腰椎间盘查体PPT课件.ppt

腰椎间盘突出症 做为住院医师的我们 学习后的一点体会 1 我最开始认为椎间盘就是夹心饼干 饼干里面的心脱水了就突出了 2 正面观腰椎神经根的走行 3 后面观腰椎神经根的走形 4 问题一L4 5间盘突出压迫的是L4 5发出的腰4神经吗 5 不是 因为L4神经已经从椎间孔出去了 所以压迫的是L5神经根 6 腰椎间盘突出症病因 是因腰椎间盘变性 纤维环破裂 髓核突出压迫或刺激神经根 马尾神经等所表现出的一种临床综合症 是腰腿痛常见的病因之一 腰椎间盘退变是腰椎间盘突出的病理基础 国内外学者对其进行大量研究认为 椎间盘的退变过程可能与椎间盘组织的营养供应减少 椎间盘细胞的过度凋亡 基质酶活性改变 炎症及细胞因子 生物力学改变 自身免疫等因素 7 诱因或促进腰椎间盘突出症的因素 年龄 以35 55岁最多见 性别 男 女 4 1 身高 若身高超过正常男 女的平均身高值 通常标准是 男性 1 8M 女性 1 7M 家族史种族妊娠 哺乳期 是由于内分泌激素的影响 韧带松弛 后纵韧带张力减低 腰椎受力增大 易发生腰椎间盘突出症 8 吸烟体力劳动损伤持续震动 拖拉机 坦克和司机经常在坐承受颠簸 此时腰椎负重大 腰椎间盘长期在震动影响之下 腰椎间盘内压持续性增高 9 产生腰腿痛的机制 长期以来 由于腰腿痛发生的机制不清楚 给治疗带来了很多困难 邓相华 吴祖尧等认为腰腿痛的发生有3种学说 1 机械受压学说2 化学性神经炎学说3 自身免疫学说 越来越多的学者认为神经根的解剖学特点及其某些继发性改变 如炎症 压迫 神经损伤 神经营养障碍等 可能是引起腰腿痛的关键因素 10 神经根的继发改变及其疼痛的关系 1神经受压一般认为 腰椎间盘突出或脱出的髓核突破后韧带达椎管时 对神经根 马尾神经 硬膜腹面产生压迫 引起腰痛及坐骨神经痛 但是 这一理论不能完全解释临床现象 例如 一部分患者影像学资料中发现椎间盘突出或脱出并压迫神经根 但不一出现腰腿痛症状 11 由此可见 神经压迫并非是引起腰腿痛症状的唯一原因 目前认为 神经根的压迫机制主要有两种 牵张机制和压迫机制 12 炎症 正常的神经根受到机械压迫后 仅引起麻木及感觉丧失及运动减弱 不引起疼痛 大量研究表明 腰椎间盘突出所引起的炎症与疼痛密切关系相关 椎间盘突出后炎症致痛作用 表现在以下几个方面 1 神经根的机械性炎症损害 神经根受压后静脉回流受阻 炎性水肿提高了疼痛的敏感性 椎管内脂肪组织 韧带劳损变性肥厚 产生无菌性炎症 均可释放各种炎症介质 刺激神经根产生炎症并引起疼痛 13 2 化学性刺激 椎间盘突出后髓核内的 蛋白释放 抗原暴露引起自发性免疫反应 3周后激发强烈的抗原抗体反应 14 免疫反应 正常的软骨板和纤维环内层是无血管和淋巴管的组织 髓核被封闭 与体内免疫系统无直接交通 当纤维环破裂髓核突出时 髓核的某些成分进入体内成为抗原 引起抗体产生 在神经根局部引起抗原抗体反应 这已经被研究表明 15 典型症状 一 腰背痛腰背痛是早期症状 也是最常见的症状 疼痛的部位主要是下腰部和腰骶部 疼痛的性质初为钝痛 疼痛部位较深 定位不够准确 活动加重 休息减轻 一般不影响工作 生活和学习 此时突出的髓核刺激或压迫了纤维环外层和后纵韧带的窦椎神经 16 什么时候伴随下肢症状呢 18 如果硬膜囊遭受了突出髓核的刺激 压迫或牵张力的损伤 累及了神经的脊膜支 可突然发生腰背痛 但无腿痛 只有突出的髓核刺激 压迫或牵张力累及坐骨神经时 才出现腰背痛和根性下肢痛 此类患者多是纤维环突然全部或大部分破裂 髓核猛烈突出 故起病急 疼痛剧烈 持续时间长 平卧休息4 6周才能逐渐缓解 19 下腰痛和根性分布的下肢痛 以及有肌力减弱 肌肉萎缩 感觉减退或丧失等神经体征 仅提示神经根有病理改变 但不能表示其病因 除腰椎间盘突出症外 骨性卡压或肿瘤等均可引起这些表现 下列三点 提示腰椎间盘突出症与上述症状 体征密切相关 1 下肢放射痛 因咳嗽 打喷嚏 大笑 用力排便时 因腹压增加而加重 2 直腿抬高试验小于50 即出现阳性 交叉试验阳性 若不能弯腰穿鞋 和直腿抬高试验阳性同等重要 3 50 病人有脊柱侧凸 且侧凸向左侧 平常人喜欢右手用力有关 弯腰时侧凸消失 上述三点 对腰椎间盘突出症的诊断有很重要的价值 20 二 坐骨神经痛由于95 左右的椎间盘突出发生在腰4 5及腰5骶1间隙 故多伴有坐骨神经痛 其表现是 由臀部 大腿后外侧放射至小腿后外侧 外踝 足背 足跟或足底 病人说大腿后面的筋疼 三 马尾综合症中央型的腰椎间盘突出可压迫马尾神经 出现大小便障碍 鞍区感觉异常 急性发病应作为急症手术的指征 21 体征 1 腰椎侧凸减轻疼痛的姿势性代偿畸形 2 腰部活动受限以前屈受限明显 是由于前屈时进一步使髓核向后移位并增加受压神经根的牵张 3 压痛及骶棘肌痉挛大部分病人在病变间隙的棘突间有压痛 按压椎旁1cm处有沿坐骨神经的反射痛 22 4 直腿抬高试验及加强试验病人仰卧 伸膝关节 被动抬高患肢 正常人神经根有4mm的滑动度 下肢抬高到60 70 始感腘窝不适 本症病人神经根受压或粘连使滑动度减少或消失 抬高在60 以内即可出现坐骨神经痛 在直腿抬高试验阳性时 缓慢降低患肢高度 待反射痛消失 再被动背屈踝关节以牵拉以牵拉坐骨神经 如再出现放射痛 称加强阳性 23 5神经表现 感觉异常 多数病人有感觉异常 24 感觉区域分布 总结记忆 我们站在S1 跪在L3 坐在S3 记住以下顺序 S1支配足外侧皮肤 L5 S1的椎间盘常引起其损伤 L5支配足内侧和小腿外侧皮肤 与S1相邻 L4支配小腿内侧皮肤 L2 3支配大腿皮肤 25 记忆加理解 关键感觉区 关键运动肌L2 屈髋肌 髂腰肌 L3 膝伸肌 股四头肌 L4 足背伸肌 胫前肌 L5 拇长伸肌S1 足跖屈肌 小腿三头肌 反射记忆涉及膝关节所以反射在腰3 S1涉及踝关节 26 关键感觉区 关键运动肌L2大腿前中部屈髋肌 髂腰肌 L3股骨内髁膝伸肌 股四头肌 L4内踝足背伸肌 胫前肌 L5第3跖趾关节背侧拇长伸肌S1足跟外侧足跖屈肌 小腿三头肌 反射记忆涉及膝关节所以反射在腰3 S1涉及踝关节 27 下肢的运动神经 下肢每个关节由4个连续的神经节段支配 由髋到踝关节的神经支配L2 5支配髋关节 L3 S1支配膝关节 L4 S2支配踝关节 28 髋关节的肌节 屈髋 主要是髂腰肌 是L2 3支配 伸髋 主要是臀大肌和腘绳肌 L4 5支配 L2 3也支配髋的内旋 L4 5支配髋的外旋 29 膝关节的肌节 伸膝和膝腱 四头肌 反射由L3 4支配 屈膝 主要是腘绳肌 是由L5 S1支配 30 踝关节的肌节 踝关节的背屈是由L4 5 主要是胫前肌 伸趾和伸拇长肌 支配