手足口病诊疗PPT课件.ppt

重症与危重型手足口病的诊疗 1 什么是手足口病 很熟悉 很放心 很担心 手足口病是由肠道病毒 包括柯萨奇A组16型 CoxA16 肠道病毒71型 EV71 引起的急性传染病 多发生于学龄前儿童 3岁以下年龄组发病率高病人和隐性感染者为传染源 通过消化道 呼吸道和密切接触等途径传播主要症状表现为手 足 口腔等部位的斑丘疹 疱疹 2 为什么要重视手足口病 EV71感染较为凶险 少数病例可发展为脑膜炎 脑炎 脑 脊髓炎 肺水肿 循环障碍等致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿 3 安徽省阜阳市 6456例手足口病病例 EV71感染率 90 中 重症165例 重症率为2 56 北京市 9500例手足口病病例 EV71感染率约45 中重症43例 重症率为0 45 重症病例与EV71感染相关 4 EV71感染带来的问题 较其它肠道病毒引起的手足口病病情重 病死率高重症病例的发生机制不清临床医师缺乏新的认识 影响了救治基层医院缺乏必要的救治能力 5 流行病学特征 春 夏季流行潜伏期 多为2 10天 平均3 5天 6 临床表现 一 普通病例 急性起病 发热 口腔粘膜疱疹 手 足和臀部出现斑丘疹 疱疹可伴有咳嗽 流涕 食欲不振皮疹表现不典型 如 单一部位或仅表现为斑丘疹 以及仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎 临床指南较模糊之处 多在一周内痊愈 预后良好 7 皮疹的特点 舌体疱疹 硬腭疱疹 1 口腔疱疹 8 2 手部皮疹 手部皮疹 手部疱疹 手部疱疹 9 3 足部 臀部 下肢皮疹 10 下肢的皮疹 11 二 重症病例表现 年龄小于3岁 病情进展迅速 在发病1 5天出现脑膜炎 脑炎 以脑干脑炎最为凶险 脑脊髓炎 肺水肿 循环障碍等少数病例病情危重 可致死亡 存活病例可留有后遗症 12 1 神经系统 精神差 嗜睡 易惊 头痛 呕吐 谵妄甚至昏迷 肢体抖动 肌阵挛 眼球震颤 共济失调 眼球运动障碍 无力或急性弛缓性麻痹 惊厥查体可见脑膜刺激征 腱反射减弱或消失 巴氏征等病理征阳性 13 2 呼吸系统 呼吸浅促 呼吸困难或节律改变 口唇紫绀 咳嗽 咳白色 粉红色或血性泡沫样痰液 肺部可闻及湿啰音或痰鸣音 14 3 循环系统 面色苍灰 皮肤花纹 四肢发凉 指 趾 发绀 出冷汗 毛细血管再充盈时间延长心率增快或减慢 脉搏浅速或减弱甚至消失 血压升高或下降 15 微循环障碍 皮肤花纹状的大理石斑 皮肤花纹 16 循环障碍 全身的大理石斑 17 实验室检查 血常规 一般病例白细胞计数正常 重症病例白细胞计数可明显升高血生化 部分病例可有轻度ALT AST CK MB升高 重症病例血糖可升高脑脊液检查 外观清亮 压力增高 白细胞增多 蛋白正常或轻度增多 糖和氯化物正常病原学检查 特异性核酸阳性或分离到病毒血清学检查 特异性抗体检测阳性 18 物理学检查 胸片 形态多变 可表现为双肺纹理增多 网格状 点片状 大片状阴影 部分病例以单侧为著 短期内可快速进展为双侧大片阴影磁共振 以脑干 脊髓灰质损害为主脑电图 部分病例可表现为弥漫性慢波 少数可出现棘 尖 慢波心电图 无特异性改变 可见窦性心动过速或过缓 ST T改变 19 肺水肿 安徽阜阳资料 20 肺部的X线表现 片状阴影 肺气肿 气管插管 气管插管 21 肺水肿 肺出血 肺淤血 肺出血 22 脑炎 脑干脑炎 脑水肿 23 脑干 脊髓灰质损害为主 24 危重病例 预警信号 年龄39 发热超过3天抽搐头痛呕吐 嗜睡 肢体无力高血糖 8 25mmol L 白细胞过高 17 5 10 9 L 25 临床分期 第一期 手足口病第二期 脑膜脑炎第三期 三A期 高血压 肺水肿 肺出血三B期 心力衰竭 低血压第四期 恢复 后遗症期 26 2008年湖北省重症HFMD的临床特征 27 临床诊断在流行季节发病 常见于学龄前儿童 婴幼儿多见发热伴手 足 口 臀部皮疹 部分病例可无发热 诊断 28 临床诊断基础上 具有下列之一者即可确诊 肠道病毒特异性核酸检测阳性分离出病毒血清IgM抗体检测阳性血清IgG抗体由阴性转为阳性或4倍以上增高 确定诊断 29 诊断标准 临床分型 普通病例 手 足 口 臀部皮疹 伴或不伴发热重症病例 重型 出现神经系统受累表现 如 精神差 嗜睡 易惊 谵妄 头痛 呕吐 肢体抖动 肌阵挛 眼球震颤 共济失调 眼球运动障碍 无力或急性弛缓性麻痹 惊厥 体征可见脑膜刺激征 腱反射减弱或消失 30 重症病例 危重型 出现下列情况之一者 频繁抽搐 昏迷 脑疝呼吸困难 紫绀 血性泡沫痰 肺部罗音等休克等循环功能不全表现 31 其他儿童发疹性疾病丘疹性荨麻疹 水痘 不典型麻疹 幼儿急疹 带状疱疹以及风疹等鉴别根据流行病学特点 皮疹形态 部位 出疹时间 有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别 以皮疹形态及部位最为重要最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别 鉴别诊断 32 脊髓灰质炎重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪 AFP 时需与脊髓灰质炎鉴别 后者主要表现为双峰热 病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪 病情多在热退后到达顶点 无皮疹肺炎重症手足口病可发生神经源性肺水肿 应与肺炎鉴别 肺炎主要表现为发热 咳嗽 呼吸急促等呼吸道症状 一般无皮疹 无粉红色或血性泡沫痰 胸片加重或减轻均呈逐渐演变 可见肺实变病灶 肺不张及胸腔积液等 33 临床诊断病例和确诊病例按照 传染病防治法 中丙类传染病要求进行报告普通病例可门诊治疗 并告知患者及家属在病情变化时随诊重型病例应住院治疗危重型病例及时收入ICU救治收治医院应具备相应的处置能力 处置流程 34 重点在于病情的观察 尤其是病程在4天以内 3岁以下的婴幼儿 主要观察指标是精神状态 心率 呼吸以及神经系统受累 如有无频繁呕吐 肢体抖动或无力 软瘫 抽搐等一般治疗 注意隔离 避免交叉感染 适当休息 清淡饮食 做好口腔和皮肤护理对症治疗 发热 呕吐等给予中西医结合治疗做好患儿家长告知工作 治疗 普通病例 35 重症病例治疗原则 早发现 早治疗最为关键对症处理内环境稳定 营养支持降低颅内压呼吸支持循环支持酌情应用激素酌情应用丙球 36 生命指征瞳孔 浅反射CSF末梢循环 毛细血管再充盈白细胞计数快速血糖 血气 电解质胸片 MRI有条件CVP ABP监测 重症病例 监测 37 降低颅压 限制入量 给予甘露醇0 5 1 0g kg 次 每4 8小时一次 20 30min静脉注射 必要时加用速尿酌情使用糖皮质激素治疗 参考剂量 甲基强地松龙1 2mg kg d 氢化可的松3 5mg kg d 地塞米松0 2 0 5mg kg d 分1 2次酌情使用静脉用免疫球蛋白 总量2g kg 分2 5天给予其他对症治疗 如降温 镇静 止惊 安定 鲁米那钠 水合氯醛等 治疗 重型 38 保持呼吸道通畅 呼吸道护理确保两条静脉通道的畅通 监测呼吸 心率 血压和血氧饱和度 应尽力使SPO2保持 93 MBP保持 65mmHg降温 对于高热病例给于物理和化学降温 同时给予冰帽进行头部降温 体温保持在正常水平 有条件者采用亚低温技术降温在维持血压稳定的情况下 限制液体入量头肩抬高15 30度 保持中立位 插胃管 导尿 禁止压迫膀胱排尿 39 及时气管插管使用正压机械通气建议指征 呼吸急促 气道出现分泌物 胸片提示肺渗出呼吸机初调参数 吸入氧浓度80 100 PIP20 30cmH2O PEEP6 12cmH2O f20 40次 分 潮气量6 8ml kg左右适当给予镇静 镇痛如有肺水肿 肺出血表现 应增加PEEP 不宜进行频繁吸痰等减轻呼吸道压力的护理操作以后根据血气随时调整呼吸机参数 呼吸机支持 对危重型十分重要 40 肺出血 呼吸机管道内可见粉红样物体即为泡沫物体 粉红物体 粉红物体 41 呼吸机支持效果 42 降颅压 快速输入20 甘露醇 2 4小时一次 亦可应用速尿 白蛋白等药物糖皮质激素 冲击疗法 甲强龙15 30mg kg d 静脉用免疫球蛋白 1g kg d 2天血管活性等药物 根据血压 循环的变化可选用米力侬 0 35 0 40 g kg min 酚妥拉明 2 5 g kg min 硝普纳 0 03 0 3mg kg min 654 2 0 3 0 5mg kg 次 q15min 1h 及多巴胺 多巴酚丁胺等药物室上性 室速 可选用胺碘酮 5 10mg kg 于30min内注射完毕 然后以5 10mg kg d维持静脉滴注 43 镇静 咪唑安定 首剂0 1 0 2mg kg 0 03 0 3mg kg h维持 芬太尼 首剂1 2 g kg 1 4 g kg h维持 丙泊酚 0 3 0 4mg kg h 维库溴胺 0 08 0 1mg kg h抑制胃酸分泌 可静脉应用西咪替丁 奥美拉唑等监测血糖变化 必要时可皮下或静脉注射胰岛素保护重要脏器功能继发感染时给予抗生素治疗 44 初期 1 3天 手足口病普通型 一般治疗脑炎期 2 5天 易惊 肢体抖动 抽搐或无力 对症脱水 重症可用皮质激素减轻炎症反应及应用球蛋白呼吸循环衰竭期 3 5天 ICU对症处理影响病情愈后的关键点 脑炎的轻重 是否累及脑干以及病情进展速度 出现中枢性循环衰竭 心率明显加快 末梢循环差等 极难救治成功 早期治疗有可能阻断或延缓病情进展 帮助病人进入恢复期 治疗小结 45 根据临床分期确定治疗方案 第一期 隔离 居家观察 随访第二期 ICU 心电监护 丙球 利尿剂 甘露醇第三期 A 气管插管 呼吸机辅助呼吸 PEEP6 8cmH2O 血压正常或增高 可给予米尼农0 25 0 75ug kg min B 血压下降 多巴胺5 20ug kg min第四期 支持治疗 康复 46 几点建议 自主神经失调期 病人出现呼吸急促 心跳过速 冷汗 四肢冰冷 高血压 高血糖时表示进入A期自主神经失调期 病人在数小时到1天即将转入循环衰竭 休克的阶段 为使用呼吸机支持时机 47 保持病房安静 给予镇静剂如midazolan或morphine 避免血压高造成脑压升高 但需要注意用药种类及剂量 不可造成低血压 48 血管活性药物 心跳增快 表示心输出量下降 心脏收缩力开始变差 若为给予适当治疗 收缩压会慢慢下降到低于正常血压下限 此时进入第三B期心脏衰竭期 立即停止使用血管扩张剂 并用强心剂及升压剂以