16.赤石脂类--91-赤石脂禹余粮汤.doc

16.赤石脂类-91 赤石脂禹余粮汤 赤石脂禹余粮汤 (方组、临证参考用量赤石脂30g 禹余粮30g 上2味，以水1200ml，煮取400ml，去滓，分3次温服。 (功效)收敛，涩肠，止泻。 (主治下利不止，滑脱不禁，脉沉细无力。 (临证加减) ，1慢性痢疾：偏寒者，加党参、焦白术、肉豆蔻、制附子 以补气温肠；寒热交错者，合理中汤或附子理中汤或连理汤。 2。久泻：已气虚者，合四君子汤或香砂六君子汤或补中益 气汤以补气止泻。 3脱肛：中气下陷者，合补中益气汤(丸)，以提升中气。 4下焦下利：喻嘉言曾以本方为末，与饭拌和服用，治下 焦下利证，此法可以借鉴。 5本方加升麻、焦白术、茯苓、生山药、黄芩炭、干姜， 治久痢。 6本方加党参、生地炭、白术、附子、炮姜治虚劳发热 下利。 7本方加怀山药、川连、诃子肉、砂仁，治下利脓血。 桃花汤 (方组、临证参考用量)赤石脂30g(取15g研细末分两次 冲服) 干姜3g 粳米30g 上3味，以水1400ml，煮米令熟，去滓，日三次，每次 140ml。 (功效)温中固脱，涩肠止利 (主治 主证：下利脓血，经久不愈，滑脱不禁，小便不利，腹痛绵 绵，喜温喜按，舌质淡，苔白滑，脉迟。 副证：神疲身倦，纳差懒言，或有轻度里急后重现象。 (临证加减) 1.脾肾俱虚，阴寒内盛：加附子、肉桂，以温脾暖肾。 2腹痛甚：加白芍、刘寄奴、桂枝，以缓急止痛。 3久泻滑脱：加党参、煨肉豆蔻或合补中益气汤，以益气 固脱。 4吐血：为中阳虚衰，血失统摄之吐血症，症见精神萎靡， 呕恶，吐血色淡，胸腹冷得温则舒，大便溏薄，舌淡，脉沉无力 (以上诸症，多见于上消化道出血症)，本方之干姜用量加重(10 一15g为宜)，呕甚者加半夏，正气虚加人参、黄芪。 5阴寒内盛腹痛(胃脘痛、慢性肠炎等病属阴寒者)：属气 虚者酌加黄芪、人参、茯苓；阳虚者加附子。 6中焦虚寒：痔疮下血，加地榆炭、槐角炭；五更泻，加 焦白术、茯苓；脱肛，加黄芪、升麻；吐血，重用干姜；下利不 止，重用赤石脂 7下利兼热象：可酌加黄芩、黄连、白头翁苦寒之味。 8桃花汤证：加入乌梅一味，比单用桃花汤效果更显著。 中医杂志，1965，(2)；231 9桃花汤证质疑：本方历代诸家见解不一，如吴谦、喻嘉 言、魏念庭等都认为少阴经传经热邪所致；钱天来、成无己、汪 苓友、方有执等都认为是下焦虚寒，不能固摄使然；舒驰远更疑 为非张仲景旧文。根据张仲景立方用药，以及与厥阴篇第371条 和第337条，属于热性下利的白头翁汤证相互辨证，则桃花汤证 应属于少阴虚寒滑脱为是(本文按此论方)。便脓血属于热的虽 属多数，然因下焦虚寒不固而便脓血的，亦颇不少见，如果真属 少阴随经热邪为患，则应当用阿胶、芩、连之属，岂有复用干 姜、石脂之理?现在用温涩固摄的桃花汤来治疗虚寒滑脱的下利 脓血，正是药证相符。热证便脓血，张仲景已很明显地指出有下 利重和渴欲饮水的里热见证，而桃花汤证既无下利重又无渴欲饮 水，可见彼属实热，此属虚寒，是不容置疑的。舒氏指出本证非 热邪，当然是对的，但又认为也非下焦虚寒，则嫌一间未达。因 为虚寒滑脱的下利脓血，并不是参、术、桂、附所能取效总 之，下利脓血滑脱下禁，是桃花汤之主证，必用此方始能获效， 若单用温补之品，是无能为力的。伤寒论译释上海：上海科学技术出 版社，1959 10。桃花汤治疗慢性阿米巴痢疾：本病多由急性经久不愈而 转成，多属中医冷痢，一般表现为腹部隐隐作痛，排出脓血样黏 液便，兼有微胀和哕气等症。全部病例均服药35剂即见效。 继以健脾和胃之法调理一周余而愈。广东中医，1959，c4，：163 u桃花汤治疗痢疾的应用标准；痢疾初起，里急后重者 不可用，所谓痢疾初起无止法；肠黏膜溃烂，所下之血色鲜红 或便脓血，脓色晦暗，其人神惫身倦者可用；虚寒下利可用， 热利下重不可用。新中医，1966，fl， 12本方去粳米，干姜改用炮姜，加诃子、肉豆蔻、龙骨、 木香、炮附子各等份，为细末，米糊为丸。梧桐子大，每服40 丸，米汤送下。治脾胃不和，泄泻不止，名诃子丸。普济方本事 13。本方去粳米，赤石脂、干姜各十两，为细末，炼蜜为 丸，豌豆大，每服10至20丸。治冷利，脐下绞痛，名桃花丸。 备急千金要方 第五节 痞证的辨证与兼变证(159161、163167) 一、痞证误下后的变证与赤石脂禹余粮汤证(159) 原文 伤寒服汤药，下利不止，心下痞鞭。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，臀以理 中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当 利其小便。(159) 赤石脂一斤碎 太一禹余粮一斤，碎 上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。 提要 辨误下致下利不止，心下痞硬的不同治法。 释义 论中生姜泻心汤、甘草泻心汤后复出此条，意在阐明伤寒误下，而致心下 痞硬，下利不止者，其病证不仅以诸泻心汤证为然。伤寒，邪在表，当以汗法，服汤 药，当汗出表解。但药后，见下利不止，心下痞硬，显系误治，损伤脾胃之气，邪气内 陷，寒热错杂，中焦升降失司，清阳不升，则下利不止；浊阴不降，气机痞塞，则心下 痞硬。此痞利俱甚之候，当投甘草泻心汤一类方剂，补中和胃，消痞止利。服泻心汤 后，其病未除，可能为病重药轻之故，然，医者不别，以为痞利为实邪内阻所致，而用 其他下药，是再度攻下，一误再误，脾胃之气更为损伤，致下利不止，医以为其下利是 中焦虚寒，脾阳不振浊阴下注所致，故用理中汤治之。服理中汤后，下利更加严重， 这是因为屡经误治，不仅中焦之气受损，且下焦元气亦遭损伤，以致脾肾阳微，统摄无 权，关门不固，虽与理中汤，温运中阳，但药不对证， 自然无效，故曰：“理中者，理 中焦，此利在下焦。”当以赤石脂禹余粮汤，温涩固脱，方可奏效。若利乃不止，又见 小便不利者，是下焦气化失职，清浊不别，水液偏渗大肠之故，则当用分利之法，导水 湿从小便去，而不偏渗大肠，其利自止。 选注 成无己：伤寒服汤药下后，利不止，而心下痞硬者，气虚而客气上逆也，与泻心汤 攻之则痞已，医复以他药下之，又虚其里，致利不止也。理中丸，脾胃虚寒下利者，服 之愈。此以下焦虚，故与之，其利益甚。(圣济经)曰：滑则气脱，欲其收也。如开肠 洞泄，便溺遗失，涩剂所以收之。此利由下焦不约，与赤石脂禹余粮汤以涩洞泄，下焦 主分清浊，下利者，水谷不分也。若服涩剂，而利不止，当利小便，以分其气。(<注解 伤寒论辨太阳病脉证并治法第七) 柯韵伯：服汤药而利下不止，是病在胃。复以他药下之而利不止，则病在大肠矣。 理中非不善，但迟一着耳。石脂、余粮，助燥金之令，涩以固脱。庚金之气收，则戊土 之湿化。若复利不止者，以肾主下焦，为胃之关也。关门不利，再利小便，以分消其 湿。盖谷道既塞，水道宜通，使有出路。此理下焦之二法也。(<伤寒来苏集伤寒论注。 泻心汤证) 钱天来：汤药，荡涤之药也，亦下药也。此条自伤寒服汤药至利不止，皆承前误下 成痞之义，不必重看医以理中与之一段，盖示人以病无一定之情，治有变通之法，当审 察机宜，随时应变，未可专守一法，概治诸症也。前五泻心汤诸症，无论寒热攻补之 法，皆以邪在中焦为治，而不知更有气虚下陷，利在下焦者。故曰理中者，但能理中焦 之虚寒而已，与下焦毫不相涉，病药相悬，故其利益甚也。谓之益甚者，言药不中病， 不能止而益甚，非理中有所妨害而使之益甚者病既在下，大肠滑泄，非重不足以达 下，非涩不足以固其脱，故以赤石脂禹余粮汤主之。然此方此法，犹是过文语气，非仲 景著意处，其所重者，全在复利不止，当利其小便句。言元气未尽虚脱，不过大肠滑 泄，则以石脂余粮涩之，亦足以取效。若已下再下，真气已虚，下焦无火，真阳不能司 其蒸腾气化之功，则清浊不能升降，水谷不得分消，故利复不止，岂涩药所能治哉，必 使下焦有火，气化流行，而后可以言治也。其但言当利小便而不立方者，以三焦膀胱气 化之说繁多，非一言可蔽，故不具载也。(<伤寒溯源集。太阳中篇。心下痞证治) 评述 本条的宗旨，是对下利不止，心下痞硬，进行辨证论治，其病机不同，施 治各异，不可执一法以应万变。成、柯、钱三氏之注均能说明其要，尤以钱注分析极为 透彻。痞利俱甚之证，若属寒热错杂，中焦升降失司者，当以甘草、生姜泻心汤一类， 补中和胃，消痞止利；若属中焦虚寒者，当以理中汤温中健脾，散寒除湿；若属下元不 固者，当以赤石脂禹余粮汤，温涩固脱；若属下焦气化失职，清浊不别者，当以五苓散 之类；化气行水，分消止利。下利不止的原因很多，虚、实、寒、热者有之，病证挟杂 者亦有之，应详审病机，因证立法，断不可刻守一方，以应万变。 治法 涩肠固脱止利。 方药 赤石脂禹余粮汤方。 方义 赤石脂甘温酸涩，重镇固脱，涩肠止血、止利；禹余粮甘平无毒，敛涩固 下，能治赤白下利。二药合用，直达下焦，共奏收涩止利，以固滑脱之功，为治下元不 固，滑泄不禁之主方。 方论选 成无己：<本草)云：涩可去脱，石脂之涩以收敛之；重可去怯，余粮之重以镇固。 (<注解伤寒论辨太阳病脉证并治法第七) 汪苓友：重可去怯之义怯为大肠气馁，馁则不固，故利不止。余粮石脂，皆重 剂，一则重而兼能收涩，一则重而专于镇固。收涩镇固，此亦治利之一法也。(伤寒论 辨证广注辨太阳病脉证并治法下) 柯韵伯：下后下利不止，与理中汤而痢益甚者，是胃关不固，下焦虚脱也。夫甘、 姜、参、术，可以补中宫大气之虚，而不足以固大肠脂膏之脱。故利在下焦者，概不得 以理中之理收功矣。夫大肠之不固，仍责在胃；关门之不闭，仍责在脾。土虚不能制 水，仍当补土。然芳草之气，禀甲乙之化，土之所畏，必择夫禀戊土之化者，以培土而 制水，乃克有成。石者，土之刚也。二石皆土之精气所结，味甘归脾，气冲和性凝静， 用以固堤防而乎水土，其功胜于草木耳。且石脂色赤入丙，助火以生土，余粮色黄入 戊，实胃而涩肠，用以治下焦之标，实以培中宫之本也。此症土虚而火不虚，故不宜于 姜、附。本条云：“复利不止者，当利其小便。”可知与桃花汤异局矣。凡下焦虚脱者， 以二物为本，参汤调服最效。(伤寒来苏集伤寒附翼。太阳方总论) 点评 诸家注解明析了赤石脂禹余粮之重镇固下，收涩止利之功。成氏谓“重可 去怯”，经汪氏注释，其意甚明。(本草从新)谓：“经疏云，大小肠下后虚脱，非涩剂 无以固之，其他涩药，轻浮不能达下，惟赤石脂体重而涩，直入下焦阴分，故为久痢泄 僻要药。”对于石脂、禹粮，柯氏认为还有培补中焦之功，可资参考。 临床应用 (1)后世医家对本方的应用 1)(类聚方广义)用本方治肠澼滑脱。 2)<洁古家珍)用治大肠咳嗽，咳而遗矢者。 3)<伤寒论类方汇参)载本方治胎前呕哕洞泄。 (2)现代应用 本方重镇达下，温涩固脱，现代主要用于下元不固之下利不止，滑泻不禁，亦可用 治崩中漏下、带下、脱肛、慢性肠炎或慢性痢疾、消化不良之下利滑脱等证。 近年来，此方运用，亦有扩展。如常氏报道用加味赤石脂禹余粮汤治疗子宫脱垂， 取得满意疗效。方用赤石脂18g，禹余粮18g，生芪40g，党参log，炒白术12g，升麻 9g，枳壳20g，菟丝子15g，益智仁15g，补骨脂12g，干姜6g，炙甘草6g。每日1剂， 分2次水煎服。同时配合针刺子宫、长强、气海、百会、三阴交、足三里穴，隔日1 次，10次为1疗程。每晚做提肛缩肾法工次，每次15分钟， (即吸气时，、随着吸气与 意念将肛门和外阴向脐部方向用力提，呼气时随呼出慢慢用意念将其放置正常位置。一 提一松，反复做工5分钟左右。)治疗期间禁止重体力劳动，注意休息。疗效判断标准： 痊愈：子宫恢复正常位置，随访半年无复发。显效：子宫复位23以上。好转：子宫复 位l3以上。无效：治疗前后无变化。根据(妇产科学)(王淑贞主编)的诊断标准选 择病人20例，年龄最大62岁，最小23岁，病程最长31年，最短2个月，其中工度子 宫脱垂8人， 度9人，度3人。采用上述方法治疗，结果I度：痊愈7例，显效1 例，总有效率100；II度：痊愈3例，显效3例，好转2例，无效1例，总有效率 889；III度：痊愈1例，显效1例，好转1例，总有效率7。综合分析，痊愈率 50，显效30，总有效率90。对子宫脱垂的治疗， 目前以手术疗法为主，尚无很 好的保守疗法，这一疗效，堪称良好的保守治疗效果。又如梁氏报道，用本方与五 苓散合方治疗滑胎取效。 (3)医案选录 1)脱肛。陈某某，男，56岁，职员。1960年12月16日初诊。患者于10年前， 因便秘努责，导致脱肛，劳累即坠，甚至脱出寸余，非送不入。继之并发痔疮，经常出 血，多方医治不愈。按脉虚细，舌淡，体型羸瘦，肤色苍白，精神萎颓，腰膝无力，纳 食呆滞，大便溏泻。证属：正虚下陷，脾肾阳微。以赤石脂禹余粮汤涩脱为主，加温补 脾胃，升提中气。处方：赤石脂、禹余粮各15g，菟丝子、炒白术各9g，补骨脂6g， 炙甘草、升麻、炮干姜各45g。服3剂后，直肠脱出能自收入，粪便略稠。继服3剂， 直肠未脱出肛门，大便正常，食欲增加。后随证略为损益，续服6剂，脱肛完全治愈， 如黑枣大的痔疮亦缩小为黄豆大。一年后来诊询知脱肛未复发。(<浙江中医杂志) 1966；(2)：22) 按：本例之脱肛及痔疮，为脾肾阳微，中气下陷所致，故以石脂、禹粮固下涩脱， 菟丝子、补骨脂温补肾阳，干姜、白术、炙草培补中宫，升麻以升提举陷，共奏温补脾 肾，升举固脱之功，12剂而收显著疗效。 2)子宫脱垂。姚某，女，32岁，农民，1989年3月16日初诊。主诉：阴道中有 物体脱出感6年。 检查：发育正常，营养一般，心肺肝脾系统检查均正常。妇科检查：外阴发育良 好，子宫颈突出于阴道外，宫颈轻度肥大，粗燥肥厚，有一约甲盖大小糜烂面，屏气时 有少部分宫体脱出。其他检查均正常，脉沉细，舌质淡红，舌体胖大，苔薄白。诊断： 度子宫脱垂。辨证：脾虚肾亏，中焦不举，下元不固。治法：补脾益肾，固涩升提。 方药：加味赤石脂禹余粮汤，每日1剂，分早晚两次煎服。同时针百会穴、子宫穴、三 阴交、足三里、关元、长强等穴，隔日1次，用热补手法。嘱患者，治疗期间注意休 息，不干重活。每日做两次提肛缩肾法，每次15分钟。服药3剂，脱出物约有12纳 入。二诊时，大便秘结，原方加当归、肉苁蓉，连服3剂，子宫基本复位，而后连服6 剂巩固疗效，随访半年无复发。按：子宫脱垂不单纯与脾气虚有关，更重要的是肾气亏 损，下元不固。祖国医学称子宫为胞宫，位于下焦， “胞脉系于肾”。若肾气充，任脉 通，太冲脉盛，胞宫功能正常，位于下焦牢而不脱。若过度劳累，产育过多，致体虚气 弱，损伤胞络，危及脾肾，脾气不足，中气下陷，肾气亏损，下元失固，而致脾虚不 举，肾亏不固，滑脱下行，胞宫脱而不纳。治疗补中益气升提，培元固涩并用，效果更 佳。赤石脂禹余粮汤为(伤寒论)经方，主治久利滑脱虚寒性泄泻，取其固涩收敛之 性，加补骨脂、益智仁、菟丝子，益肾培元，收敛固脱；复加黄芪、党参、白术、升 麻、枳壳、干姜，补脾益气