A为对照心电图图B 心肌缺血40S时心电图 TV2 4高耸 图C 症状缓解过程中 增高的T波有所下降 图D 症状缓解以后 心电图恢复 28 高钾血症 患者 男 34岁 慢性肾炎 肾功能衰竭 肾移植术后无尿 血钾5 9mmol L 窦性心律 心率92bpm RV5 3 1mV TV2 V4高尖呈帐篷状 29 急性心包炎 患者 男性 35岁 主诉胸痛伴气促两天 吸气和卧位时明显 低热 入院时心电图 II III aVF V3 V6导联T波髙尖 ST段凹面向上抬高 30 早期复极综合症 图中可见V3 V6导联出现J波和ST段凹面向上明显抬高 T波直立 下壁导联亦可见ST T改变 31 左束支阻滞 患者 男性 47岁 冠心病 心电图示 窦性心律 PR间期0 17S QRS时限0 17S V1 V3呈QS型 QS异常增深 aVL呈顶部有切迹的R型 V6呈Rs型 VAT 60ms 32 二 损伤性ST段改变 1 ST段改变的时间常紧随T波改变而出现 并随缺血损伤的加重 其形状和振幅快速演进 33 二 损伤性ST段改变 2 典型表现 随缺血损伤程度加重出现凹面向上 斜直形 凸面向上 单相曲线样抬高 严重者可出现墓碑形 巨R形 标准 V2 3 0 2mV J点 其它 0 1mV 34 典型表现 凹面向上斜直形凸面向上单相曲线样严重者可出现墓碑形 巨R形 35 凹面向上型ST段抬高 此型ST段抬高的特异性不高 这种改变多见于 avF导联 患者男性 胸痛4小时入院冠脉造影示 右冠脉中段闭塞入院时心电图示 avF导联ST段凹面向上型抬高 36 斜直型ST段抬高 患者 男 45岁V1 V4导联ST段呈斜直型抬高 ST段斜直形升高是AMI早期心电图最重要表现 即面向梗死导联ST段斜上型升高 与其相对应的导联ST段呈反向改变 出现时间 ST段倾斜型升高于发病数分钟或数小时内发生 一般平均为2h内出现 37 凸面向上型 弓背向上 ST段抬高 患者男性 58岁 持续剧烈胸痛5h入院心电图示 V1 V5导联ST段呈弓背向上抬高急性广泛前壁心肌梗死 38 特点 ST向上快速凸起与明显增高的T波融合 可达8 16mm 其前R波短小 低于ST段 时间 40ms 与ST T共同形成墓碑样改变 意义 见于前降支近段或多支病变 1周内并发症 死亡率高 预后不良 墓碑形ST段抬高 39 巨R形ST段抬高特点 A ST段明显抬高与R波降支和T波融成一斜线下降 R ST T酷似 巨R波 B QRS ST抬高导联S波减小或消失 QRS时间可增宽C 导联 外膜区 背离区 远离区D 时间 一过性出现在早期 偶到急性期 意义 是严重急性缺血损伤的心电图表现 心率快 P重于T 易误诊为VT 远离区导联可分辨QRS ST T有助鉴别 40 巨R波形ST段抬高窦速酷似室速 41 三 急性损伤阻滞 是AMI早期损伤心肌延迟除极的表现特点 R波升速缓慢 VAT 0 45S 振幅 损伤区延缓除极不再被对侧心室肌除极向量抵消 QRS时限轻增 0 10S 伴ST段上斜型抬高和T波高尖 仅一过性在坏死性Q波出现前 罕见 一过性Q波 42 患者女性 69岁 以阵发性胸骨后紧缩感反复发作1个月 加重5d入院 图A 入院时正常心电图 QRS时限0 08S 图B 发作时心电图 V2 V6导联ST段弓背向上抬高0 15 0 45mV QRS时限增宽为0 10s V2 V3导联S波减小 呈M型 V4 V6导联R波降支出现粗钝 43 四 缺血性J波新认识 近年临床观察到 AMI早期 变异性心绞痛和PCI术中ECG记录到与急性缺血有关的J波 或原有J波增大 称为缺血性J波 并认为是AMI早期有特殊意义的ECG表现 心电图表现 出现在急性缺血损伤区外膜面导联常与ST抬高 或T波改变 伴同偶为AMI早期唯一ECG表现 44 冠脉痉挛 缺血性J波 T波交替 室颤 19 12 07T波增高 19 13 06J波ST凹 19 14 05J波ST凸 T交 19 14 13室速 19 15 55室颤 19 16 06室颤终止 19 14 13室速 19 12 07T波增高 19 15 55室颤 19 14 05J波ST凸 T交 19 13 06J波ST凹 19 16 06室颤终止 图9 45 2 3 4 心肌酶学及心电图的重要性 鉴别诊断和注意事项 提高对AMI典型及非典型临床表现认识 主要内容 1 定义和诊断标准 46 鉴别诊断 1 不稳定型心绞痛 2 主动脉夹层3 肺动脉栓塞4 急性非特异性心包炎5 急腹症 急性胆囊炎与胆石症 溃疡病穿孔 急性胰腺炎及胃肠炎伴有呕吐或休克 47 鉴别诊断 6 其他疾病 肺炎 急性胸膜炎 自发性气胸 纵隔气肿 胸部带状疱疹及急性焦虑状态等引起的胸痛 7 异常Q