老高血压降压治疗PPT课件.ppt

老年单纯收缩期高血压治疗新进展 首都医科大学宣武医院华琦 1 KerneyPK etal Lancet2005 365 217 223 高血压患病人数 2 3 中国大陆人群高血压控制率 2002年抽样调查资料 ReynoldsK etal JHypertens2003 21 1273 4 NHANES 美国全国营养与健康调查 5 NHANESIII 不同年龄段未治疗的高血压人群高血压类型分布 Numbersattopofbarsrepresenttheoverallpercentagedistributionofuntreatedhypertensionbyage Franklinetal Hypertension2001 37 869 874 6 老年高血压 7 现况 1991年我国血压抽样调查 55 64岁 65 74岁及75岁以上高血压患病率分别为29 4 41 9 和51 2 2002 2003年北京部分城区60 74岁老年人群高血压患病率 治疗率和控制率分别为60 5 60 9 和23 4 8 9 临床特征 单纯收缩期高血压并发症多而且严重白大衣高血压和假性高血压血压波动大 10 病理生理特点 升高收缩压及脉压左心室质量及血管壁厚度动脉僵硬度总外周血管阻力降低心输出量及心率肾血流量 血浆肾素活性及血管紧张素II水平动脉顺应性及血容量舒张压 11 BentleyDw IzzoJL JAmGeriatrSoc 1982 30 352 359 StrokeVolume Aorta ResistanceArterioles Pressure Flow YoungArtery Systole Diastole ElasticVessel ArterioscleroticArtery StiffVessel Systole Diastole ArterialWallComplianceandPulsePressureWave 12 ISH降压治疗的获益 Syst Eur 4 695patientswithISHCCBvsplacebo medianFUof2years FamPract1996 13 138 43 13 SHEP 4 736patientswithISHdiuretic basedantihypertensivevsplacebo meanFUof4 5years JAmGeriatrSoc1994 42 1143 9 14 Syst China 2 394patients meanage66 5years SBP160 219mmHg DBP 95mmHgTreatmentregimen Nitrendipine pluscaptopril and orhydrochlorothiazide ifnecessarytoreachtargetSBP 150mmHg orplacebo JHumHypertens1998 16 1823 9 15 老年人降收缩压有益 降舒张压 SHEP对老年收缩期高血压进行的降压研究 发现舒张压下降过多 脑卒中 冠心病等各种心血管病发生率反而增加 而且还有量效关系 即舒张压 70mmHg时心血管事件增加已很明显 若低于50mmHg 危险增加两倍 对l270名老年人 入选时均无认知障碍 6年前瞻性研究提示 在随访过程中 发现低舒张压 舒张压 65mmHg 与阿尔茨海默病及痴呆的发生相关 16 脉压 危险因子OR标志物 2007年欧洲高血压指南指出 对于脉压大的老年患者 降低收缩压往往容易引起舒张压过低 60mmHg 医生应该仔细观察患者是否出现不利的症状 舒张压低于60mmHg时应该引起警惕 接受积极治疗的高血压患者舒张压越低 脉压越大 脑卒中发生率越高 舒张压下降引起脉压增加 脉压每增加10mmHg 脑卒中风险增加24 因此舒张压低于70mmHg时 收缩压降低获得的益处将被抵消 17 关于脉压 既往关于老年高血压患者临床研究中 降压治疗往往会导致舒张压的降低及脉压的升高 虽然大多研究都显示降压组较安慰剂组带来更好的心脑血管受益 但是研究显示脉压每升高10mmg 心力衰竭的危险性升高14 而脉压的预测作用强于收缩压 引起过高的脉压是否是预示一种 过度治疗 现象 18 老年高血压是否积极治疗 高血压1级 SBP 140 159mmHg 回顾性研究表明此阶段的老年高血压患者仍然处于心脑血管不良事件高风险率没有足够的证据证明降压可以降低不良事件风险应考虑存在合并症 糖尿病 冠心病 高血脂 如何界定合适的降压目标值 关于老老年人 年龄 85岁 患者如何合理的降压治疗 19 关于噻嗪类利尿剂 2010年中国心脏大会上 ALLHAT的主要研究者PaulKWhelton教授公布的最新数据稳固了利尿剂在老年单纯收缩性高血压的一线降压地位 噻嗪类利尿药可以导致糖耐量降低和糖尿病 尤其对低钾血症患者明显 另外可导致部分患者血清尿酸水平升高 呈剂量 依赖关系 临床资料显示噻嗪类利尿药在减少心血管并发症方面至少和其他类降压药一样有效 尽管噻嗪类利尿药的临床应用还有争议 但基于利尿药和其他药物良好的协同效应 多数高血压患者应当与利尿药配伍才能达标 20 关于 受体阻滞剂 最近学者们对 受体阻滞剂作一线药物治疗老人高血压提出质疑 2005年Lindholm的荟萃分析结果反映 与用其他抗高血压药物比较 服 受体阻滞剂的脑卒中发病率高16 受体阻滞剂受益较少可能与血压降低较少有关 2008年Bangalore发表一项系统回顾分析显示 并非高血压患者用 受体阻滞剂降低心率就可降低心血管事件和死亡 反而心率越慢 风险却增加 对于 受体阻滞剂的应用仍存在争议 21 关于 受体阻滞剂 一些使用建议 无并发症的老年高血压患者不首选 受体阻滞剂 伴代谢综合征或易患糖尿病的高血压患者不推荐 受体阻滞剂作为初始治疗药物 应避免 受体阻滞剂与大剂量噻嗪类利尿剂联合使用 受体阻滞剂无类效应 不选缺乏心血管保护作用的阿替洛尔等 22 JAMA1998 279 839 846 40 36 53 老年高血压非药物干预临床试验 TONE 23 老年高血压的药物治疗 5大类降压药物均能通过降低血压使老年ISH患者获益老年ISH患者首选利尿剂和钙离子拮抗剂 2005中国高血压指南 2007年ESH高血压指南 24 ISH降压治疗的目标值 中国高血压防治指南建议老年人收缩压的目标是150mmHg以下 因此收缩压超过150mmHg的患者应该给予降压治疗舒张压过低可以导致心血管事件 脑卒中 认知功能障碍的发生率增加 应保持舒张压在60 65mmHg以上 25 2007年ESC ESH高血压防治指南 强化血压达标标准 高危和极高危患者应实施更严格的血压控制 GiuseppeMancia Co Chairperson GuyDeBacker etal EuropeanHeartJournal 2007 28 1462 1536 2007年ESC ESH目标值 26 老年ISH降压治疗注意事项 逐步降低血压 避免降压过快尽量避免体位性低血压结合危险因素及靶器官损害选择降压药物 确定降压目标值关注药物不良反应 27 降压治疗的目的 最大程度地降低长心血管疾病的总体风险需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进治疗 28 降压治疗的主要获益源自降低血压本身 降压治疗的主要获益源自降低血压本身控制血压和降低危险同样重要 2007年ESC ESH高血压防治指南 降压治疗的收益主要来自降压本身 2005年中国高血压防治指南 与降压带来的保护益处相比较 降压外的治疗益处相当的小 仅占5 10 30 治疗方法 改善生活方式药物治疗 31 改变生活方式可降低血压或心血管风险 戒烟减重 及维持体重 减少酒精过量摄入体育锻炼减少盐的摄入增加水果和蔬菜的摄入 减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入 32 五大类降压药物 噻嗪类利尿剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶 ACE 抑制剂血管紧张素受体阻滞剂 ARB 阻滞剂这五类药物可单独或联合用于起始降压治疗和维持治疗 33 降压药物的选择 无论使用何种降压药物 单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平大多数患者必须应用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平 目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗 均为低剂量 随后 如有必要 可增加药物剂量或药物种类 34 相关危险因素的治疗 降脂治疗 所有确诊为心血管疾病或患有2型糖尿病的高血压患者均应考虑接受他汀类药物治疗降糖治疗 对同时患有高血压和糖尿病的患者而言 有效地控制血糖极为重要抗血小板治疗 50岁以上 无心血管疾病病史 血清肌酐中度升高或心血管风险较高的高血压患者也应考虑进行低剂量阿司匹林治疗 35 提高治疗的依从性 采用家庭自我血压测量和行为方案 如提醒系统关注药物的副作用 必要时做好准备 以便及时更换药物剂量或种类就依从性与患者进行交流 了解患者存在的问题提供可靠的支持系统和合理的价格 36 高龄老年高血压 37 血压与生存率 Mattilaetal BMJ1988 296 887 561aged84 102 mean88 5year生存率 SystolicPressuremmHg DiastolicPressuremmHg 38 高龄高血压患者能否从降压治疗中获益 INDANA荟萃分析 80Years n 1670 p 014 p ns p ns p 01 Lancet1999 353 793 796 39 指南观点 基于证据的缺乏 WHO ISH JNC7和中国高血压防治指南中 均未单独列出高龄老年高血压开始治疗起点以及目标血压值2004年日本JSH 75 84岁轻度高血压患者目标血压值为 140 90mmHg 而SBP 160mmHg的75岁以上老人应谨慎治疗 先达到中间目标值 150mmHg 如果耐受再降至140mmHg以下2007年ESC ESH 大于80岁的患者 降压治疗的益处还没有得到确切的证据 但没有理由去中断耐受性良好的降压治疗 40 HYVET研究 高龄老年高血压治疗的里程碑 研究设计 多国参与 多中心 随机双盲安慰剂对照入选标准 排除标准 80岁 站立SBP 140mmHgSBP 160 199mmHg过去6月内有卒中发生 DBP 110mmHg 痴呆知情同意生活不能自理首要终点 各种卒中 致死性 非致死性 研究药物 以吲达帕胺缓释片为基础 必要时加用培哚普利目标血压 150 80mmHg 41 3845人进入随机分组 WesternEurope 86人 EasternEurope 2144人 China 1526人 Australasia 19人 Tunisia 70人 42 血压变化 Medianfollow up1 8years 15mmHg 6mmHg 43 各种卒中事件 降低30 44 全因死亡 降低21 45 致死性卒中 降低39 46 心衰 降低64 47 注意事项 该研究涉及人群为该类人群中较为健康的群体 舒张压为90 109mmHg 与临床实践中以ISH居多的情况有所不同对于SBP在160mmHg以下人群的治疗收益尚需进一步研究研究中血压控制目标为150 80mmHg 对于更低目标的收益还需进一步研究 48 研究意义 年龄本身不是拒绝降压治疗的理由再次证明了 降压是硬道理 利尿剂治疗老年高血压的一线地位再次得到肯定 吲达帕胺与培哚普利联合应用 优化药物选择 49 降压谷峰比值 评价长效抗高血压药物降压疗效及持续时间的指标 于1988年由美国食品与药物管理局心肾药物顾问委员会首次提出 降压药物应在各效应时保持大部分峰效应 一般认为谷峰比值 50 具有平稳降压疗效降压峰值即抗高血压药物的最大降压效应降压谷值即降压药物在再次用药前的最低降压效应谷峰比率 谷值 峰值 100 50 T P比率计算方法 SchweizMedWochenschr2000 130 Nr9 峰值 谷 峰比率 给药 下次给药 安慰剂 血压 谷值 药物 给药后时间 51 平滑指数 平滑指数 SI 计量方法是以血压变异性 CV 为基础 SI采用CV的倒数即1 CV CV 每小时血压降低值的标准差 24h平均降压值 根据药物的降压实际情况得出不同的SI 这种SI指标较好地克服了谷峰比测定中可能存在的虚假现象 能真正地表达药物的实际效果内涵 SI指标的分数越高 说明其平稳性越好 对降压效果有更好的保护作用 52 Paratetal JHypertension1998 BP mmHg H SD 3 7 H 8 6 SD 2 3 h均值 服药后时间 小时 平滑指数 smoothnessindex SI 降压药物治疗后24小时每小时血压下降的均值 H 与其标准差 SD 每小时降压幅度与 H差值的均值 的比值 平滑指数 SI 是评价药物疗效平稳的另一项重要指标SI越高 药物24