肺结核50.ppt

肺结核pulmonarytuberculosis TB t科大学一附院呼吸内科王静 同济医院呼吸内科 肺结核是由结核杆菌侵犯肺部引起的慢性 特异性感染的传染病 同济医院呼吸内科 概述 是严重危害人类健康的主要传染病 结核病在许多国家和地区失控的主要原因 1 人免疫缺陷病毒感染的流行 多重耐药 贫困 人口增长和移民等 2 缺乏对结核病流行回升的警惕性和结核病控制复杂性的深刻认识 同济医院呼吸内科 当前的结核病疫情特点如下 1 高感染率2 高肺结核患病率3 高耐药率4 死亡人数多5 递降率低6 中青年患病多7 地区患病率差异大8 实施DOTS 全程督导短程化学治疗 项目的地区患病率低 流行病学 同济医院呼吸内科 结核分枝杆菌 结核病的病原菌是结核分枝杆菌 包括人型 牛型 鼠型和非洲型 其中90 以上是人型引起人类肺结核 同济医院呼吸内科 具有多形性 抗酸性 生长缓慢 抵抗力强 菌体结构复杂的特征1 多形性T V Y字型及丝状 球状 棒状等 2 抗酸性耐酸染色呈红色 可抵抗盐酸酒精的脱色作用 故称为抗酸杆菌 结核分枝杆菌生物学特性 同济医院呼吸内科 同济医院呼吸内科 3 生长缓慢培养时间一般2 8周 4 抵抗力强对干燥 冷 酸 碱等抵抗力强 在阴湿处能生存数月以上 结核分枝杆菌生物学特性 同济医院呼吸内科 杀灭结核分枝杆菌条件 同济医院呼吸内科 5 菌体结构复杂主要是类脂质 蛋白质和多糖类 类脂质与组织坏死 干酪液化 空洞形成及变态反应有关 蛋白质诱发变态反应 多糖类与血清反应等免疫应答有关 结核分枝杆菌生物学特性 同济医院呼吸内科 结核病在人群中的传播 结核病传染必须具备条件 传染源 传播途径 易感人群一 传染源继发性肺结核患者痰菌阳性者为传染源 未经消毒的带有牛型结核菌的牛奶 同济医院呼吸内科 二 传播途径1 呼吸道传播咳嗽 喷嚏 大笑等 将含有结核杆菌的微滴排到空气中而传播 飞沫传播是肺结核最重要的传播途径 2 消化道 皮肤 泌尿系统等传播少见 结核病在人群中的传播 同济医院呼吸内科 三 易感人群婴幼儿 老年人 HIV感染者 免疫抑制剂使用者 慢性疾病患者等免疫力低下 是结核病的易感人群 结核病在人群中的传播 同济医院呼吸内科 四 影响传染性的因素1 结核杆菌量2 空间含结核杆菌微滴的密度3 通风情况4 接触的密切程度和时间长短5 个体免疫力的状况 结核病在人群中的传播 同济医院呼吸内科 五 化学治疗对结核病传染性的影响治疗2周 结核分枝杆菌减少原有菌量5 治疗4周 结核分枝杆菌减少至原有菌量0 25 不仅数量减少 活力也减弱 结核病在人群中的传播 同济医院呼吸内科 一 原发感染 一 定义1 首次吸入含结核杆菌的微滴后 如结核杆菌在肺内存活并繁殖 引起肺组织的炎性病变 叫原发病灶 2 原发病灶 淋巴管炎 局部淋巴结炎称为原发综合征或原发性结核 结核病的发生与发展 同济医院呼吸内科 二 转归1 治愈 炎症吸收 纤维化 钙化2 潜伏 未被消灭 处于休眠期3 恶化 肺内外播散 急性粟粒性肺结核 结核病的发生与发展 同济医院呼吸内科 二 继发性肺结核 一 定义是指原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病 有内源性复发和外源性重染两种发病方式 结核病的发生与发展 同济医院呼吸内科 二 转归1 治愈 纤维化 钙化2 慢性排菌3 恶化 干酪样坏死 液化空洞 结核病的发生与发展 同济医院呼吸内科 病理 基本病理变化是 炎性渗出 增生 变质 上述三种变化多同时存在 可互相转化 也可以某一种变化为主 同济医院呼吸内科 渗出 主要出现在结核性炎症初期或病变恶化复发时 充血 水肿 增生 表现典型结核结节 常发生在病变恢复阶段 类上皮细胞 郎汉斯巨细胞 变质 发生在结核杆菌毒力强 菌量多时 干酪样坏死 病理学 同济医院呼吸内科 同济医院呼吸内科 肺结核病 结核结节 同济医院呼吸内科 一 症状 一 呼吸系统症状1 咳嗽 咳痰是结核常见症状 多干咳 合并细菌感染时 可咳脓痰 支气管内膜结核 表现刺激性咳嗽 临床表现 同济医院呼吸内科 2 咯血约1 3 1 2患者有咯血 咯血量多少不定 与病情轻重无关 3 胸痛胸膜受累时 可出现胸痛 随呼吸和咳嗽加重 4 呼吸困难多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者 临床表现 同济医院呼吸内科 二 全身症状 结核中毒症状 1 发热最常见 多为长期午后发热 一般 39 2 乏力 盗汗 纳差 消瘦3 女性可出现月经失调 临床表现 同济医院呼吸内科 二 体征早期或病灶小时 可无任何体征1 肺实变 干酪样坏死或病变范围广时 语颤增强 叩诊浊音 听诊闻及支气管呼吸音 湿啰音 临床表现 同济医院呼吸内科 2 纤维化 气管向患侧移位 患侧胸廓塌陷 叩呈浊音 呼吸音减弱 3 结核性胸膜炎时 气管向健侧移位 患侧胸廓饱满 语颤减弱 叩诊呈浊音或实音 呼吸音减弱或消失 临床表现 同济医院呼吸内科 分型 肺结核分为五型 1977年 型 原发型肺结核 型 血行播散型肺结核 型 浸润型肺结核 型 慢性纤维空洞型肺结核 型 结核性胸膜炎 同济医院呼吸内科 分型 原发型肺结核 型 1 临床特征 儿童多见 无症状或症状轻 结核菌素试验 PPD 多为强阳性 多有接触史 同济医院呼吸内科 2 X线特征 原发病灶原发综合征淋巴管炎肿大的肺门淋巴结 原发型肺结核 同济医院呼吸内科 哑铃型 同济医院呼吸内科 原发型肺结核 同济医院呼吸内科 3 转归 多数治愈 恶化 潜伏 原发型肺结核 同济医院呼吸内科 血行播散型肺结核 型 一 急性血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核 1 婴幼儿和青少年多见 持续高热 中毒症状重 起病急 约50 患者合并结核性脑膜炎 2 X线 全肺呈大小 密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影 直径2mm左右 分型 同济医院呼吸内科 双肺对称分布大小相等密度均匀的粟粒样结节 同济医院呼吸内科 二 亚急性 慢性血行播散型肺结核1 症状轻 无明显中毒症状 2 X线双上中肺野为主的大小不等 密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影 分型 同济医院呼吸内科 双肺上中部分布为主的大小不等 密度不均匀 新 旧病灶同时存在的结节状或小斑片状阴影 同济医院呼吸内科 血行播散型肺结核 同济医院呼吸内科 浸润型 继发型 肺结核 型 1 多发生在成人 病程长 易反复 X线表现为多态性 好发于上叶尖后段和下叶背段 痰检常阳性 分型 同济医院呼吸内科 2 临床特征 浸润性肺结核 小片状或斑点状阴影 空洞性肺结核 空洞形态不一 有虫蚀样 薄壁 张力性 干酪溶解性空洞 痰中易找到结核菌 浸润型肺结核 同济医院呼吸内科 结核球 多由干酪病变吸收和周围纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合形成 直径在2 4cm之间 80 以上有卫星灶 干酪样肺炎 多发生在机体免疫力和体质衰弱的人 X线呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影 痰中易找到结核菌 纤维空洞性肺结核 病程长 反复进展恶化 肺功能严重受损 临床特征 同济医院呼吸内科 结核球 渗出为主 空洞形成 同济医院呼吸内科 渗出为主的病变 继发型肺结核 结核球 同济医院呼吸内科 慢性纤维空洞性肺结核X线特征为双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生 肺门抬高 肺纹理呈垂柳样 纵隔向患侧移位 患侧胸廓塌陷 健侧代偿性肺气肿 痰菌常阳性且耐药 慢性纤维空洞性肺结核 型 分型 同济医院呼吸内科 空洞长期不闭合 空洞壁逐渐变厚 病灶出现广泛纤维化 随机体免疫力的高低起伏 病灶吸收 修补与恶化 进展反复交替发生 同济医院呼吸内科 结核性胸膜炎 型 一 分类1 结核性干性胸膜炎2 结核性渗出性胸膜炎3 结核性脓胸 分型 同济医院呼吸内科 二 临床表现胸痛 呼吸困难及结核中毒表现 三 X线干性胸膜炎 无异常渗出性胸膜炎 外高内低弧形上缘的大片密度均匀的高密度影 肋膈角消失 结核性胸膜炎 同济医院呼吸内科 同济医院呼吸内科 五 其他肺外结核骨 肾 肠 腹膜 脑膜结核等 分型 同济医院呼吸内科 分期 活动病灶空洞痰菌进展期新出现病灶新出现或扩大阳性或病灶增多好转期吸收好转缩小或闭合菌量减少或转阴稳定期无活动性闭合或未闭合阴性 同济医院呼吸内科 实验室及其他检查 一 痰菌检查痰中找到结核分枝杆菌 是确诊肺结核的主要依据 也是制订化疗方案和考核疗效的主要依据 包括 涂片法和培养法 如痰中培养出结核分枝杆菌 是诊断结核病的金标准 同济医院呼吸内科 二 X线是早期发现肺结核的重要方法 肺结核病的影像特点是病变多发生在上叶尖后段和下叶的背段 密度不均匀 边缘较清楚和变化较慢 易形成空洞和播散病灶 也是肺结核分型的主要依据 实验室及其他检查 同济医院呼吸内科 同济医院呼吸内科 同济医院呼吸内科 同济医院呼吸内科 同济医院呼吸内科 三 纤维支气管镜检查主要用于支气管内膜结核和淋巴结支气管瘘的诊断 前者表现为 粘膜充血 溃疡 糜烂 组织增生 瘢痕形成和支气管狭窄 实验室及其他检查 同济医院呼吸内科 四 结核菌素试验 PPD试验 1 方法 左侧前臂曲侧中上部1 3处 0 1ml 5IU 皮内注射 2 48 72小时观察和记录硬结直径 平均直径 横径 纵径 2 实验室及其他检查 同济医院呼吸内科 结果判断 48 72小时测量皮肤硬节直径 同济医院呼吸内科 3 PPD结果判断 阴性 无硬结或硬结平均直径 5mm者 弱阳性 硬结直径平均5 9mm 阳性 硬结直径10 19mm 强阳性 硬结直径 20mm 或局部有水疱 坏死者 PPD试验 同济医院呼吸内科 4 意义 阴性 未感染结核分枝杆菌 结核杆菌感染不满4 8周 变态反应未充分建立 营养不良 HIV感染 麻疹 水痘 癌症 严重感染及重症结核病时 PPD试验 同济医院呼吸内科 1 成人PPD试验阳性 只说明有结核感染 2 PPD试验强阳性 说明体内有活动性结核病灶可能 3 3岁以下儿童PPD试验强阳性 应视为有新近感染的活动性结核病灶 阳性意义 同济医院呼吸内科 诊断 一 诊断依据1 肺结核接触史2 结核病的临床表现3 X线4 痰结核分枝杆菌 同济医院呼吸内科 诊断标准 具备 1 6 中3项或 7 8 中1项 1 典型肺结核临床症状和胸部X线表现 2 抗结核治疗有效 3 临床可排除其他非结核性肺部疾患 4 PPD强阳性 血清抗结核抗体阳性 同济医院呼吸内科 5 痰结核菌PCR和探针检测呈阳性 6 肺外组织病理证实结核病变 7 BAL液中检出抗酸分枝杆菌 8 支气管或肺部组织病理证实结核病变 同济医院呼吸内科 二 治疗状况记录1 初治具有下列情况之一者 尚未开始抗结核治疗 正进行标准化疗而疗程未满者 不规则化疗未满1个月 诊断 同济医院呼吸内科 2 复治具有下列情况之一者 初治失败者 规则治疗满疗程后痰菌又复阳者 不规则化疗超过1个月 慢性排菌 诊断 同济医院呼吸内科 三 肺结核记录方式1 结核病分类2 部位3 范围4 痰菌5 化疗史如 原发型肺结核右中涂 初治继发型肺结核双上涂 复治 诊断 同济医院呼吸内科 鉴别诊断 一 结核球与肺癌的鉴别 同济医院呼吸内科 同济医院呼吸内科 二 结核空洞与肺癌空洞 肺脓肿空洞 同济医院呼吸内科 肺结核空洞 癌性空洞 肺脓肿 三 干酪性肺炎与细菌性肺炎的鉴别 并发症 一 自发性气胸二 肺原性心脏病三 其它支气管扩张等 同济医院呼吸内科 化学治疗 一 化学治疗原则原则 早期 联合 适量 规律 全程 整个治疗方案分强化和巩固两个阶段 同济医院呼吸内科 1 早期早期杀菌 促进病灶吸收和减少传染性 2 联合可提高疗效 减少或防止耐药性的产生 3 适量过量 易发生药物不良反应 不足量不能达到有效血药浓度 4 规律避免耐药性的产生 5 全程提高治愈率和减少复发率 化学治疗原则 同济医院呼吸内科 二 化学治疗的生物学机制 一 药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌群的作用结核分枝杆菌根据其代谢状态分4群 化学治疗 同济医院呼吸内科 A菌群 快速繁殖B菌群 半静止状态C菌群 半静止状态 可有突然间歇性短暂的生长繁殖 D菌群 休眠状态 大多数结核药物可以作用于A菌群 对B和C菌群作用较差 对D菌群无作用 结核菌的分群 同济医院呼吸内科 病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图 同济医院呼吸内科 二 耐药性单用一种敏感药 可杀死大多数敏感菌 而使少数耐药变异菌存活并大量繁殖 故采用联合用药正规治疗 通过交叉杀菌 防止耐药性产生 化学治疗的生物学机制 同济医院呼吸内科 三 间歇化学治疗药物使结核分枝杆菌产生不同时间的延缓生长期 所以可间歇用药 四 顿服抗结核药物血中高峰浓度的杀菌作用优于经常维持较低药物浓度水平的情况 故每日药物顿服疗效优于分次口服 化学治疗的生物学机制 同济医院呼吸内科 三 常用抗结核药物 一 异烟肼 INH H 1 作用 早期杀菌力最强 对巨噬细胞内外的结核菌均具有杀菌作用 为全杀菌药 脑脊液中药物浓度也很高 2 方法 300mg 日 顿服 化学治疗 同济医院呼吸内科 异烟肼 3 副作用 药物性肝炎 周围神经炎 同济医院呼吸内科 二 利福平 RFP R 1 作用 对巨噬细胞内外的结核菌均可快速杀菌 为全杀菌药 与异烟肼联用可显著缩短疗程 2 方法 0 45 0 6 日 顿服 空腹 抗结核药物 同济医院呼吸内科 3 副作用 药物性肝炎 流感样症候群 皮疹 过敏 利福平 同济医院呼吸内科 三 吡嗪酰胺 PZA Z 1 作用 对巨噬细胞内酸性环境中结核菌有杀灭作用 为半杀菌药 2 方法 1 25 1 5 日 顿服 抗结核药物 同济医院呼吸内科 3 副作用 肝损害 高尿酸血症 关节痛 消化道症状 吡嗪酰胺 同济医院呼吸内科 抗结核药物 四 链霉素 SM S 1 作用 对巨噬细胞外碱性环境中的结核菌有杀灭作用 为半杀菌药 2 方法 0 75肌注 每日一次 同济医院呼吸内科 3 副作用 耳毒性 肾毒性 前庭功能损害 眩晕 链霉素 同济医院呼吸内科 五 乙胺丁醇 EMB E 1 作用 抑制结核分枝杆菌繁殖 2 方法 0 75 1g d 顿服 3 副作用 视神经炎 抗结核药物 同济医院呼吸内科 四 化疗方案 一 初治涂阳肺结核治疗方案 含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核 1 强化期 2HRZE 2H3R3Z3E3 2 巩固期 4HRE 6H3R3E3 化学治疗 同济医院呼吸内科 二 复治涂阳肺结核治疗方案1 强化期 2HRSZE 2H3R3Z3S3E3 2 巩固期 4 6HRE 6H3R3E3 化疗方案 同济医院呼吸内科 三 初治涂阴肺结核治疗方案1 强化期 2HRZ 2H3R3Z3 2 巩固期 4HR 4H3R3 化疗方案 同济医院呼吸内科 其他治疗 一 对症 支持治疗休息 补充足够热量 蛋白质 维生素 同济医院呼吸内科 二 咯血的治疗