护理疑难病例讨论-ECMO护理PPT课件.ppt

护理疑难病例讨论 ECMO的护理 2020 3 19 1 主要内容 1 病历简介2 相关知识3 护理重点4 护理难点 2020 3 19 2 病历简介 姓名 沙某某性别 女年龄 43岁职业 自由职业者转入时间 2016年2月20日转入诊断 1 重症肺炎2 急性左心衰3 系统性红斑狼疮1 狼疮性肾炎4 左上肢骨折术后 2020 3 19 3 病历简介 病史 患者因 反复咳嗽 咳痰5天 畏寒 发热伴气促三天 于2016年2月17日入院 2月20日 患者气促伴有反复咳血性痰 血氧饱和度降至70 紫绀明显 极度烦躁不安 在病房气管插管后转入ICU 既往病史 1 系统性红斑狼疮10年 2015年7月 9月因心 肺 肾三器官衰竭曾在我院就诊 后痊愈出院 一直在家服药 具体药物不详 2020 3 19 4 病历简介 体格检查 T38 HR96次 分 RR 22次 分 BP 125 88mmHg 去甲肾上腺素0 15ug kg min SpO2 93 心脏听诊无杂音 律齐 双肺呼吸音粗 双肺可闻及大量干湿啰音 患者面部蝶形红斑 2020 3 19 5 病历简介 治疗经过 入室后予充分镇静 呼吸机辅助呼吸 模式为P SIMV PCV PEEP RR 16次 分 PC 12cmH2O PEEP 8cmH2O FiO2 90 SpO2 92 95 气管内有大量淡红色血性痰 纤维支气管镜吸痰 并积极予抗感染 改善心功能等治疗 2月21日上午开始俯卧位通气 患者血氧有改善 患者尿量偏少 体温高热 最高39 当晚行床边CRRT治疗 2月22日 患者急性左心衰 予PICCO监测血流动力学变化 2020 3 19 6 病历简介 治疗经过 2月23日 继续俯卧位通气治疗及床边CRRT治疗 2月24日血氧低 肺部感染严重 下午留置右颈内静脉和左股静脉穿刺管 并经两条静脉置管行床边ECMO治疗 予定时监测血气分析 血常规 ACT及出凝血 转归 3月8日患者病情恶化死亡 2020 3 19 7 胸片 2016 02 18 2016 02 22 2016 02 24 2016 02 25 2016 03 01 2016 03 06 2020 3 19 8 血常规 2020 3 19 9 出凝血 2020 3 19 10 ECMO期间监测数据 2020 3 19 11 其他检查 痰液查出曲霉菌 鲍曼不动杆菌 2020 3 19 12 2020 3 19 13 系统性红斑狼疮 SLE 相关知识 多种自身抗体存在 多系统损害 2020 3 19 14 遗传环境因素雌激素 SLE病因 2020 3 19 15 外来抗原引起人体B细胞活化 在易感者因免疫耐受体减弱 B细胞通过交叉反应与模拟外来抗原的自身抗原相结合 并将抗原递呈给T细胞 使之活化 在T细胞活化刺激下 B细胞得以产生大量不同类型的自身抗体 造成大量组织损伤 致病性自身抗体致病性免疫复合物T细胞和NK细胞功能失调 SLE发病机制 2020 3 19 16 SLE致病性自身抗体 IgG型 与自身抗原有很高的亲和力抗血小板抗体血小板减少抗红细胞抗体红细胞破坏 溶贫抗SSA抗体 Ro 新生儿心脏传导阻滞抗磷脂抗体抗磷脂抗体综合征抗核糖抗体神经精神狼疮 2020 3 19 17 SLE致病性免疫复合物 增高的原因有 清除IC的机制如补体受体或Fc 受体异常或早期补体成分低下 IC形成过多 抗体量多 因IC的大小不当而不能被吞噬或排出 2020 3 19 18 SLE病理改变 炎症反应和血管异常 免疫复合物的沉积 抗体的直接侵袭 血管壁的炎症和坏死继发血栓 局部组织缺血和功能障碍 2020 3 19 19 眼 全身症状 皮肤粘膜 浆膜炎 肌肉骨骼 肾脏 心血管 肺脏 神经系统 消化系统 血液系统 抗磷脂抗体综合征 干燥综合征 SLE 发热 乏力 疲倦 消瘦 2020 3 19 20 SLE主要症状的发生率 2020 3 19 21 SLE皮肤 蝴蝶斑 2020 3 19 22 SLE的治疗 糖皮质激素免疫抑制剂丙种球蛋白控制合并症及对症治疗5 一般治疗 2020 3 19 23 SLE一般治疗 心理治疗急性活动期卧床休息 避免过劳及早发现和治疗感染避免使用可能诱发狼疮的药物避免阳光暴晒和紫外线照射缓解期才可作防疫注射 2020 3 19 24 ECMO的相关知识 ECMO Extra CorporealMembraneOxygenation 即体外膜肺氧合 是一种体外生命支持手段 作用是为可逆性心肺衰竭患者提供临床的生命支持 通过体外设备较长时间全部或部分代替心肺功能 使心脏 肺脏得到充分休息 为心脏 肺脏病治愈及功能恢复争取时间 2020 3 19 25 ECMO的基本原理 ECMO将静脉血从体内引流到体外 经膜式氧合器氧合后再用驱动泵将血液灌入体内 2020 3 19 26 ECMO的方式 V V 静脉 静脉 V A 静脉 动脉 A V 动脉 静脉 2020 3 19 27 V VECMO 常用插管位置股静脉 颈内静脉 颈内静脉双腔置管适合呼吸衰竭 成人ARDS 婴幼儿ECMO 只支持肺功能 2020 3 19 28 V AECMO 常用插管位置股静脉 股动脉右心房 主动脉 术中不能停机 右颈内静脉 右颈内动脉 小儿 新生儿 适合呼吸和 或 循环衰竭 同时支持心肺功能 2020 3 19 29 ECMO适应症 心肺功能衰竭心脏手术后低心排血量急性心肌炎 爆发性心肌炎急性心肌梗死 心源性休克ARDS急性呼吸窘迫综合征急性肺栓塞肺移植器官捐赠者的器官保护 2020 3 19 30 成人ECMO禁忌症 主动脉关闭不全主动脉夹层动脉瘤糖尿病近期脑血管事件终末期疾病严重多器官衰竭严重出血心跳骤停大于30分钟 2020 3 19 31 护理要点 1 循环灌注不足2 清理呼吸道无效3 体温过高4 皮肤完整性受损5 营养失调 低于机体需要量 2020 3 19 32 针对护理问题采取的护理措施 一 二 三 四 五 密切观察生命体征 血流动力学 使用血管活性药 血制品并维持平均动脉压在50 60mmHg 保持呼吸道通畅 观察呼吸频率 节律 SPO2 气道护理 监测体温变化 及时调节CRRT或ECMO水温降温 皮肤护理压疮护理 肠外营养 尽早开始场内营养 密切监测胃肠道情况 2020 3 19 33 护理难点 1 ECMO器材及管路的管理2 ECMO并发症的护理 2020 3 19 34 护理难点 ECMO仪器 2020 3 19 35 护理难点 ECMO仪器及管路的组成及管理 1 离心泵主机 血流量的监测 通过调节离心泵的转速来控制血流量 V VECMO初始设定血流速度一般为2 4L 分 2020 3 19 36 2020 3 19 气流量的设置 气流速根据血流速设定V V模式FiO2 0 6 1 0气 血 1 1 2 1V A模式FiO2 0 6 气 血 1 1 2 空氧混合器 护理难点 ECMO仪器及管路的组成及管理 37 加水口 固定架 水循环接口备用接口 3 恒温水箱 护理难点 ECMO仪器及管路的组成及管理 20 03 19 38 报警信息 实际水温 体温维持在35 37 C 温度提高 机体氧耗增加 反之 易发生凝血机制紊乱及血流动力学变化 发热 调节水温在34 35 C 低温 调节水温在35 37 C 性能检测键消音键水温调节键水流显示 电源开关 3 恒温水箱 水位显示 护理难点 ECMO仪器及管路的组成及管理 20 03 19 39 护理难点 仪器及管路的组成及管理 作用 气体交换 血液变温膜式氧合器 渗透膜气 血 水不直接接触 4 模肺 观察有无血浆渗出 血栓形成 1 避免输注脂肪乳 2 尽可能不使用丙泊酚镇静 以免加速膜肺血浆渗漏 2020 3 19 40 5 离心泵驱动器 集成流量传感器集成气泡探测器搏动功能动校正 需加导电糊 护理难点 ECMO仪器及管路的组成及管理 2020 3 19 41 护理难点 ECMO仪器及管路的组成及管理 报警 SIG 提示离心泵泵头电胶干燥导致流速探测故障 需停泵更换导电糊 通知医生 离心泵失稳 如剧烈晃动或撞击离心泵可能使离心泵头与泵座磁场失去耦合 导致离心泵失稳 泵头出可听见明显杂音 通知医生 密切关注ECMO流量变化 如在短时间内相同转速下血流速度较基础降低0 5L 分 通知医生 关注管道是否打折扭曲 其次观察离心泵泵头或膜肺是否有凝血发生 5 离心泵驱动器 2020 3 19 42 更换导电糊流程 准备 人员 五人 操作仪器由医生执行 物品 4把直钳 导电糊机器 将呼吸机的吸氧浓度调至100 整个过程严密观察生命体征 尤其SPO2 2020 3 19 43 更换导电糊流程 2020 3 19 44 护理难点 仪器及管路的组成及管理 6 ECMO穿刺管 2020 3 19 45 护理难点 仪器及管路的组成及管理 1 ECMO插管处无菌贴膜覆盖 覆盖穿刺点边缘超过10cm以上 无明显渗血 2 3天更换一次 2 避免管路扭曲和成角 3 管路缝扎固定后再绷带捆扎 分别固定于头部和腿部 保证引流和回血通畅 防止滑脱 翻身或活动时脱出获或管路位置变动 翻身时专人固定引血管和会血管 检查并记录外露钢丝管长度 2020 3 19 46 护理难点 仪器及管路的组成及管理 2020 3 19 47 护理难点 仪器及管路的组成及管理 1 初始阶段q1 2 1h监测ACT 支持阶段q3 4h监测ACT 2 无活性性出血 ACT维持在160 200S有活动性出血 ACT维持在130 160S3 ACT200S 追加鱼精蛋白 0 5 1h小时后复查ACT 如果不够再追加 直至达标 5 辅助流量减低时需维持ACT在高限水平 6 高流量辅助 脏器出血或胸腔引流进行性增多 ACT可维持在低限水平 7 ACT检测仪 抗凝护理 2020 3 19 48 护理难点 仪器及管路的组成及管理 抗凝护理 在输注血小板 尿量较多 低流量 低转速时 应加大肝素的剂量 在肾功能不全 凝血低下则应降低肝素用量 在肝素用量极低的情况下 若ACT仍然超过200s 原则上不主张撤除肝素 此时应考虑其他导致ACT延长的原因 如感染 HIT DIC等 ECMO期间肝素剂量的维持一定要用微量泵精确注入 禁止使用静脉滴注 APTT 监测普通肝素的首选指标 用肝素后APTT 用肝素前APTT 1 5 2 5 1 输注血小板 血浆等促凝物质时 应从氧合器后 避免血小板和血浆等由外周输注经静脉引流直接进入氧合器 激活和加压输注导致氧合器凝血 在加压输注过程中严格无菌操作 避免致命性血源性感染 2020 3 19 49 护理难点 ECMO并发症的护理 ECMO并发症机器相关并发症 机器故障 空气栓塞 血栓形成 管道故障 插管意外 患者相关并发症 出血 溶血 神经系统并发症 血液系统并发症 急性肾衰 肢体缺血 坏死 感染 心肺并发症 停机困难 2020 3 19 50 护理难点 ECMO并发症的护理 ECMO并发症 出血切口 插管部位伤口出血 肺出血 消化道出血 脑血管意外 预防 关注血常规 出凝血常规 积极补充纤维蛋白原 血小板减少不必要的穿刺保护呼吸道和消化道粘膜完整 2020 3 19 51 护理难点 ECMO并发症的护理 ECMO并发症 肢体缺血 坏死表现 下肢皮肤出血花斑 皮温低 足背动脉搏动减弱或消失 肢体肿胀发生骨筋膜室综合征 下肢缺血 坏死预防 密切观察肢体末梢循环 适当抗凝 增加远端灌 切开