儿童化脓性脑膜炎预后与急性期用药.doc

儿童化脓性脑膜炎预后与急性期用药一、 儿童化脓性脑膜炎后遗症问题 化脓性脑膜炎，简称化脑，是由化脓性细菌引起的中枢神经系统急性感染性疾病，好发于小儿时期，尤其婴幼儿期。该病病死率较高，存活者神经系统后遗症较多约1/3（癫痫、脑积水、失语、智力低下、肢体瘫痪以及颅神经麻痹等）。1.影响化脓性脑膜预后的主要因素：（1）患儿年龄及机体基础因素：1岁以下患病高峰（90%5岁，6月婴儿预后差。即年龄越小、病情越重、预后越差。病人基础状况不佳（营养不良、水电解质紊乱、酸碱平衡失调以及长时期使用免疫抑制剂等）。（2）细菌的种类及耐药性：如肺炎双球菌、嗜血流感杆菌，结核杆菌对脑实质损害大；混合感染，病原菌已产生耐药性，预后差。（3）是否发生了并发症（合并症complication）：是指在原发症发展过程中，由原发症和或由其它致病因素引发或诱发的病如： A硬膜下积液。 B脑疝：急性弥漫性脑水肿颅内压增高（颞叶氏钩回/枕骨大孔疝）。C脑室膜炎：血行播散性革兰氏阴性杆菌常见，脉络膜裂隙直接蔓延或经脑脊液逆行扩散。 D脑积水：脓性渗出物堵塞狭小孔道或发生粘连而引起脑脊髓循环障碍产生。 E低钠血症：感染影响脑垂体后叶，使抗利尿激素分泌过多导致水潴留有关。 F脑脓肿、颅内动脉炎、暴发型流脑可伴发DIC、休克。（4）及时确诊和恰当治疗是决定化脑预后的关键：A早期诊断对化脑早期非特异性症状的警觉是早期诊断的关键。B并发症的早期诊断并发症的发生时间、C治疗是否规范选择敏感抗菌素、给药途径、给药方法、疗程并发症的治疗方法、药物的选择等同样是影响预后的关键。2.预防化脓性脑膜炎并发症及后遗症的关键点：（1）早期识别不同年龄段化脓性脑膜炎临床的预警症状（2）抗菌素选择、规范疗程：抗菌素选择根据可能有病原菌选择通过血脑屏障、敏感的抗菌素规范给药途径、药物体内浓度维持、规范疗程、停用药物指征（3）并发症预警症状的早期识别及规范治疗（4）规范对症治疗（5）合理综合治疗二、关于血脑屏障、细菌及抗菌素使用的问题（一）血脑屏障组成及功能：BBB对微生物及其毒素和其他有害物质、药物有一定的防止侵入作用。但如BBB受到损害，则其保护作用明显削弱。病原微生物通过BBB进入脑脊液中，而在CSF中体液因子及吞噬细胞的不足，病原体迅速分裂衍殖，并释出细菌胞壁或膜的成分，导致脑膜炎的迅速演变并损伤血管内皮细胞，血脑屏障（BBB）通透性亦因而增加，产生血管性水肿。（二）化脓性脑膜炎的常见细菌：1.化脓性脑膜炎常见细菌：不同的年龄、季节所感染的细菌不同（1）新生儿（1个月以B族链球菌为主，（2）婴幼儿（1个月至4岁）以流感杆菌为多，（3）儿童以肺炎球菌及脑膜双球菌多些。其中流感杆菌（haemophilusinfluenzae）约占45%，肺炎球菌占18%，脑膜炎双球菌14。不同年龄段主要细菌如下：（1）02个月B组链球菌，肠杆菌（包括大肠杆菌、克雷白杆菌等），李斯物菌（2）24个月B组链球菌，肺炎链球菌，B型噬血流感杆菌，奈瑟脑膜炎双球菌（3）4个月5岁 噬流感杆菌，肺炎链球菌，奈瑟脑膜炎双球菌（4）5岁 肺炎链球菌，奈瑟脑膜炎双球菌2.细菌引起脑膜炎的三种成分致病机理：细菌分为革兰阳性及革兰阴性细菌，主要致病的部分为(1)细菌包膜(2)细菌的细胞壁(3)脂多糖物质。A革兰阳性细菌菌壁含有大量多糖肽（peptidoglycan）、壁酸（teichoicacid）,这两种物质都引起强烈的脑膜炎性反应B阴性菌的脂多糖分子附着于外膜上，含有毒性脂质物质“脂质A”(lipidA),细菌死亡时释出，作用似内毒素，也引起强烈的脑膜炎性反应。（三）抗菌素问题：抗菌素达到消灭细菌的目的，首先需要到达细菌繁殖的位置，即到达脑膜，必须通过血脑屏障。1.通过血脑屏障的药物：（1）能通过正常血脑屏障的抗菌素有：磺胺嘧啶、氯霉素、青霉素、替卡西林、头孢呋辛、头孢曲松、头孢唑肟、甲硝唑、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等。（2）能通过炎症时血脑屏障的抗菌素有：氨苄青霉素、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢他定、美洛培南、去甲万古霉素、万古霉素等。2.抗菌素治疗原则：（1）选择原则：A.选用毒性小，疗效高易透过血脑屏障的杀菌剂。B.病原菌未确定的散发病例，尤其婴幼儿，根据患儿年龄、发病季节、先按病原未明的化脑选药。C避免鞘内注射，因剂量过大可引起脑膜或神经根刺激症状，蛛网膜下腔粘连，甚至惊厥，昏迷，死亡，且抗生素注入腰椎鞘膜腔内不易均匀分布于脑室系统。D但在特殊情况下如肠道G-杆菌，金葡菌脑膜炎，鞘内注射仍有其适应症，尤其是脑室内注射。（2）通过血脑屏障敏感的抗菌素举例A应选择能通过正常或炎症时血脑屏障的药物：青霉素类、头孢类（头孢三嗪、头孢噻肟、头孢曲松、美平、马斯平等）。B新生儿化脑大多数是肠道革兰氏阴性杆菌：首选氨苄青霉素加广谱头孢菌素（头孢噻肟cefotaxime50mg/kg,或头孢三嗪ceftriaxone;菌必治50100mg/kg）。C婴儿用广谱头孢菌素。儿童青霉素（儿童30万U/kg,4小时1次）或头孢菌素（头孢噻肟、头孢三嗪、头孢曲松）。对有免疫功能受损加用美洛培南、头孢他定（ceftazidime;fortum）或万古霉素。 不同年龄和易感因素的化脓性脑膜炎经验抗菌治疗 年龄 常见致病菌 推荐抗菌治疗1个月 无乳链球菌、大肠杆菌、李斯德菌、克雷伯菌属 氨苄西林联合头孢噻肟； 氨苄西林联合氨基糖苷类 123个月 肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、无乳链球菌、嗜血流感杆菌、大肠杆菌 万古霉素联合三代头孢 2岁 脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌 万古霉素联合三代头孢3.给药方法：保证药物在脑脊液中达到有效浓度：保证脑脊液中抗生素浓度超过抑菌浓度10倍以上。故需要足量、定时静脉给药（保持血液中持续的有效物浓度）4.停药指征：（1）治疗效果满意时，体温多于3天左右下降，症状减轻，脑脊液细菌消失，细胞数明显减少，其它生化指标有相应好转，此时可继用原来药物治疗，二周后再复查脑脊液。（2）如治疗反应欠佳，需及时腰穿复查，观察脑脊液改变，以确定所用药物是否恰当，再酌情调整治疗方案。（3）用药34周三、脓性脑膜炎及并发症的发病机制：1.化脓性脑膜炎感染途径特点：血源性 局部感染扩散感染灶 局部症状 部位：五官入血 败血症 颅底 颈部血脑屏障 脑膜炎 皮毛窦2.化脓性脑膜炎病理：软脑膜充血，炎性渗出物填充在珠网膜下腔，覆盖在脑组织，脑实质坏死、脑水肿、脑软化和脑脓肿。3脑脊液循环及并发症发生机理：炎性渗出物：填充珠网膜下腔覆盖于脑组织及脊髓脑膜炎 覆盖脉络丛珠网膜下腔 吸收异常：脑积水、脑室膜梗阻：脑室扩大脑血管炎：脑实质缺血、出血、坏死脑水肿、脓肿、脑软化。四、化脓性脑膜炎及并发症的诊断（一）化脓性脑膜炎诊断及鉴别诊断1.化脓性脑膜炎的诊断标准：临床表现：各年龄组的临床特征实验室诊断指标：采取脑脊液的指征：感染、神经系统症状及体征、颈项强直和其他脑膜刺激征。方法：有一中空细针插入靠近脊髓末端的第3、4腰椎椎管，将脑脊淮滴入试管，并将标本送实验室检查。检查其中的糖、蛋白、白细胞计数和分类、病原菌，并做培养。2.脑脊液及鉴别要点ACSF细胞学变化：白细胞多在1000/立方毫米以上，中性可达90%，病初细胞数可正常，数小时后脑脊液混浊，细胞数增加。外观 蛋白 糖 氯化物 白细胞x106/L 其 它化脑 浊 正常 百一千，多核为主 涂片培养阳性病脑 清 正常 正常 数百，淋巴为主 可测病毒基因阳性结脑 浊 数十、百，淋巴为主 抗酸染色、TB培养隐球 浊 数十、百、淋巴为主 墨汁染色、真菌培养影响脑脊液压力因素：腰穿注意事项：病史询问的重要性：病毒性脑炎特点：起病急、感染中毒轻、CSF中WBC轻度增多结核性脑炎特点：慢性起病、CSF蛋白增高、糖和氯化物降低B脑脊液细菌学检查（1）涂片检查：平均每个油镜视野发现一个细菌，涂片检查10%假阳性，用过抗菌素的40%查不出细菌。（2）细菌培养，脑脊液细菌培养可获明确诊断，血培养可能阴性，特别感染由肺炎链球菌，奈瑟菌属引起者。（二）并发症的诊断及治疗：1.并发症：A.硬膜下积液：发生率（10 30%）临床特点：发和人群（1岁）、常见细菌（肺链、流感嗜血）6 症状（症状、CFS好转后又出现） 穿刺液特点：（2ml、蛋白0.4g/L、RBC在100万106/L以下）超声、CT/MRI、硬膜下穿刺B脑疝：急性弥漫性脑水肿颅内压增高（颞叶氏钩回疝或枕骨大孔疝）。C脑室膜炎：血行播散革兰氏阴性杆菌常见，脉络膜裂直接蔓延或经脑脊液逆行扩散。D脑积水：脓性渗出物堵塞狭小孔道或发生粘连而引起脑脊髓循环障碍产生。常见于治疗不当或治疗过晚的病人，多见于新生儿和小婴儿。粘连性蛛网膜炎好发于枕骨大孔，可阻碍脑脊液循环；或脑室膜炎形成粘连，引起梗阻性脑积水。E低钠血症：感染影响脑垂体后叶，使抗利尿激素分泌过多导致水潴留有关。F脑脓肿、颅内动脉炎、暴发型流脑可伴发DIC、休克。2.并发症的治疗：A鞘内给药：对象：延误诊治的婴儿晚期化脑，脑脊液外观有脓块形成，或细菌对抗生素耐药时，加用鞘内注射抗生素可提高治愈率。根据抗生素在脑脊液中存留时间，每日或隔日注射一次，一般连用35次，直到脑脊液转为清晰，细胞数明显下降，细菌消失。对葡萄糖菌或少见细菌存在，或鞘注35次后脑脊液仍呈明显炎症改变时，则可延长鞘内注射时间，甚至可连续给710次。进行鞘内注射时，药物必须稀释至一定浓度，可用抽出之脑脊液或生理盐水稀释，需注意注入液量应略少于放出之脑脊液量。注射速度应缓慢。B.脑室内注药：脑室膜炎选用，由于存在血脑屏障及脑脊液单向循环，对并发脑室膜炎病儿采用静脉及鞘内注射，药物很难进入脑室，脑室液中抗生素浓度亦不易达到最小抑菌浓度的50倍，故近年有人主张脑室注药以提高疗药。对颅内压明显增高及脑积水病儿，采用侧脑室穿刺注药，同时还可作控制性脑脊液引流减压。C.硬膜下穿刺：头颅B超提示硬膜下积液者硬膜积液发生与感染有关，液体为脓性者如不穿刺引流，难自行吸收，预后不良。处理方法：穿刺确定积液性质。积液量不多，非脓性，蛋白含量不高，临床无颅压增高表现，治疗经过顺利者，不再穿刺，定期头颅B超复查，大多数病儿在12个月内积液自行吸收。硬膜下积脓：颅内压增高症状、积液量多，蛋白、WBC计数高，色发黄，穿刺放液。1次/日或隔日。放液量30ml/侧/次，总量60ml/两侧/次。1周后酌情延长穿刺间隔时间，减少穿刺次数。无症状者，定期复查头颅B超。硬膜下积脓，局部冲洗，并注入适当抗生素（剂量参考鞘内注射药量）及地塞米松1mg/次。D颅内压升高临床表现及处理：CSF内病原体迅速衍殖，所释出细菌胞壁或膜的成分，使脑膜血管内皮细胞加速损伤，血脑屏障（BBB）通透性亦因而增加，产生血管性水肿。进入蛛网膜下腔多核白细胞释放防御性物质除了对抗病原体，也引起细胞毒性水肿。颅内压增高后脑血管的自我调节作用使脑血循减少，进而导致神经元的损害，加重脑水肿形成脑疝。治疗方法：（1）甘露醇：20%甘露醇5ml/Kg/次，静推，2030分钟注完。作用可推持46小时。E低钠血症：确诊后用3%盐水6ml/kg缓慢滴注，可提高血钠5mmol/L,若仍不能纠正，可再给36ml/kg。同时应限制入量，每日800900ml/m2,给