中医专长实践PPT课件.ppt

1 主讲内容 一 中医门诊病历书写基本规范及要求二 医术实践经历三 医术渊源四 医术专长综述五 推荐医师意见六 现场辨识中草药注意事项 2 一 病历书写基本要求 1 病历的基本概念病历书写是指医务人员通过望 闻 问 切及查体 辅助检查 诊断 治疗 护理等医疗活动获得有关资料 并进行归纳 分析 整理形成医疗活动记录的行为 3 2 病历的价值病历是医务人员对患者的病情实施检查 诊断和治疗等医疗行为的详细记录 反映医疗工作的实际情况 通过病历可以了解医务人员的业务技术水平和诊疗活动行为 4 病历记录了患者疾病的发生 发展 变化 诊断 治疗和转归的全过程 是患者个人的健康档案 涉及患者的健康状况 民事权利 个人隐私等信息 5 病历是临床教学的实例教材 是临床科研的研究资料 是医院管理的基础信息资源 是卫生统计的原始资料 是医疗保险支付费用的基本依据 6 病历是进行劳动能力鉴定 残疾鉴定 行为能力鉴定的依据 在发生医疗争议时 病历还是解决医疗争议 判定法律责任的必备证据 病历可以反映社会历史各个阶段医疗卫生的发展水平 从一个侧面反映当时的社会面貌 7 由此可以看出 书写病历是临床实践中一项十分重要的工作 中医书写完整而规范的病历 必须突出中医特色是培养临床医师临床思维能力的基本方法 是提高临床医师业务水平的重要途径 病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一 8 3 病历书写的原则 客观 客观事实不容修改 改名字 现病史 既往史等 真实 真金不怕火炼准确 原始记录最准确及时 按时完成病历 内心不忐忑 完整 没有补丁可加规范 无懈可击若能做到以上6条12个字 就是一份优秀病历 9 1 书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成 2 病历书写应当使用蓝黑墨水 碳素墨水 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的签字笔 取消医嘱用红色墨水笔标 取消 字样并签名 4 病历书写的基本要求 10 3 病历书写应当使用中文 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 4 病历书写应规范使用医学术语 中医术语的使用依照相关标准 规范执行 要求文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 11 5 病历书写过程中出现错字时 应当用双线划在错字上 保留原记录清楚 可辨 并注明修改时间 修改人签名 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 6 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 12 7 病历应当按照规定由相应医务人员签名 实习医务人员 试用期医务人员书写的病历 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅 修改并签名 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历 13 8 病历书写中涉及的诊断 包括中医诊断和西医诊断 其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断 中医治疗应当遵循辨证论治的原则 9 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 采用24小时制记录 一般时间记录年 月 日 时 急诊病历 病危重患者病程记录 抢救时间 死亡时间 医嘱下达时间等需记录至分钟 14 10 病历中各种记录单眉栏填写齐全 姓名 病历号等 标注页码 排序正确 每一内容从起始页标注页码 如入院记录第1 2 页 病程记录第1 2 页等 11 各种辅助检查报告单要按规定填写完整 不得空项 在收到患者的化验单 检验报告 医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历 15 12 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动 应当由患者本人签署知情同意书 患者不具备完全民事行为能力时 应当由其法定代理人签字 患者因病无法签字时 应当由其授权的人员签字 为抢救患者 在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下 可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 16 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的 应当将有关情况告知患者的委托代理人或近亲属 由患者的委托代理人或近亲属签署知情同意书 17 中医门诊病历书写规范 姓名 性别 年龄 职业 民族 婚姻 过敏史 节气 科别 门诊号 工作单位 家庭住址 年 月 日 一般信息按门诊通用病历要求填写 18 主诉 病人最痛苦的主要症状 或体征 及持续时间 病史 主症发生的时间 病情发展变化的情况 诊治经过 既往史 必要的 特殊的既往史 药物食物过敏史等 中医门诊病历书写规范 19 体格检查 包括望 闻 切诊内容 与诊断有关的望 闻 切诊的阳性所见 必要的体格检查等 舌象 舌体 舌质 舌苔 舌底脉络 脉象 两周岁以下小儿需察食指络脉 实验室检查及特殊检查结果 中医门诊病历书写规范 20 辨证分析 归纳四诊所得的主症 阳性体征 舌象 脉象等 扼要分析病位 病因 证候属性 病机转化 诊断 含中医病 症 名 证名及西医病名诊断 可写疑似诊断 但门诊三次 仍未确诊者 应请上级医师会诊 协助诊断 治法 根据辨证写出指导用药的理法 中医门诊病历书写规范 21 中医门诊病历书写规范 中医治疗 1 方 运用成方可写方名及加减 自拟方可写自拟方名或标示 自拟方 字样 药 每行写四味药 药物名称右上角写特殊煎 服法 右下角写剂量 g 可写 克 药方下面写剂数 用法 用量频次 特殊注意事项等 22 中医门诊病历书写规范 2 中成药3 非药物疗法医嘱 进一步诊治建议 护理 饮食宜忌 不适随诊 复诊建议等 医师签名 盖章 23 门诊病历举例1 姓名 刘 性别 女年龄 29岁科别 内科时间 2015年2月16日 初诊 主诉 尿频 尿急 尿痛伴腰痛4天 病史 患者诉4天前外出旅游回来 即出现尿频 尿急 尿痛 伴少腹胀 腰痛 当地门诊给予氟呱酸0 2克 每日三次口服 效果不佳 遂来我院门诊就诊 现症见尿频 尿急 尿痛 腰酸痛 少腹胀 下肢乏力 口干多饮 纳差 大便稀 无畏寒 发热等症 24 望 闻 切诊 神志清楚 精神不振 面色红 语言清晰 呼吸均匀 舌体大小适中 活动灵活 舌质红 舌苔薄黄而腻 舌底脉络未见迂曲 脉滑数 既往史 既往体健 否认药物食物过敏史 体格检查 T36 5 C 血压130 80mmHg 心肺未见异常 双肾区有叩击痛及压痛 双下肢无水肿 实验室检查 血常规 血红蛋白113g L白细胞10 5 109 L中性粒细胞0 80淋巴细胞0 20尿常规 葡萄糖 尿蛋白 白细胞0 5个 HP红细胞0 4个 HP 25 辨证分析 患者系外出旅游后 出现尿频 尿急 尿痛伴腰痛4天 双肾区有叩击痛及压痛 双下肢无水肿 舌质红 舌苔薄黄而腻 脉滑数 归纳四诊所得 本病当属湿热下注之淋证 病位在肾及膀胱 病性属实 总因湿热邪毒侵入膀胱 蕴结下焦 致膀胱气化不利 乃成此证 26 诊断 中医诊断 淋证 湿热下注 西医诊断 急性肾盂肾炎治法 清热利湿通淋方 八正散加减 药 木通10g车前子 包煎 20g扁蓄10g滑石 包煎 20g栀子10g瞿麦10g茯苓10g黄柏10g金钱草30g甘草5g5剂 日1剂 头煎加水400ml 水煎20分钟 取汁200ml 二煎加水300ml 取汁150ml 两煎混合 日一剂 分二次口服 27 医嘱 1 避风寒 慎起居 饮食宜清淡 2 按时服药 忌房事 3 四天后复诊 4 不适随诊 医师签名 28 门诊病案2 胃脘痛 初诊记录姓名 陈 性别 男年龄 35岁科别 中医科2017 8 23 9 00问诊主诉 胃脘部疼痛 反复性发作15年 复发4天 加重1天 现病史 患者15年前因工作紧张 饮食无规律致胃脘部疼痛 经服中药后病情缓解 以后经常反复发作 2015年8月在某医院做纤维胃镜检查 示 胃窦部浅表性胃炎 十二指肠球部溃疡 29 4天前 患者因工作不顺心 饮酒过多而再次复发 自服 止痛药 无效 现患者胃脘部灼痛 纳差 胁胀 情绪不宁 伴吞酸 嘈杂 呃逆 大便偏干 小便正常 望闻切诊形体壮实 精神一般 舌边红苔薄白 脉弦细 胃脘部触痛辩证分析 既往有胃脘痛病史 此次因情志不适 饮酒过多 化为火热而侵及肝胃 肝胃不和而致上述诸症 30 诊断 中医诊断 胃脘痛肝胃不和西医诊断 1 急性胃炎2 胃溃疡治法 疏肝和胃 理气止痛处方 白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂 水煎汁400毫升 200毫升 次 每日一剂 分两次温服 医嘱 建议做上消化道造影或电子胃镜检查 进软食 忌辛辣刺激之品 禁酒 戒怒 医师 31 复诊记录科别 中医科2017 8 27 9 00问诊主诉 病史同前 现病史 患者服上述中药3剂后 自觉胃脘部灼痛减轻 胁胀缓解 吞酸好转 但仍呃逆 二便正常 望闻切诊形体壮实 精神一般 舌边红苔薄白 脉弦细 胃脘部触痛不明显 辅助检查 同前 辩证分析 上方服用有效 症状好转 但呃逆仍在 前方应加上降逆止呃药物生姜 32 诊断 同前 治法 疏肝和胃 理气止痛 降逆止呃 处方 白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜3片3剂 水煎汁400毫升 200毫升 次 每日一剂 分两次温服 医嘱 同前 医师 33 门诊病案3 痞满 初诊记录姓名 丁某性别 男年龄 25岁科别 中医科2017 8 23 9 00问诊主诉 饭后肚胀1年 现病史 1年前患者由于进食时与家人生气 出现腹胀 呃逆不止 后当地乡医予健胃消食药物口服 症状缓解 此后每于情绪紧张恼怒之时频发 发作时心烦意乱 不欲饮食 5日前 患者心下痞闷不舒 如有覆杯 伴多梦 小便黄 平素易怒 34 既往史 无望闻切诊额头暗淡无光 手指节大 反甲 舌尖红 苔黄腻 脉弦辅助检查 电子胃镜示 慢性浅表性胃炎 辩证分析 素有进食后腹胀病史 且情绪变化后加重 此为肝气郁滞 横逆反胃 中焦气机逆乱 升降失司 初步诊断 中医诊断 痞满肝脾不调 心脾两虚西医诊断 慢性浅表性胃炎治法 疏肝理脾 益气养血 35 处方 柴胡10g郁金10g茯苓15g佩兰30g枳实10g党参15g生黄芪20g苍术10g陈皮10g莱菔子30g竹茹10g石斛10g沙参10g当归12g全瓜蒌30g香橼10g佛手10g白茅根30g7剂每日一剂水煎汁400毫升200号上 次 早晚饭后半小时服医嘱 少吃凉食 医师 36 门诊病案4 心悸 初诊记录姓名 焦 性别 男年龄 60岁科别 肺病科2018 9 30 9 00铜川市耀州区孙塬镇孙塬村人问诊主诉 心悸不安1个月 现病史 患者1月前睡眠中突然出现心悸不止 胸闷气短 发作持续2小时 自行缓解 后不敢入睡 昼日当地乡医予 丹参滴丸 症状未见明显缓解 时轻时重 每于劳累或精神紧张时加重 刻下症 胸闷气短 动则尤甚 面色稍白 形寒肢冷 既往史 体质欠佳 否认肝炎结核等急慢性传染病史 无手术及外伤 37 望闻切诊形体壮实 精神一般 舌淡苔薄白 脉沉弱 辅助检查 心电图示 窦性心动过速 左心室肥大 继发性T波改变 心率166次 分 辩证分析 患者平素心虚胆怯 畏寒肢冷 此次发作在夜晚睡眠中 阳气虚衰 心阳不振 心神失养所致 38 39 诊断 中医诊断 心悸心阳不振西医诊断 心律失常心动过速治法 温补心阳 安神定悸处方 桂枝20克炙甘草10克龙骨20克牡蛎20克丹参20克党参10克麦冬20克五味子15克黄芪30克淡附片 先煎 10克茯苓20克白术20克7剂水煎服每日一剂 早晚饭后半小时服医嘱 休息静养 减少活动 注意保暖 医师 40 复诊记录科别 中医科2018 10 11 9 05问诊主诉 病史同前 现病史 患者服上述中药7剂后 自觉心悸缓解 无胸闷气短 仍然畏寒怕冷 二便正常 望闻切诊形体壮实 精神一般 舌淡苔薄白 脉沉弱 辅助检查 同前 辩证分析 上方服用有效 症状好转 但畏寒仍在 前方应加重淡附片用量 诊断 同前 41 治法 温补心阳 安神定悸处方 桂枝20克炙甘草10克龙骨20克牡蛎20克丹参20克党参10克麦冬20克五味子15克黄芪30克淡附片 先煎 15克茯苓20克白术20克7剂 水煎汁400毫升 200毫升 次 每日一剂 分两次温服 医嘱 同前 医师 42 门诊病案5 胁痛 初诊记录姓名 王某性别 女年龄 52岁科别 中医科2017 8 23 15 00问诊主诉 右胁肋胀痛3日 现病史 患者3日前进食油腻食物后出现右胁肋部胀痛 牵及右肩背部 伴发热 刻下症 发热 T38 4 纳呆恶心 厌食油腻 口苦口干 大便干 既往史 无望闻切诊形体壮实 精神一般 舌红苔薄黄腻 脉弦滑数 右胁肋触痛拒按 辅助检查 彩超示 胆囊肿大 辩证分析 素有嗜食肥甘厚味喜好 此次进食油腻后突然发作 胆腑气机不得疏泄 郁而化热 湿与热结 结合彩超显示 此为湿热蕴结胆腑 气机瘀滞所致 43 诊断 中医诊断 胁痛湿热蕴结西医诊断 急性胆囊炎治法 清热化湿 理气通络处方 车前子20克龙胆草10克黄芩15克当归10克泽泻20克栀子10克甘草10克柴胡12克川木通20克青皮 先煎 10克大黄 后下 10克芒硝10克3剂水冲服每日一剂 早晚饭后半小时服医嘱 休息静养 减少活动 进食半流质 医师 44 门诊病案6 腰痛 初诊记录姓名 陈 性别 男年龄 35岁科别 针灸科2017 8 23 9 00问诊主诉 腰部酸困疼痛5年 加重1天 现病史 患者5年前因长期弯腰工作致腰骶部疼痛 经服中药后病情缓解 以后经常反复发作 遇寒冷加重 2015年8月在某医院做腰椎CT检查 示 腰3 4椎间盘膨出 腰4 5腰5骶1椎间盘突出 1天前 患者因弯腰搬动沙发时不慎扭伤 再次复发 自服 止痛药 无效 现患者左侧腰部疼痛 不能转侧 咳嗽喷嚏时尤著 左小腿外侧麻木 纳可 寐安 二便正常 45 望闻切诊形体壮实 精神一般 舌暗红苔白腻 脉弦 左腰4 5处触痛 辅助检查 腰椎X线示 腰椎唇样变 辩证分析 既往有腰痛病史 此次因弯腰劳作 瘀血阻滞经络 不通则痛 诊断 中医诊断 腰痛寒凝经脉 瘀血阻滞西医诊断 急性腰扭伤 46 治法 温经散寒 活血止痛 处方 白芍30克炙甘草6克伸筋草30克川芎12克乳香10克没药10克熟地20克独活12克桂枝20克杜仲10克怀牛膝20克3剂 水煎 每日一剂 分两次温服 针灸理疗 1 针刺人中 腰痛穴 委中 阿是 命门 腰阳关 肾俞强刺激 留针15分钟 2 艾条灸加红外线3 腰部刮痧走罐医嘱 建议卧硬板床静养 进软食 忌辛辣刺激之物 医师 47 门诊病案7 水肿 初诊记录姓名 薛某性别 男年龄 62岁科别 中医科2017 8 23 9 00问诊主诉 双下肢水肿2个月 现病史 患者两个月前因感冒后出现双小腿水肿 按之凹陷不起 初起未引起重视 晨起较轻 夜幕加重 未予特殊治疗 症状时轻时重 刻下症 此次5日前觉症状加重 下肢沉重 畏寒怕冷 心悸气促 腰部酸重 尿量明显减少 面色灰滞 既往史 无望闻切诊形体较瘦 精神差 舌质淡胖苔白 脉沉迟 双小腿胫骨侧指凹性水肿 48 辅助检查 尿常规 肾功能未见异常 辩证分析 患者素有阳虚病史 此次继发于感冒之后 邪气循经直入太阳腑 膀胱气化不利 水液运行失常 聚而成水 湿为阴邪 湿性趋下 故而下肢水肿 诊断 中医诊断 水肿脾肾阳虚西医诊断 内分泌水肿治法 补脾益肾 化气行水 49 处方 淡附片10克肉桂6克茯苓20克炒白术20克猪苓20克泽泻20克桂枝12克大腹皮12克木香8克厚朴12克3剂水冲服每日一剂 早晚饭后半小时服医嘱 休息静养 减少活动 低盐饮食 医师 50 复诊记录科别 中医科2017 8 27 9 00问诊主诉 病史同前 现病史 患者服上述中药3剂后 水肿消退 尿量增多 望闻切诊形体较瘦 精神差 舌质淡胖苔白 脉沉迟 辅助检查 同前 辩证分析 上方服用有效 症状好转 小便量正常 宜攻补兼施 佐以补气药物 51 诊断 同前 治法 清热化湿 理气通络处方 车前子20克龙胆草10克黄芩15克当归10克泽泻20克栀子10克甘草10克柴胡2克川木通20克青皮10克大黄10克黄芪20克汉防己10克7剂 水煎汁400毫升200毫升 次 每日一剂 分两次温服 医嘱 同前 医师 52 门诊病案8 眩晕初诊记录姓名 胡某性别 女年龄 62岁科别 中医科2017 8 23 9 00问诊主诉 头昏目眩1周 现病史 患者1周前因同家人生气后出现眩晕 耳鸣 肢体麻木 面红目赤 食物旋转 不能自持 症状稍缓解后由家人陪同到乡医处测血压BP180 110mmHg 口服 硝苯地平缓释片 后缓解 刻下症 此次2日前再次眩晕 头痛且胀 失眠多梦 腰膝酸软 行走困难 颜面潮红 既往史 糖尿病史5年 53 望闻切诊形体壮实 精神差 舌红苔黄 脉弦细数 辅助检查 BP160 100mmHg 头颅CT示 平扫未见异常 辩证分析 患者平素性情急躁 阴虚阳亢 此次发作因与家人生气 致使肝阳暴张 气血上逆 阴阳气血不相顺接 此为肝肾阴亏于下 肝阳暴亢于上所致 诊断 中医诊断 眩晕风阳上扰西医诊断 高血压病3级 极高危 54 治法 平肝潜阳 滋养肝肾处方 天麻10克钩藤10克石决明20克盐杜仲15克怀牛膝20克桑寄生20克栀子12克黄芩12克益母草15克茯神12克夜交藤15克珍珠母20克3剂水冲服每日一剂 早晚饭后半小时服医嘱 休息静养 减少活动 戒怒戒躁 医师 55 复诊记录科别 中医科2017 8 27 9 00问诊主诉 病史同前 现病史 患者服上述中药3剂后 眩晕好转 睡眠已佳 口苦口干 望闻切诊形体壮实 精神差 舌红苔黄 脉弦细数 辅助检查 同前 辩证分析 上方服用有效 症状好转 惟口苦口干尚存 阴津已伤 宜清热生津药物 诊断同前 治法 清热化湿 理气通络 56 处方 车前子20克龙胆草10克黄芩15克当归10克泽泻20克栀子10克甘草10克柴胡2克川木通20克青皮10克大黄10克黄芪20克汉防己10克知母20克7剂 水煎 每日一剂 分两次温服 医嘱 同前 医师 57 门诊病案9 头痛 初诊记录姓名 田某性别 女年龄 52岁科别 中医科2017 8 23 9 00问诊主诉 头痛3日 现病史 患者3日前因洗头后外出未加防护 归来后即出现头痛 痛势急迫 连及项背 得问痛减 遇寒则剧 后缓解 58 现症见 头痛且胀 恶风畏寒 口不渴 既往史 糖尿病史5年望闻切诊形体壮辅助检查 头颅CT示 平扫未见异常 实 精神差 舌红苔薄白 脉浮紧 59 辩证分析 患者此次明确着凉病史 发病急骤 得寒加剧 遇热痛减 此为风寒之邪上范阳位 致使头部诸阳经脉经气不利 诊断 中医诊断 头痛风寒袭扰 脉络不畅西医诊断 头痛待查治法 疏风散寒 60 处方 川芎10克羌活10克细辛3克白芷15克甘草23克荆芥10克防风12克葛根30克7剂水冲服每日一剂 早晚饭后半小时服医嘱 休息静养 减少活动 慎避风寒 医师 61 二 医术实践经历 1 学医经历 求学 拜师 本人